骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂新进展

李慧卿,宋晓晨,朱兰*

全国流行病学调查显示症状性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse ，POP)占成年女性的9.6%[1]，其终生手术风险为12.6%[2]。骶骨固定术(sacrocolpopexy,SC)是治疗中盆腔缺陷的手术方法[3-4]，1957年由Arthure HG等[5]首次提出,1962年Lane FE[6]报道经腹使用移植物的SC。随着微创技术在外科手术领域中的应用，1994年Nezhat CH等[7]首次报道腹腔镜阴道SC，2004年Di Marco DS等[8]报道机器人辅助腹腔镜下阴道SC，近年来经自然腔隙手术路径的探索，2018年经阴道SC[9]和2019年经阴道自然腔道内镜下SC[10]被报道。SC具有良好的解剖恢复以及高治愈率，是目前公认的治疗顶端脱垂(I水平缺陷)的 “金标准”术式[11]。

本文就手术路径、技术、移植物类型、临床结局和手术相关并发症对SC进行综述。

1 骶骨固定术的手术路径

SC路径包括开腹、腹腔镜、机器人辅助、经阴道和经阴道腔镜。2016年Campbell P等[12]一项系统回顾和数据分析显示，腹腔镜SC与开腹SC治疗效果相似，两组的膀胱损伤、肠道损伤、网片暴露、再次脱垂风险比较，差异均无统计学意义，腹腔镜SC在出血量、住院时间、术后肠梗阻发生等方面优于开腹SC。Linder BJ等[13]的研究显示相同手术效果下，腹腔镜SC组血栓、手术部位感染率低于开腹SC组(0.3% vs 0.9%，0.7% vs 2.6%)，但手术时间比开腹SC组长(181 min vs 159 min，P<0.001)。2021年Yang J等[14]对比腹腔镜SC和机器人辅助腹腔镜下SC发现，机器人辅助腹腔镜下SC组术中出血量更少(56 mL vs 114 mL)，但手术时间较长(平均相差37.35 min)，两组手术并发症、复发率方面比较，差异均无统计学意义。机器人“模拟手腕”机械臂、高清3D视野等优点有效克服了腹腔镜SC手术中视觉和手术“盲区”的问题，可降低骶前区血管损伤出血的风险，但需要更长的手术时间和更高的手术费用。

2018年Hanes等[9]报道13例经阴道SC，平均随访22.3个月，治愈率82%、手术时间(123 min)、出血量(93 mL)、并发症21%(1例膀胱损伤、1例直肠损伤、1例血肿)，无网片暴露，提示经阴道SC是一种SC的手术途径，但存在腹膜后间隙的分离和移植物放置的技术困难，需注意并发症。2019年Liu J等[10]报道26例经阴道自然腔道内镜下骶骨固定术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery for sacrocolpopexy，vNOTES)，术后随访1～14个月，短期治愈率100%，但无长期研究，建议vNOTES手术需结合患者情况、医疗机构水平、术者手术操作熟练程度谨慎开展。

2 骶骨固定术阴道分离深度、骶骨固定部位、移植物材料及固定、缝线

Wong V等[15]报道腹腔镜SC术中将移植物下缘分别置于膀胱阴道反折处、直肠阴道隔和提肛肌水平，术后平均随访3年，治愈率96.8%，移植物固定最低点距离膀胱颈平均26 mm，研究显示：每将移植物远离膀胱颈1 mm，膀胱膨出复发的可能性会增加6%～7%。但另一项研究将移植物前臂固定于近阴道膀胱颈处，术后1个月的新发压力性尿失禁(23.8%)、排尿困难(9.5%)等症状随阴道壁分离加深而增加[16]。Cosma S等[17]纳入121例脱垂患者行腹腔镜SC，移植物仅固定于宫颈残端/阴道上三分之一，术后随访33个月，治愈率99.2%；另一项纳入144例患者的研究将移植物前臂置于膀胱腹膜反折区，不分离阴道膀胱间隙，网片的后臂仅与阴道后壁的中上部相连，随访32个月，客观治愈率为97%[18]，认为仅顶端固定，足以纠正多腔室的脱垂，且可节省手术时间。

SC中顶端固定位置尚无明确标准，1981年Sutton GP等[19]提出将顶端固定于S1/S2水平，该位置可减少出血及神经损伤风险。目前文献大多描述固定位置为S1椎体骨盆面前纵韧带。使用不可吸收缝合线或钛钉固定，两者在手术时间、失血量、并发症、复发率和再手术率方面比较，差异无统计学意义[20]；但5 mm钛钉超过前纵韧带的深度，可能穿透椎体或椎间盘间隙，有文献提出使用钛钉术后腰椎疼痛强度较缝合线明显，并降低生活质量[21]。

关于固定阴道移植物的缝线类型，一项随机对照试验[22]比较了吸收缝线和不可吸收缝线，发现两组主观+客观成功率(95%、93%)、移植网片及缝线暴露率(7.0%、5.1%,RI：0.73,95%CI：0.24-2.22)均无差异。另一项随机对照研究对比可吸收缝合线和不可吸收缝合线，结果两组之间的症状评分变化差异无统计学意义，术后6个月，不可吸收缝线组有3处阴道缝线穿透阴道黏膜，可吸收缝线组无一例发生，因此，建议阴道移植物固定使用可吸收缝线，以减少缝线暴露风险[23]。2017年Panel P等[24]研究显示，应用固定网片的合成胶(含氰基丙烯酸酯的可生物降解合成手术胶)，手术操作简单快捷，且不增加复发率，但该研究为小样本前瞻性研究，仍需大样本研究支持。

用于重建手术的材料主要有4种：人工合成材料、自体移植、同种异体移植和异种移植材料。研究显示人工合成材料在治愈率及复发率方面优于其它移植物材料，目前在临床广泛应用[25]。理论上可吸收材料(生物合成补片)感染率低，但不能提供长期的修复强度；不可吸收材料(如聚丙烯网片)的暴露、感染和疼痛并发症增加，但长期随访复发率低[26-27]。轻型(35～50 g /m2)与超轻聚丙烯网片(19～21 g/m2)对比，脱垂复发率差异无统计学意义(7.2% vs 6.6%，P=0.68)，但超轻网片脱垂复发时间较短，差异有统计学意义(HR：2.38，95%CI：1.47-3.87)[28]，总体而言，大孔径、轻型网片的感染和侵蚀率低。

3 骶骨固定术治疗效果及术中是否保留子宫

Yang J等[14]总结1 852例机器人辅助腹腔镜下SC，术后平均随访1年，SC总体客观治愈率92.8%，顶端脱垂治愈率为96.7%～100%，脱垂复发率7.2%；Ganatra AM等[29]总结1 197例腹腔镜下SC，术后平均随访 2年，主观治愈率94.4%，客观治愈率 92%，脱垂复发率9.9%； Pacquée S等[30]对331例腹腔镜SC随访7年，手术主观治愈率84.4%，脱垂复发率15.2%,前盆腔和后盆腔脱垂比顶端脱垂复发更常见。

关于是否保留子宫或次全子宫切除，目前仍有争议。Myers EM等[31]研究对比阴道SC和宫颈上子宫切除SC，后者在术后1年时脱垂复发率为前者的2.8倍，两组网片暴露率差异无统计学意义(7.5% vs 2.3%，P=0.35)。Meriwether KV等[32]研究比较SC中保留子宫与切除子宫，随访33个月，客观治愈率(72% vs 88%，P=0.07)和再手术率(2% vs 0%,P=0.66)差异无统计学意义，脱垂复发率在保留子宫组更高(15% vs 0%,P=0.01,但子宫切除SC与较高的网片暴露率相关(6.5% vs 1.3%，P=0.014)[33]。另一项研究对比腹腔镜子宫SC和腹腔镜阴道/宫颈上子宫切除SC,随访2年，两组解剖治愈率、出血量、转行剖腹和术后并发症、主观满意度方面，差异无统计学意义，腹腔镜子宫SC组手术时间明显缩短，建议在没有子宫病变证据的情况下，腹腔镜子SC可作为一种选择来保护子宫。总体研究显示同时行子宫切除可减少脱垂复发率，但可能增加网片暴露率[34]。

4 手术相关并发症

手术相关并发症具体见表1。

表1 手术相关并发症

Van 等[35]研究显示，术前有SUI症状或隐匿性SUI的女性，手术同时行尿道悬吊术可降低术后SUI发生的风险，但手术并发症增加；经闭孔/耻骨后尿道悬吊术优于Burch手术[36]。另一项研究对已存在SUI的POP患者仅行SC，结果89%患者术后不需要再进行抗尿失禁手术，建议伴有症状性或隐匿性SUI的POP患者可从两步手术中获益[37]。

综上，SC是治疗顶端脱垂较为有效的方法，手术入路选择，需结合患者具体情况、术者操作熟练程度、医疗机构水平综合评估，同期子宫切除可减少脱垂复发率，但可能增加网片暴露率。