肾结石患者输尿管钬激光碎石取石术后肾萎缩的影响因素

刘华，李松歌

[郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院 泌尿外科，河南 郑州 452370)]

手术是治疗肾结石的重要方式，输尿管钬激光碎石取石术(transurethral flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，F-URS)利用输尿管软镜可主动弯曲的特性，可顺利通过工作腔道进行相应诊疗工作，同时钬激光光纤纤细、柔软，弯曲性较好，碎石能力强，可击碎各种成分结石，因而F-URS被临床广泛应用[1-2]。但部分F-URS患者术后出现肾萎缩，导致患者出现肾功能下降，出现水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，严重威胁患者术后安全[3-4]。因此，探寻肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的影响因素，对肾结石患者术后安全及改善预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会审核批准。收集2019 年2月至2021 年2月郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院接受F-URS治疗的64例肾结石患者临床资料，所有患者术后定期随访，术后4～6周返院接受第1次随访，之后每2个月返院随访1次，于患者术前及术后6个月，通过影像学检查测量肾大小，参照《肾脏病临床实践指南》[5]中肾萎缩判断标准，分为发生组和未发生组，各32例。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合第9版《外科学》[6]中的肾结石诊断标准，并经CT检查确诊；单发结石；单侧发病；心、肺功能正常；临床资料完整。(2)排除标准：既往有高血压肾病、糖尿病肾病等引起的肾萎缩病史；合并全身性感染；合并恶性肿瘤；凝血功能障碍；术后除肾萎缩外合并其他严重并发症。

1.3 F-URS手术方法辅助患者取截石位，头低20°～30°，接受硬膜外麻醉。使用液压灌注泵向患者膀胱内注射生理盐水，充盈系统，沿输尿管管口置入导丝，将输尿管镜沿导丝放至输尿管腔，在直视下进镜，发现结石后继续推进至输尿管结石下方，观察结石大小及输尿管周围情况，随后沿输尿管镜置入钬激光光纤，功率设置在12～45 W，使用异物钳FG-460YR取出较大碎石块，随后使用生理盐水冲洗输尿管，留置引流管完成手术。术后叮嘱患者多喝水、多活动。

1.4 基线资料收集统计两组患者基线资料，包括性别、年龄、手术时间、术中出血量、结石部位、发病侧、结石大小、呼吸道感染、肾积水、糖尿病、高血压、多通道穿刺(穿刺通道>1)、吸烟史、饮酒史。

2 结果

2.1 两组基线资料发生组合并呼吸道感染、有肾积水、有糖尿病及高血压患者占比高于未发生组(P<0.05)；两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的影响因素将肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生情况作为因变量，将表1中差异有统计学意义的变量(呼吸道感染、肾积水、糖尿病、高血压)作为自变量，行多因素logistic回归分析，结果显示合并呼吸道感染、有肾积水、有糖尿病及高血压是肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较

表2 肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的回归分析

3 讨论

在F-URS反复冲击碎石的过程中，机体产生大量自由基，使细胞内线粒体受损，导致肾萎缩，这是F-URS较为严重的晚期并发症。肾萎缩患者肾体积小于普通群体肾体积，肾功能下降，出现水电解质代谢紊乱及骨骼病变等，严重威胁患者生命安全[7]。探寻可影响肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的危险因素，对改善患者预后，提升术后安全性有重要意义。

本研究显示，发生组合并呼吸道感染、肾积水、糖尿病及高血压患者占比高于未发生组，多因素logistic回归分析结果显示，合并呼吸道感染、有肾积水、有糖尿病及高血压是肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的危险因素。分析原因，细菌、病毒及肺炎支原体可引起呼吸道感染，其中链球菌可与白细胞互相作用，细胞因子释放，引发炎症反应和肾小球肾炎的发生，术后肾萎缩风险增加[8-9]。同时肺炎支原体抗原与肾小球存在部分共同抗原，感染后产生的抗体后可与肾小球自身抗原形成免疫复合物，造成肾损伤，诱发术后肾萎缩[10]。因此，临床可先采取对症治疗，如休息、利尿、降压，纠正水电解质及酸碱平衡，同时配合抗生素治疗，改善患者病情后再行F-URS治疗。

肾积水患者肾舒张期血流速度慢于收缩期血流速度，肾血流动力学发生改变，肾组织血流灌注不足，导致肾细胞坏死[11-12]。同时肾缺血、低氧使肾内次黄嘌呤大量堆积，接受F-URS手术后，肾内压下降，氧分子促使次黄嘌呤分解成尿酸，大量氧自由基产生，损伤肾实质，诱发肾萎缩[13]。因此，临床需尽快解除梗阻状况，降低肾内压，同时术后可口服抗氧自由基药物，减少氧自由基对肾实质损伤，降低肾萎缩风险。高血压患者的肾入球小动脉结构和功能上发生适应性改变，肾自调节曲线右移，但随着入球小动脉内皮功能障碍，出现动脉粥样硬化，加重肾损伤[14]。糖尿病患者的高血糖状态刺激肾局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，使血管紧张素Ⅱ水平升高，血管紧张素转化酶2水平下降，加剧肾组织损伤，增加术后肾萎缩风险[15]。因此，临床对于合并高血压患者可采取利尿剂、β受体阻滞剂改善患者血压水平，对于糖尿病患者，可通过胰岛素控制血糖水平，降低术后肾萎缩发生风险。

综上所述，合并呼吸道感染、肾积水、糖尿病及高血压是肾结石患者F-URS术后肾萎缩发生的危险因素。临床可据此制定相应的干预措施改善患者预后。