改良督灸联合核心稳定性训练治疗慢性非特异性腰痛临床研究*

王美云，郑东明，韩文清

（1.青州市人民医院，山东 青州 262500；2.青州市中医院，山东 青州 262500）

腰痛是仅次于上呼吸道感染的全球性公共健康问题，成年人发病率约60%～80%[1]，其中85%最终被确诊为非特异性腰痛。非特异性腰痛有自愈倾向，但仍有约2%～7%患者病程会超过12周，发展为慢性非特异性腰痛（chronic nonspecific low back pain,CNLBP）[2]。运动疗法是循证医学推荐的治疗CNLBP的基础疗法，因其发病机理复杂，临床多采取以运动疗法为基础的综合治疗[3]。督灸广泛用于骨关节病的治疗，现临床实践中督灸粉组成，姜泥、艾绒厚度等差别较大，虽然制定了相对统一的技术规范[4]，也有学者对督灸的最佳技术参数进行了有益的研究[5]，但如何促进药物吸收从而发挥最大治疗作用仍是亟待解决的课题。基于上述背景，本研究采用改良督灸联合核心稳定性训练治疗CNLBP并观察疗效，以期探索优化的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年2月～2019年12月收治的126例CNLBP患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组各63例。对照组男35例，女28例；年龄22～65岁，平均（40.12±4.27）岁；病程3个月～4年，平均（11.35±3.50）个月；体质指数（BMI）21.52～26.72kg/m2，平均（24.11±2.51）kg/m2。观察组男33例，女30例；年龄21～65岁，平均（39.85±4.28）岁；病 程4个 月～5年，平 均（11.46±3.39）个 月；BMI21.27～26.48kg/m2，平 均（24.36±2.46）kg/m2。两组患者性别、年龄构成，病程、体质指数等比较，差异皆无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准①符合中国康复医学会制定的CNLBP诊断标准[2]；②年龄≤65岁；③未行其它康复及药物治疗，或停止治疗时间≥2周者；④知晓研究内容并自愿参加者，项目经本医院伦理委员会批准（qryls：2018-2-3）。

1.3 排除标准①腰椎退变性失稳症、强直性脊柱炎、腰椎占位性疾病患者；②急性冠脉综合征、心肺功能严重障碍者；③对所用药物过敏，以及皮肤病患者；④妊娠及哺乳期患者、认知障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 进行核心稳定性训练，具体如下。①单侧直腿抬高，仰卧位，双下肢伸直、收腹，抬起一侧伸直的下肢达30°，维持30s，慢慢放下，另一侧完成相同动作；②双侧直腿抬高，仰卧位，双下肢伸直、收腹，同时抬起双侧伸直的下肢达30°，维持20s；③踝位侧桥，侧卧位，同侧前臂、踝关节着地，收腹，使肩、髋、膝呈一直线，维持30s，另一侧完成相同动作；④拱桥式，仰卧位，双下肢伸直，收缩腰背、臀部肌肉，抬起臀部，双肩、足支撑，维持30s；⑤搭桥式，仰卧位，双膝屈曲90°，双肩、足着地，慢慢抬起臀部，使肩、髋、膝呈一直线，维持30s。以上每个动作训练8～10次，间隔休息10s，每天训练1次。

1.4.2 观察组 核心稳定性训练基础上予以改良督灸，具体如下。附子、肉桂、细辛等份磨粉后过120目筛制成督灸粉备用。患者俯卧位，在上下L1～5,左右两侧夹脊穴循行线路旁开2cm的矩形区域内涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂、督灸粉2:1混合的乳胶剂，厚度约2cm；乳胶剂上铺厚度约2.5cm的姜泥，其上再铺厚度约2.0cm的艾绒；点燃艾绒，燃尽为1状，连灸3状，每天治疗1次。如出现晕灸现象应立即停止施灸，让受术者平卧于空气流通处；如出现小水泡不必处理，水泡较大则碘伏常规消毒后刺破水泡。两组疗程均为4周。

1.5 观察指标①疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]，刻度尺长10cm，0cm处表示无痛，10cm处表示难忍的剧痛，患者根据自我感受标出刻度并记录分值；②腰椎功能评估：采用汉化ODI问卷[7]，共45分，分值越高表示腰椎功能越差；③心理状态评估：采用焦虑与抑郁评分量表（HADS）[8]，分值0～21分，0～7分表示无焦虑/抑郁，8～10分表示可疑焦虑/抑郁，11～21分表示肯定存在焦虑/抑郁；④多裂肌厚度测量：采用logic E9型彩色多普勒超声诊测仪，患者俯卧位，将ML6-15高频探头置于L4棘突旁侧，沿肌纤维走向由上到下探测，两层线状强回声筋膜之间的垂直距离为测得多裂肌厚度。

1.6 统计方法计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 评分指标两组患者治疗前后VAS、ODI、HADS评分比较 治疗前两组患者VAS、ODI、HADS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治后两组患者上述指标均较治疗前改善（P＜0.01），其中观察组改善程度优于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两者患者治疗前后VAS、ODI、HADS评分比较（±s，分）

表1 两者患者治疗前后VAS、ODI、HADS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

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2.2 多裂肌厚度治疗前两组患者多裂肌厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治后两组患者多裂肌厚度均较治疗前增加（P＜0.01），其中观察组增加程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两者患者治疗前后多裂肌厚度比较（±s，mm）

表2 两者患者治疗前后多裂肌厚度比较（±s，mm）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

3 讨论

CNLBP没有特异的致病因素，是机械、化学和社会心理因素共同作用的结果[2]。但就生物力学而言，CNLBP的病情演变是一个腰部结构逐渐不能承载生理负荷的过程，其实质是腰椎稳定性的丧失，随病情发展，还会发生无菌炎症及其它病理改变[9]。根据Panjabid的“核心稳定三亚系”理论[10]，在中性区域内腰椎的稳定是在神经控制亚系的调节下，主要由深层核心稳定肌群和浅层核心运动肌群组成的主动亚系完成。多项研究发现，CNLBP患者腰椎稳定性的降低主要表现为腰部深、浅层肌群协调功能的紊乱，即深层核心稳定肌群募集延迟及浅层核心运动肌群代偿性增加；疼痛可影响核心稳定肌的激活，降低腰椎稳定性，从而引起椎间盘、小关节和周围韧带等的进一步损伤，并加重疼痛[11-13]。同时，躯干肌最大肌力的5%～10%即可满足平素活动的需求，肌耐力下降更易诱发腰痛[14]。因此，对腰背肌的训练重点是改善其协调性、耐力等方面。

核心稳定性训练属非平衡训练，肢体与地面较小的接触面积增加了维持稳定和完成动作的难度，在神经控制亚系的调控下，人体通过增强本体感觉输入募集更多的核心肌运动单元参与运动，才能维持身体平衡和完成动作。在改善核心肌协调性的同时，也增加了肌耐力[15]。然而，CNLBP病理机制的复杂性决定了要取得满意疗效，仍需综合治疗[3]。

CNLBP属中医学“腰脊痛”“痹症”范畴。“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，无不由之”，功能的特殊性决定了腰部容易损伤并发生疼痛。“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《丹溪心法》亦言：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫闪，有痰积”。因此，该病肾虚为本，劳损、挫闪等致经络痹阻为标。督灸又称“长蛇灸”“铺灸”等，其以经络学说为理论基础，将热疗与药疗相结合，广泛用于虚寒性疾病的治疗。但现行的治疗方法能否达到最佳温度，促使药物充分吸收并无明确结论。鉴于此，本研究借鉴现有研究成果对督灸方法进行了如下改良[5]。①施灸部位：现行技术规范以督脉为靶点，督脉“贯脊属肾，夹肾抵腰中”，为阳脉之海，膀胱经为阳中之阳脉，夹脊穴走行于督脉、膀胱经之间，可兼调两经气血。本研究以督脉、夹脊穴为靶点施灸，故能祛寒湿，调脏腑，温经脉。“经脉所过，主治所及”，夹脊穴处于多裂肌体表投影区，刺激夹脊穴能改善多裂肌功能，提高腰椎稳定性[16]；夹脊穴走行部位运动和感觉神经分布密集，局部施灸可通过上传信号，影响下丘脑-垂体系统，改善神经控制亚系的调节功能[17]。②督灸粉铺法：现行技术规范皆督灸粉直接铺于皮肤之上，本研究将双氯芬酸二乙胺乳胶剂与督灸粉混合应用，双氯芬酸二乙胺乳胶剂具有良好亲水性和亲脂性，与督灸粉混合应用，既可发挥其渗透性强的特点促进督灸粉有效成分的吸收，达温肾通阳之功；又能发挥乳胶剂抗炎、镇痛之效。③姜泥、艾绒厚度：现行技术姜泥、艾绒厚度具有很大的随意性，这是一个应该从疗效和安全性方面综合考虑的问题。本研究借鉴现有研究成果[5]，采用姜泥、艾绒厚度分别为2.5cm、2.0cm的技术标准，以达约43℃的最佳温度和患者微痛无烧伤的最佳临床效果。临床及动物实验表明，督灸可增高β内啡呔水平，发挥中枢性镇痛作用；还能改善骨骼肌形态和质量，减缓其衰老速度[18-19]。

国内外学者认为，多裂肌和腹横肌是维持脊柱稳定性的最重要的肌肉。但是更多研究表明，慢性腰痛可能与脊柱多裂肌功能有着密切的关系，多裂肌是脊柱两旁的深层肌肉，其主要是属于主动收缩控制系统的主要成分且保证脊椎小关节的稳定。因此，多裂肌的力量不足和功能状态不佳直接影响到脊柱的稳定性，从而导致慢性腰痛。肌肉形态学的变化是反映其功能状态的重要指标，超声技术以其无辐射、无创伤、操作简便等优点广泛用于康复领域，并且中外研究均证实具有良好的信度[20-21]。本研究结果显示，治疗后两组患者VAS、ODI、HADS评分均较治疗前改善（P＜0.01），其中观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组患者多裂肌厚度均较治疗前增加（P＜0.01），其中观察组增加程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示改良督灸联合核心稳定性训练治疗CNLBP能进一步缓解患者疼痛，恢复腰椎功能，改善心理状态，增加多裂肌容量。

综上所述，本研究借鉴现有研究成果对督灸方法进行改良，并联合核心稳定性训练治疗CNLBP，使热疗、药疗、运动疗法合理应用，为CNLBP的中西医结合治疗提供了有益尝试。