程式化改良矫形重建术治疗中枢神经损伤后马蹄内翻足的临床研究

周宪章 陈 娟 赖雪媛 陈 胜 陆燕玲 肖怀印

广东省工伤康复医院骨创烧伤康复科，广东省广州市 510970

马蹄内翻足是临床常见的足踝部畸形，表现为关节背伸受限、前足内收、内旋，跟腱挛缩，常致步态异常。高发于中枢神经损伤，如颅脑外伤、脑血管意外、先天性脑瘫、脊髓损伤等所致上运动神经元损伤，此类一般为痉挛性，是一个三维多方向、多关节、多部位的复合畸形[1-2]。患者通常逐步加重无法正常站立和行走，对患者、家庭和社会造成沉重的负担。为进一步研究中枢神经损伤后马蹄内翻足的治疗效果，发挥显微外科技术，我科在2017年8月—2021年2月采用程式化改良矫形重建术对会诊及收治的10例(12足)马蹄内翻足展开手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象是我科10例(12足)中枢神经损伤马蹄内翻足患者，其中男7例，女3例；年龄25～58岁，平均年龄36岁；脑外伤所致痉挛性马蹄内翻足7足，脑梗死所致痉挛性马蹄内翻足2足，脑瘫所致非痉挛性2足，脊髓灰质炎所致麻痹性1足；畸形程度：内翻为20°～75°，内旋为15°～52°，跖屈20°～80°。入院行患足 X 线片检查明确骨性畸形情况，肌电图了解小腿屈伸肌群神经肌电情况。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉，仰卧位，按照程式化顺序进行矫形重建，第一步行踝内后侧处理：跟腱内侧纵行切开皮肤约10cm，每相距3cm三向半切跟腱，根据跖屈程度延长跟腱至踝背伸约10°，利用跖肌腱编织加强延长的跟腱，修复跟腱腱膜。依次行长Z型胫后肌腱、屈趾长肌腱和屈踇长肌腱离断后延长吻合。如果跟腱牵拉张力较大可先离断上述三肌腱后再牵拉延长跟腱。第二步行踝前、足背处理：最大限度胫前肌止点切断后经隧道转位至第三腓骨肌止点处，前足充分外翻编织牢固缝合。并根据拇趾畸形情况行足背拇长伸肌腱的紧缩或者延长。第三步行足底处理：根据足弓及屈趾短、屈拇长张力情况，足底跟骨前缘小切口予松解或者延长。或跖趾关节处的蚓状肌松解，手术一次完成。术后石膏根据胫后皮肤血运及患者疼痛耐受情况，可适当踝跖屈约10°，前足尽量外翻。

1.3 术后处理 术后患肢抬高消肿，预防性应用抗生素及镇痛药物，如小腿肌张力过高时可适当应用肌松药物。早期加强伤口换药，保持干燥，尤其观察胫后切口皮缘血运情况，调整踝关节屈伸度，减轻皮肤张力。伤口2周愈合后介入踝关节主、被动屈伸运动康复治疗以及理疗等。术后3周可减重负重，4周后踝关节被动至0°位，6周后完全负重行走。佩戴矫形支具3个月逐渐弃用，或佩戴简易护踝。

1.4 观察指标 (1)随访6～12个月，观察组患者并发症情况。(2)国际马蹄足畸形研究会ICFSG评分[3]：包括影像学、功能、形态学三个内容，所占分值分别为12、36、12分，总分在0～60之间。31～60分为差，16～30分为中，6～15分为良，0～5分为优，分值越低，表明患者恢复越好，反之越差。(3)改良巴氏指数评分(MBI) 进行ADL评分[4]，满分100分，60分为生活基本自理，分值越高，表明生活质量越好。(4)疗效：优—患者术后患足无畸形，功能完全恢复，不影响日常生活；良—患者术后无畸形，功能恢复较好，对日常生活轻微影响；差—患者术后恢复较差，对日常生活具有一定影响。疗效评估于患者术后12个月进行随访评估，并观察比较患者治疗前后踝关节的关节活动度情况，包括主动范围(AROM)及被动范围(PROM)，活动度越大，表示患者关节恢复越好。

2 结果

2.1 10例(12足)患者术后均获得随访 随访6～12个月，观察足部畸形矫正及并发症发生情况，切口皮缘坏死1例，无感染、肌腱断裂，无神经血管损伤情况，患者恢复较好。典型病例：患者男，27岁，车祸致颅脑外伤后肢体功能障碍3年入院, 查体继发痉挛性双足马蹄内翻足畸形，经手术治疗后恢复良好。其术前术后X线图对比见图1～6。

图1术前左足侧位片 图2术后左足侧位片

图3术前右足侧位片 图4术后右足侧位片

图5术前双足正位片 图6术后双足正位片

2.2 患者术前及术后12个月ICFSG评分变化 术后12个月，患者ICFSG评分显著改善(P<0.05)。见表1。

表1患者术前及术后12个月ICFSG评分比较分)

2.3 患者术前及术后12个月三项重要移动功能评分和MBI总分变化 术后12个月，患者三项重要移动功能评分和MBI总分显著改善(P<0.05)。见表2。

表2患者术前及术后12个月三项重要移动功能评分和MBI总分比较分)

2.4 疗效评估 治疗后经过12个月随访,获优8足，良3足，可1足，优良率91.7%。尤其站立、行走功能改善明显，生活自理能力得到明显提高。

2.5 踝关节活动度评估 治疗前患者AROM为(20.34±5.23)°，治疗后患者AROM为(30.18±6.98)°；治疗前患者PROM为(28.34±6.23)°，治疗后患者PROM为(39.11±6.43)°，治疗后患者AROM及PROM均提升(P<0.05)。

3 讨论

马蹄内翻足是运动系统最常见的畸形之一，尤其是中枢性上运动神经元损伤导致的，普遍认为高级中枢丧失了对低位中枢的控制功能，表现出痉挛运动模式，主动肌群的肌张力逐渐增大直至亢进并痉挛。当足部各方向的肌群失衡，从而牵拉足踝导致动态失衡，包括马蹄足、内翻足、马蹄内翻足、高弓足，以及各种足趾畸形而表现往往比较复杂。因此是一个三维多方向、多关节、多部位的复合畸形。目前治疗成年人马蹄内翻足的方法有很多，但最佳治疗策略尚未统。治疗方式有保守治疗和手术治疗，保守治疗方式主要有传统运动治疗(bobath)、支具和石膏矫形(Ponseti方法)、肉毒素或巴氯酚泵疗法(ITB)注射。但是治疗时间漫长，容易反复。Ponseti 序列石膏矫正儿童马蹄内翻，一定程度上涵盖了组织牵张的理念。Alam 等[5]研究发现，经皮跟腱切断术是 Ponseti 技术治疗先天性马蹄内翻足的关键，但对于成年及复杂性马蹄内翻足仍较为局限。

手术治疗有应用Ilizarov技术，通过外固定牵伸技术矫正严重复杂的足踝部有许多的优势，基本的生物学原理是依据 Ilizarov 牵伸组织再生—张力—应力法则[6]。主要用于严重及僵硬性的马蹄内翻足畸形矫正，可以最大限度地矫正畸形，但也存在一些问题及护理难度大[7]，以往报道指出治疗僵硬性马蹄内翻足未结合肌腱转移术复发率较高。沈义东等[8]认为Ilizarov技术结合肌腱转位术可成功矫正僵硬性马蹄内翻足畸形，近期疗效满意。选择性周围神经部分切断术(SPR)在欧美开展得较广泛，长期随访疗效确切[9]。有学者应用SPR术式治疗13例痉挛性脑瘫患儿,术后痉挛状态复发率高达61%,对其中 4 例行肌肉活检组织学观察发现肌肉又重新出现广泛神经支配 ,提示神经再生是术后复发的重要原因。在临床发现小腿三头肌、胫后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等屈肌痉挛，是造成患足跖屈畸形的原因。而足内翻，是胫前肌、胫后肌痉挛导致，趾长屈肌痉挛又导致足趾屈曲畸形，若趾长伸肌痉挛，则形成近节过伸远节垂趾畸形。往往可合并前足内旋、高弓足、扇形足等畸形[10]，因此基于大多马蹄内翻足必须通过多维度肌腱延长、转位、松解才能实现持久效果，有效重建踝关节功能，维持踝关节肌力平衡，防止畸形再次复发[11]。在充分发挥显微外科技术，整体评估影响患足外观、行走步态、疼痛这几个重要因素，发掘传统矫形手术并改良设计出程式化矫形重建手术。按照上述的手术顺序流程进行操作，整体性快速纠正踝足跖屈、内翻和足弓、足趾畸形，恢复力学平衡，早日解脱辅具使用，降低护理难度。需要注意以下几个要点：(1)采用经典三向半切跟腱延长术，即远端内侧、近端内侧、两内侧半之间外侧3个切口方向[12]，侧重松解跟腱内侧柱。处理跟腱总长度约为15cm，经皮跟腱延长术两切口之间的距离应>3cm[13]。如跟腱半切后张力仍较大，可根据张力情况先长Z型离断胫后肌、趾长屈和拇长屈肌腱，再牵拉跟腱至踝背伸约10°左右。利用起于股骨外上髁，止于跟骨内缘的跖肌腱(出现概率93%)，编织加强延长的跟腱，保障跟腱稳固性，并完整缝合腱膜。(2)在跟腱充分延长后张力下吻合胫后肌和趾长屈和拇长屈肌腱，可以充分纠正马蹄足，不易复发。(3)评估胫后皮肤张力过大时，可术前加强踝背伸锻炼及胫后皮肤牵拉另皮肤尽量松弛，或术中设计连续Z型皮瓣减张缝合。(4)在尽可能的胫前肌远端止点处切断该肌腱，改变传统在骰骨开凿骨隧道方式，这样对组织的损伤较为严重，容易出现肌—骨愈合不佳的情况[14]。改为编织固定在更远的第三腓骨肌止点，而获得更好的足外翻功能。(5)需重视足弓及足趾的畸形调整，往往也影响患足行走稳定性和疼痛的发生，因此需松解趾短屈肌止点、足底腱膜、调整拇长伸肌腱，甚至踝外翻阻力过大时，还可以松解内侧三角韧带。术后处理要点包括：(1)术后石膏不需踝背伸0°中立位上，延长的跟腱、移位肌腱断裂，常发生于术后石膏(或支具) 固定时疏于防范，粗暴矫形过度造成。可适当跖屈，也减轻胫后皮肤张力，加强换药，皮肤稳定后再逐步踝背伸。(2)患者早期可能因肌张力增高，牵拉术口疼痛，影响肌腱愈合，可适当使用肌松药，减少疼痛。(3)这类患者组织再生能力差，可延迟或者分次拆线，利于进行主、被动的踝屈伸练习，有条件时可进行温水中行走训练，既促进组织愈合也可减重恢复较好的步行步态。在临床治疗及随访中，虽然研究病例数不够多，但除1例因为自身下肢肌力较差外，其余11例足均快速恢复自主站立及行走功能，未见复发。明显减轻因异常应力下踝足畸形导致的疼痛。同时发现因疼痛减轻、协调性提高，有利于患者加强练习，反而有助于提高整体肌力。尤其发现在原主动肌剧烈痉挛时，拮抗肌相对乏力被过度牵张，而在术后肌力平衡后，逐步诱发出拮抗肌原有动作模式并逐步加强而显示出来。更多临床体会也需要更大的样本研究以及更长时间的随访观察。但在收治的病例仅需要一次性手术，即取得明显效果，在贯彻临床康复一体化理念下，大大缩短康复时间，快速提高患者的生活自理能力，甚至回归工作岗位。术前须全面评估踝足三维力学情况，熟练操作要领，精细的显微外科操作。本次研究取得较好结果，术后随访发现，患者患足畸形无复发，可见程式化改良矫形重建术实施效果优良，患者无畸形复发，安全可靠。较手术前，手术后12个月患者ICFSG评分及三项重要移动功能评分和MBI总分均显著改善(P<0.05)，可见程式化改良矫形重建术后中枢神经损伤后马蹄内翻足患者足部外观、功能恢复较好，优良率91.7%。且患者治疗后踝关节活动度明显提升，患者站立行走功能得到明显提高，生活质量及日常生活能力提升。

综上所述，程式化改良矫形重建术治疗中枢神经损伤后马蹄内翻足效果显著，患者术后恢复好，安全可靠。