经阴道自然腔道内镜全子宫切除联合高位骶韧带悬吊术纠正中盆腔缺陷的运用探索

王琪，林超琴，李迎，陈贤璟，徐颖，林宏镖

据我国多中心流行病学调查结果提示，伴随症状的盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)占成年女性的9.6%[1]，依据膨出的位置及器官不同可分为前、中、后盆腔缺陷。高位骶韧带悬吊术(high uterosacral ligament suspension，HUS)将阴道顶端悬吊至坐骨棘以上水平，利用自体组织在不改变阴道轴向基础上加强第一水平支持，是纠正中盆腔缺陷的经典术式之一。据文献报道，HUS修复顶端、前壁和后壁脱垂成功率分别为98%、81%和87%[2]，虽然Milani R等[3]报道HUS远期术后复发率为13.7%，但需要再次手术治疗的复发患者仅占1%。自1928年由Miller NF[4]首次报道以来，采取经阴道及经腹腔镜路径HUS均已取得良好临床疗效[5-7]。经阴道自然腔道内镜(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)利用阴道这一自然腔道建立手术平台路径，无腹部手术瘢痕，有利于减少手术损伤，vNOTES入路下行HUS可兼得阴式及腹腔镜HUS手术的优势。本文回顾性分析笔者团队采取vNOTES全子宫切除联合HUS治疗中盆腔缺陷为主的POP的临床效果，以评估该术式的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月于福建省妇幼保健院盆底专科行经阴道自然腔道内镜全子宫切除联合高位骶韧带悬吊术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery- high uterosacral ligament suspension,vNOTES-HUS)治疗的39例患者为研究组，2018年6月至2020年6月采取腹腔镜全子宫切除联合HUS治疗的52例患者为对照组。纳入标准：① 依据盆腔器官脱垂定量分期法(POP quantification stage,POP-Q)[8]分期Ⅱ～Ⅲ期患者，包括子宫脱垂，部分患者合并阴道前后壁膨出；② 不要求保留子宫；③ 术前行1 h尿垫及尿动力学检查排除压力性尿失禁。排除标准：① 合并子宫、双侧附件恶性肿瘤；② 因年老体弱及严重内外科合并症不能耐受腹腔镜手术；③ 无法理解问卷调查、无法签署知情同意书、无法定期随访及失访者；④ 合并急性生殖道感染者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。两组患者术前盆底障碍影响简易问卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7,PFIQ-7)和盆底不适调查表简表(pelvic floor distress inventory short form 20,PFDI20)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术前POP-Q分期情况比较[例(%)]

1.2 围手术期准备

除完善常规妇科手术前各项检查外，另行全面盆底专科检查评估，包括POP-Q评分、盆底三维彩超检查、盆底动态MR、1 h尿垫试验、排尿日记及尿动力学检测等。术前视需要给予阴道雌激素软膏治疗5～10 d，每日坐浴及冲洗准备阴道。

1.3 手术方法

两组手术均由同一名医师完成。① 研究组：行vNOTES-HUS术，其中20例患者同时行双侧附件切除。取膀胱截石位，全身麻醉后取头低足高位，置导尿管排空膀胱。先按常规阴式子宫切除方法处理子宫[9]：以两把Allis钳钳夹牵拉宫颈，电刀环形切开宫颈阴道连接处阴道壁全层，以组织剪紧贴宫颈后唇向深层分离直至触及直肠反折腹膜，由此打开后穹窿进入盆腔；以组织剪逐步分离膀胱宫颈间隙，依次处理两侧膀胱宫颈韧带，游离并打开膀胱子宫反折打开前穹隆；分步结扎、离断双侧骶韧带、主韧带及子宫血管，确切止血后建立经阴道自然腔道内镜入路，置入Port形成人工气腹后探查子宫、双附件及盆腔情况，腹腔镜直视下以超声刀依次凝切阔韧带、圆韧带、卵巢固有韧带即切除子宫(如切除双附件则凝切双侧骨盆漏斗韧带)，经阴道取出标本后再次建立气腹,钳夹骶韧带残端向后向上、向尾侧牵拉，辨认骶韧带及同侧输尿管走行,在骶韧带外侧打开后腹膜，向外侧推开输尿管。每侧骶韧带折叠缝合2针后留线，再次确认探查输尿管走行及蠕动情况后撤除Port及切口保护套，将留线缝扎至前后腹膜反折处，固定到接近阴道断端和宫骶韧带的阴道顶端，常规1-0可吸收线缝合阴道残端，查看评估悬吊后C点位置及阴道前后壁脱垂状况，必要时可同时进行修补。② 对照组：对照组患者行腹腔镜全子宫切除联合HUS，具体步骤可参考文献[10]。

1.4 观察指标

围手术期观察指标包括手术时间、术中出血量、术后24 h视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、术后排气时间、术后住院时间及围手术期并发症。所有患者分别于术后1、3、6及12个月在我院盆底专科门诊随访，以后每年门诊随访。随访采取POP-Q评分客观评价，手术成功判定标准为POP-Q分期≤Ⅰ期，阴道壁、宫颈或阴道穹隆任何一点达到Ⅱ期及以上为复发。采取PFIQ-7、PFDI20[11]评价生活质量及症状改善情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术数据比较

研究组39例患者中有2例因术中探查发现子宫直肠窝严重粘连、建立vNOTES入路困难，1例因术中止血困难改为腹腔镜全子宫切除+HUS完成手术，其余36例患者手术顺利完成。研究组术中行阴道前壁修补者16例，行阴道后壁修补者15例。对照组52例，术中行阴道前壁修补者20例，行阴道后壁修补者19例。研究组平均手术时间长于对照组，术后24 h VAS评分低于对照组,术后排气时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术中出血400 mL 1例，术后尿潴留1例，对照组术后尿潴留1例，麻痹性肠梗阻1例，脐部切口愈合不良1例，无症状下肢静脉血栓形成1例，无术中大出血发生，上述并发症经积极治疗处理后均痊愈，两组均无阴道切口血肿、输尿管、膀胱及直肠等周围脏器损伤等并发症发生，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者手术数据比较

2.2 两组患者随访结果比较

截止2021年6月，随访时间12～24个月(中位时间12个月)。研究组中手术成功的36例患者及对照组患者均通过门诊完整随访。术后12个月两组POP-Q 各指示点位置比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。术后12个月两组PFIQ-7及PFDI20评分均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后两组PFIQ-7及PFDI20评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表5。随访期内研究组发生阴道前壁脱垂II期2例，新发尿失禁1例，对照组发生阴道前壁脱垂Ⅱ期3例，阴道后壁Ⅱ期脱垂合并穹窿疝1例，新发尿失禁2例。复发患者中3例经盆底康复治疗及Kegel训练后病情无明显进展，2例放置子宫托治疗，1例合并穹隆疝患者行阴道后壁修补+后穹隆成形术，1例合并新发尿失禁患者行阴道前壁修补+TVT-O术，上述复发患者目前均在定期随访中。术后1月随访两组各有1例患者出现下腹闷痛不适感，予抗炎止痛等处理后症状缓解，后续随访中下腹不适症状均逐渐缓解，其余患者无并发症发生。对照组术后并发症率高于研究组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表4 两组患者术后12个月POP-Q各指示点位置比较

表5 两组患者术前、术后12个月生活质量比较

表6 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

vNOTES指利用人体的自然孔道为手术路径，到达目标组织进行操作的手术方式,具有术后疼痛轻、恢复快及无腹壁手术瘢痕等优势，其安全性及有效性已得到证实[12-13]，近来多位学者报道vNOTES阴道骶骨固定术治疗POP疗效良好[14-15]，但关于vNOTES-HUS文献报道较为罕见。

阴道黏膜弹性与可扩张性均优于脐部，可取较大手术切口，但与多孔腹腔镜相比较，仍存在操作空间狭小、视野暴露困难等问题。研究组中1例患者因为视野受限、术中止血效果欠佳，2例患者因子宫直肠陷凹严重粘连进腹困难，最终中转多孔腹腔镜完成手术。对此，笔者团队研究经验总结为：① 术前应注意排除盆腔严重粘连的高危因素(重度子宫内膜异位症、多次腹盆腔手术史等)，若术中探查发现粘连严重，应及时转为其他术式完成手术。② POP患者常合并子宫颈延长，反折腹膜位置较高，打开前后穹隆时需紧贴宫颈操作，完全分离膀胱及直肠后再处理两侧宫旁组织，注意避免损伤输尿管；③ vNOTES操作平台放置于盆腔最低点，离断子宫血管时若出血多，易导致视野受扰，不利快速止血，建议置入vNOTES平台前按阴式切除子宫方法，分步结扎、离断子宫血管，充分止血后再转入vNOTES操作，利于降低手术难度。④ HUS最常见并发症为输尿管损伤，与传统腹腔镜子宫切除术不同，vNOTES在切除子宫后方可探明输尿管走行，故而在逐步处理子宫血管、阔韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带时应紧靠子宫操作，避免损伤输尿管。取出子宫后依次辨识宫骶韧带及同侧输尿管走行，并于骶韧带外侧打开后腹膜，向外侧推开输尿管，初学者可同时行膀胱镜检查，利于术中及时发现输尿管损伤或成角。

vNOTES可在内镜直视下操作，弥补了阴式手术视野狭小、难以直视下切除双侧附件、易损伤输尿管的不足，vNOTES也继承了阴式手术无体表切口及瘢痕形成的优点。阴道穹隆由内脏神经支配，对痛觉相对不敏感，vNOTES手术平台更接近盆腔操作部位，所需气腹压力较传统腹腔镜小，减轻对膈肌及膈神经的牵拉刺激，对胃肠道功能干扰较小，均利于减轻术后疼痛[16]。本研究中研究组术后24 h VAS评分更低,术后排气时间更短，考虑与上述因素有关。

vNOTES-HUS使用自体组织加强盆底支撑结构，避免应用网片导致的一系列并发症。但自体组织修复手术如何降低复发率一直困扰盆底专科医生，张迎辉等[6]对行经阴道HUS的51例患者随访5年发现单独阴道前壁、顶端、后壁及多部位脱垂的5年复发率分别为8%(4/51)、0、2%(1/51)、4%(2/51)，并提出是否行阴道前后壁修补是影响盆底重建手术整体效果的重要因素之一。本研究随访期内研究组复发2例，对照组复发4例，两组间比较差异无统计学意义，与张迎辉等[6]报道结果相似，低于Milani R等[3]报道的13.7%，考虑与笔者团队严格遵循中盆腔脱垂为主的手术适应证,同时辅以阴道前后壁修补有关，也可能与本研究中随访时间不足有关，远期疗效需进一步延长随访时间以明确。

综上所述,vNOTES-HUS治疗POP安全且疗效确切，可显著改善患者症状及生活质量，在减轻术后疼痛、加速术后康复及瘢痕美观方面具有显著优势。目前关于vNOTES-HUS与其他手术方式的对比研究和长期随访研究报道甚少，需要更加深入的、多中心、前瞻性的随机对照研究加以评估。