五运六气理论在消渴相关并发症中的医案举隅*

徐子寒，袁 怡

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学附属六安市中医院安徽六安 237006）

五运六气理论，即运气学说。它以自然界的气候变化为基础，把自然气候变化与人体发病规律、用药规律以及养生防治规律相统一，是中医学天人合一思想的精髓。这种“人与天地相参”、气候变化与人体生命相关的思想对复杂的临床问题，具有很好的指导应用价值。长久以来，由于其原文言语晦涩、推验难以尽合等原因，受到许多微词，传承较为薄弱。但近年来，回归经典在中医界掀起了一阵热潮，以及龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授不断探索运用五运六气学说，矢志于中医的传播和五运六气临床的研究，激励了大批中医人的学术自信，使五运六气理论成为了临床研究的热点。

袁怡，六安市中医院内分泌科副主任医师，国家中医药管理局第一批全国中医临床特色技术传承骨干人才，研究生导师，临床经验丰富。近年来师承顾植山教授，学习五运六气理论，一直从事于糖尿病及相关并发症的实验及临床研究，作为龙砂医学流派后备传承人，善于将五运六气理论及六气针法运用到疾病诊疗，且临床效果显著。笔者有幸跟师学习，受益良多。

1 消渴及其并发症

消渴是以口渴、多饮、多尿而小便甜为症的病证，《古今录验方》中有说，“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也”、“夫消渴者……每发即小便甜”。根据其临床表现，主要指现代医学的糖尿病。中医对于糖尿病（消渴病）的认识和研究渊源极长，在我国最早的中医理论专著《黄帝内经》中首次提出了“消渴”之病名及病因病机，还根据糖尿病的不同表现作了不同的命名；消渴病的准确定义出自《古今录验方》；《金匮要略》中形成了关于消渴的辨证论治，且记载了糖尿病并发症[1]。中医学认为消渴的病因与饮食不洁、情志异常、先天禀赋不足、后天劳欲过度等有关；现在述及此病，多以“阴虚燥热”概括之，但其病机较为复杂，可涉及肺、胃、肝、肾等多个脏腑，糖尿病日久病情不断进展，导致上述涉及脏腑的损伤，出现多种并发症。

中医学认为，消渴日久，缠绵不愈，脏腑功能失调，津液输布失司，且阴虚内热，虚火不断灼伤津液，使气阴亏耗，阴损及阳，而致气血阴阳俱衰，晚期合并肺痿、雀目、内障、聋盲、水肿、痹证、痈疽病等，即为消渴病并发症。《金匮要略》中有“肺痿为病，……或从消渴……得之”和“月下有卧蚕，……脉伏，其人消渴”之记载。《灵枢·师传篇》云：“夫热中消瘅，则便塞”。《圣济总录》有“此病（消渴）久不愈，能为水肿痈疽之病”的阐述。《三消论》中也有“夫消渴者多变聋盲目疾”的记录。因此，作为患者致残和死亡的主要原因，糖尿病相关并发症无疑是影响糖尿病病人预后的重要因素。

2 五运六气理论

五运六气，简称运气。五运六气理论以阴阳、五行、干支甲子等为工具，通过独特的运算方法总结一定周期内气候变化规律，再从气候与疾病相关的角度阐明疾病发生及发展变化，对中医临床辨证治疗常见病、流行病、疑难杂症及传染病等有重要的指导意义。运气学探索研究五运六气、开阖枢理论与人体健康及疾病诊疗的关系，是中医天人相应、因时因地因人制宜、未病先防、既病防变等理论的体现[2]。在《黄帝内经》中占有重要的地位，也是中医学对外感疾病病因认识的源头，可以说“五运六气钤百病”。

运气学说的基本内容包括干支甲子、五运、六气和运气同化等方面。五运即木运、火运、土运、金运、水运，分别配以天干，用来推测各年岁运和五个季节的气候变化规律，六气，即风、热、火、湿、燥、寒，分别配以地支，用来推测各年岁气和六个时段的气候变化规律。五运和六气在运用时是相结合的：“天干取运，地支取气”，从年干推算五运，从年支推算六气，并从运与气之间，观察其生治与承制的关系，以判断该年气候的变化与疾病的发生，因此，对预防疾病的发生及临床诊疗思路产生重要影响。

3 五运六气理论临床应用

3.1 运气方的应用

五运六气的临床应用，常常以《三因司天方》为基础。三因司天方为宋代陈无择所创制，以五运六气理论为指导，天干配五运，地支配六气，制五运时气民病证治方10首，包括六甲附子山茱萸汤、六乙紫菀汤、六丙黄连茯苓汤等；六气时行民病证治方6 首，包括子午备化汤、寅申升明汤、卯酉审平汤等，共计16方[3]。运气方继承了《黄帝内经》君臣佐使、适大小为制、性味法则等原则，以运气理论、五味生克规律等为基础，因时、因地、因人制宜，灵活运用于临床。五运时气民病证治方是针对《素问·气交变大论》所论述的五运之化，太过不及之年而制；六气时行民病证治方是针对《素问·六元正纪大论》所论述的六个司天之政而制。陈无择曰：“凡六壬、六戊、六甲、六庚、六丙岁, 乃木火土金水太过, 五运先天；六丁、六癸、六己、六乙、六辛岁, 乃木火土金水不及,为五运后天, 民病所感, 治之, 各以五味所胜调和, 以平为期”。三因司天方在五运六气理论的指导下应用于临床多种疑难病症，且效果显著。

3.2 以“开阖枢”理论为基础的开阖六气针法

三阴三阳之“开、阖、枢”，首见于《素问·阴阳离合论篇》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[4]。是中医阴阳学说的一大特色。龙砂医学流派传承人顾植山教授根据《黄帝内经》中阴阳离合理论，开创性地绘出了“顾氏三阴三阳太极时相图（图1）”和“顾氏三阴三阳开阖枢图（图2）”，清晰地展现出人体三阴三阳六气盛衰的运行节律，这是“龙砂开阖六气针法”的理论基础[5]。后由传承人陕西宝鸡市中医院王凯军主任创制的一种新的针法，在全身随处可以作开阖枢太极图（以头部应用最广，图3），广泛应用于临床实践，结合中药内服，减轻病人的痛苦，收到良好疗效。

图1 顾氏三阴三阳太极时相图

图2 顾氏三阴三阳开阖枢图

图3 以百会为中心的头部针刺图

4 医案举隅

4.1 糖尿病胃轻瘫

患 者许某，男，34 岁，1986 年05 月10 日生，2021 年05 月08 日初诊。主诉：反复多饮多尿13年，恶心、呕吐半天。病史：患者1 型糖尿病病史13 年，现予门冬胰岛素三餐前联合地特胰岛素睡前皮下注射降糖，血糖控制不佳。反复发生恶心呕吐症状，既往安医一附院完善电生理、胃镜等检查诊断为“糖尿病胃轻瘫”，曾予抑酸护胃、止呕、促胃动力等对症处理，效果改善不佳，症状反复发作。此次因早餐后出现恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，伴有少量褐色液体，遂来求诊。症见：面色苍白，语声低微，烦渴、呕吐，全身乏力，手足寒，时有心慌、胸闷，小便频，大便尚可，纳差，夜间睡眠不佳，舌淡红，苔白厚，脉弦细。西医诊断：1 型糖尿病，糖尿病胃轻瘫；中医诊断：消渴病兼证，呕吐；辨证：寒湿内盛，以温中散寒，和胃降逆为治则。

处方：川黄连6g，云茯苓10g，炙远志6g，炒车前子10g（包煎），通草6g，麦冬10g，姜半夏6g，炙甘草6g，酒黄芩6g，淡干姜6g。7 剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

另配合龙砂开阖六气针法：取太阴、阳明，留针30min。

2021 年05 月15 日复诊：服上方后患者乏力、手足寒症状改善，现无呕吐，仍有烦渴、恶心感，心悸，晨七点左右明显，纳寐一般，舌边尖红，苔白厚，脉弦细。处方改为：炒酸枣仁15g，青皮6g，炙甘草6g，檀香6g，法半夏10g，干姜6g，车前子10g，丁香1g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。行龙砂开阖六气针法1次，取少阳、少阴、太阴、阳明，留针30min。

2021 年05 月22 日三诊：诉诸不适主诉均已改善，继以原方调理善后，处方同二诊共7付，并再行龙砂开阖六气针法，具体取穴同二诊。

按语：患者丙寅年出生，岁水太过，寒气流行，邪害心火，容易烦渴、呕吐心悸，手足寒，故予丙年的运气方川连茯苓汤主之，陈无择在《三因极一病证方论》中有云：“黄连茯苓汤，治心虚为寒冷所中，身热心躁，手足反寒，心腹肿病，喘咳自汗，甚则大肠便血”[6]。患者水运太过，使之肾水受病，水气淫邪乘克心火而发病，即为火热之病，川连茯苓汤不因其寒湿而使以辛热温化，不因其蕴热而大肆寒凉清化。此方重用黄连之苦，平其上下之热；黄芩逐水湿、清表热，以泻其内外之邪；茯苓、半夏通利阳明；甘草实土御水，皆不以表象为虑，而是从根本上解决其心火被寒水湮没、水湿郁热之难题。另予龙砂开阖六气针法，取太阴、阳明固护脾胃之气，缓解患者呕吐症状。二诊时患者仍有恶心感，心悸，并在晨时七点较为明显，为少阳欲解时，合患者为寅年出生，少阳相火司天，厥阴风木在泉，少阳相火盛，故改为寅年运气方升明汤加减泻少阳火改善患者心悸、恶心感。岁上相火，下属风木，方中酸枣仁酸平，药性平和，本入肝经，胆为其相依之腑，故可养肝敛阴，清胆热，助少阳之火以清泄，佐以车前子甘寒，泄肝家风热，檀香咸寒柔肝泻火，甘草缓肝之急、泻火，半夏降逆止呕、生姜温中止呕，合青皮、丁香加强止呕之功。再次予龙砂开阖六气针法，取少阳、少阴、太阴、阳明，以健脾胃，滋阴泻胆热。

4.2 糖尿病肾病

患者汪某，女，49 岁，1972 年08 月13 日生，2021 年09 月04 日初诊。主诉：双下肢水肿3 年余，加重伴胸闷乏力1 月。病史：患者有糖尿病病史17年，予胰岛素联合阿卡波糖片降糖，血糖控制欠佳，自测晨起血糖（空腹）超过10mmol/L，餐后2h 血糖超过13mmol/L。三年前开始反复出现下肢水肿，腰膝酸软，多次至医院救诊，诊断为糖尿病肾病，此后症状反复发作，缠绵不愈。1 月前患者再次出现眼睑、双下肢水肿、胸闷乏力，遂前来就诊。症见：眼睑、下肢水肿，活动后胸闷气喘，畏寒怕冷，全身疲乏无力，关节疼痛，腰膝酸软，纳差，寐差，盗汗，尿频，尿中泡沫多，大便偏干，舌紫红苔少，脉沉细。辅检：空腹血糖14.65 mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，尿蛋白（+）。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病肾病；中医诊断：肾消；辨证：阴阳两虚夹瘀，以温阳益肾，健脾利湿为治则。

处方：制五味子10g，制附片6g，大熟地20g，砂仁6g，鹿角霜6g（先煎），巴戟天20g，盐杜仲10g，山萸肉10g，云茯苓20g，生白术10g，川桂枝10g，炙甘草6g，淡干姜6g。7 剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

另配合龙砂开阖六气针法：取太阴、太阳、阳明、少阴，留针30min。

2021 年09 月11 日复诊：服上方后患者眼睑、下肢浮肿减轻，全身疲乏无力、怕冷等症状明显改善，时有胸闷、心悸，大便偏干，舌紫红苔白腻，脉象沉细。原方砂仁改为10g，加丹参20g，檀香6g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。行龙砂开阖六气针法1次，具体取穴同前。

2021 年09 月18 日三诊：患者精神良好，诉无心悸胸闷，眼睑、下肢水肿明显好转，纳寐可。二便正常。继服二诊方14剂以巩固疗效。

按语：患者生于1972 年08 月13 日，为壬子年四之气，太阴湿土主气，少阴君火司天，阳明燥金在泉之时；发病时间2021 年08 月04 日左右，为辛丑年四之气，肾水不及之年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，太阴湿土加临少阳相火。患者水肿、乏力，腰膝酸软，畏寒怕冷，舌紫红苔少，水不及之象明显，陈无择在《三因极一病证方论》云：“肾虚坐卧湿地，腰膝重着疼痛，腹胀满，濡泄无度，步行艰难，足痿清厥；甚则浮肿，面色不常”。故予六辛年五味子汤合苓桂术甘汤加减，以补肾水化湿降逆。肾中之阴弱，则痿痛而类冤，即腰膝酸软，故五味子汤用附子，急助肾阳，遍走经络，再佐以熟地甘苦悦下之味，填补肾阴，五味之酸敛，收阴阳二气，固护封藏。巴戟甘温，除痹之效，鹿茸咸温，补血益髓。精不足者，补之以味，肝欲辛，补之以杜仲；肝喜酸，与之以萸肉之酸，两药同行，另可除湿痹而利关节。此外配合苓桂术甘汤增强健脾利湿之功效；患者畏寒，干姜用之温胃散寒。患者发病时间为辛丑年，太阴湿土加临少阳相火，令寐差，大便偏干，故龙砂开阖六气针法，取太阴、太阳、阳明、少阴。二诊时患者仍有胸闷、心悸，大便偏干，舌紫红，夹瘀症状明显，故在五味子汤合苓桂术甘汤加减的基础上，另予丹参饮以活血祛瘀，行气止痛，以助病证之除。

4.3 糖尿病周围神经病变

患者赵某，男，48 岁，1973 年12 月29 日生，2021年02月28日初诊。主诉：反复口干多饮多尿8月，四肢麻木冷痛1月余。病史：患者8月前开始出现口干多饮多尿、体重下降，后住院完善相关检查确诊为“1型糖尿病”，予四次胰岛素皮下注射降糖，后因自身操作不便改为预混胰岛素早晚两次注射联合阿卡波糖片降糖，血糖波动大，空腹血糖波动在3.9-7.9mmol/L，餐后2h 血糖波动在10.2-20.4mmol/L。此次因四肢麻木冷痛就诊我院。症见：面色苍白，头晕、乏力，畏寒怕冷，四肢麻木冷痛，以下肢为甚，纳寐一般，小便多，大便正常，舌淡苔白腻，脉沉。查体：踝反射、温度觉、痛觉、振动觉稍减弱。辅检：肌电图示周围神经神经源性损害。西医诊断：1 型糖尿病，糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴痹证；辨证：寒湿凝滞，以散寒祛湿止痛为治则。

处方：川牛膝15g，宣木瓜10g，制附片6g（先煎），茯神10g，大熟地20g，炙甘草6g，覆盆子10g，西防风10g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2021 年03 月06 日复诊：服上方后患者口干多饮多尿症状改善，无明显头晕乏力，四肢麻木症状改善，下肢仍有冷痛不适，纳寐尚可，舌淡苔白腻，脉沉。原方加怀牛膝15g，西当归15g，赤芍10g，辽细辛3g，通草6g，淡干姜6g。7 剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2021 年03 月13 日三诊：患者下肢冷痛症状明显改善，无其他不适主诉。

按语：患者就诊时为辛丑年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，寒湿盛，阻滞脾胃，患者口干多饮多尿多食，四肢麻木冷痛，头晕乏力，予丑未备化汤以散寒祛湿止痛。丑未之岁，阳气不利，民病腹胀跗肿，血溢，寒湿等症，寒湿合邪可知。备化汤主要用酸苦甘温药物来治疗湿寒之邪，此方君以附子大热之品通行上下，逐湿除寒，但阴极之至，则阳必伸，湿中之火逼血上行，佐以熟地，凉沸腾之血，并以制附子之刚。覆盆味甘平，补虚续绝，强阳益阴。牛膝、木瓜化湿，治关节诸痛，即经所谓赞其阳火，令御其寒之大法也，防风加强散寒除湿之功效。茯神宁心安神，甘草味甘，性平，可温土，且可制约地黄之粘腻，并可缓附子之伤阴。后因患者下肢冷痛症状明显，二诊时在备化汤基础上配当归四逆汤加减，增强散寒之功，改善手足厥寒，舌淡苔白，脉沉之症状。

5 结语

从袁师运用五运六气理论治疗消渴相关并发症的医案中，体会到了“五运六气钤百病”的含义，作为中医基础理论的一部分，运气学说无疑解决了许多疑难杂病。作为中医学天人合一、整体观念思想的体现，五运六气理论中的运气方配伍考究，药物应用精准，奠定了中医方药学的理论基础，同时也是中医方剂学的渊源根由，为临床诊疗开辟了新的思路，对于指导临床实践有巨大价值。但临床上，时间因运气而不同，地理因南北而有别，人体因肥瘦而质异，所以表面上同为一症候，但由于时间、地理、人体不同，则其症候不同，所制方药也是不同的。“必先岁气，毋伐天和”，这是《内经》反复告诫后世医家的。因此临床上要注意因时、因地、因人制宜，灵活把握人体发病及诊疗与运气学说的关系，不可拘泥于陈式[7]；此外，运气方的应用应和辨证相结合，不可拘泥于《三因司天方》中的16 首，还可与经方相配合。总之，无论何种疾病，医家都可从五运六气理论上着手，充分发挥其中医优势指导临床，施救于患者。