直肠癌保肛术低位前切除综合征的治疗进展

朱 丹，孟令康，朱 勇（通信作者）（ 南京中医药大学 江苏 南京 0000）

（2 南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心 江苏 南京 210000）

据统计，我国结直肠癌的发病率及病死率分别居于恶性肿瘤发病率及病死率的第三位及第五位。其中低位直肠癌的在结直肠癌的发病中占有较大比例。低位前切除综合征（low anterior resection syndrome,LARS）是直肠癌保肛术后的重要并发症之一，发生率为80%～90%。临床上以便频、便急、失禁和无法区分排便、排气等表现为主，小部分患者也可表现为便秘及排便困难。该综合征严重影响患者生活质量，已有报道患者因难以耐受大便失禁而接受永久性造口手术。如何治疗LARS 是目前临床医生所面临的问题，本文就LARS 的研究现状做一综述，重点阐述与其相关的治疗进展。

1.LARS 的发病机制

低位直肠癌保肛手术不可避免地损伤原有的直肠结构，包括排便相关的肌肉和神经。

肛门括约肌在参与排便的肌肉中起着主导作用。肛门括约肌由内括约肌和外括约肌组成，其中肛门内括约肌更加容易受到损伤。肛门内括约肌属于不随意肌，由骨盆内脏神经等相关神经支配，其主要功能是维持肛门静息压。肛门内括约肌的上缘在齿状线上2 cm 处，在超低位前切除和经括约肌手术中，由于根治性原则的要求，通常会损伤部分或全部的肛门内括约肌，从而导致无意识下的直肠内容物漏出。肛门外括约肌则属于随意肌，由阴部神经支配，其主要功能是维持肛门最大挤压力。术中损伤盆壁段神经时会引起肛门外括约肌功能障碍，临床上表现为有意识的直肠内容物漏出。同时，术前放疗也会导致肛门括约肌功能下降，已有研究表明，接受放疗的患者的肛门静息压和最大挤压力会显著下降。

神经的损伤主要体现在肛管感觉功能下降及肛门直肠抑制反射消失等方面。在直肠壁上存在大量的传入性神经末梢，具有感受机械性刺激、化学性刺激及直肠内压力的作用。手术不可避免的切除部分直肠壁，进而损伤这些神经末梢，导致肛管的感觉功能下降。直肠壁的切除同时会引起肛门直肠抑制反射的消失，切除的直肠壁越多，同等刺激能引发的肛门直肠抑制反射越少。在Rasmussen 等的研究中，约30%的患者在接受前切除术后，肛门直肠抑制反射消失。

2.LARS 的治疗

2.1 药物治疗

目前尚无针对LARS 的特效药物，临床实践中，LARS的药物治疗一般还是以止泻药为主。笔者团队常用的止泻药物有蒙脱石散、盐酸小檗碱及盐酸洛哌丁胺胶囊等。其中以盐酸洛哌丁胺胶囊的疗效反馈最佳，然而该药物只能临时缓解症状，停药后患者排便症状会发生反弹。

5-羟色胺受体拮抗剂是另一类被用来治疗LARS 的药物，代表药物是盐酸雷莫司琼。5-羟色胺作用于5-羟色胺受体后可引起结肠的蠕动，因此5-羟色胺受体拮抗剂有减少结肠蠕动的作用。Itagaki 等证实了5-羟色胺受体拮抗剂治疗LARS 的有效性，患者在接受口服5-羟色胺受体拮抗剂的治疗后，失禁评分、排便次数等指标均较前缓解。

2.2 骶神经刺激

骶神经刺激（sacral nerve stimulation, SNS）最早被用来治疗尿失禁。近20 年来，该技术被运用到肠道功能失调相关疾病的治疗上，目前已被应用到LARS 的治疗中。Dulskas 等分析了7 项运用SNS 治疗LARS 的临床研究，这7 项研究共纳入了43 例患者，治疗的有效率达到74.4%。但值得注意的是，SNS 也存在一定的副作用，即存在设备植入部位感染的可能。

2.3 灌肠

目前有直接顺行灌肠及经肛门灌洗2 种灌肠方式被运用到LARS 的治疗中。

接受直接顺行灌肠的患者被要求每天使用1 L 标准自来水自盲肠造口处灌入，然后根据灌肠的疗效和耐受性来调节灌肠的时间点和用水量。经肛门灌洗（transanal irrigation, TAI）相对于ACE 是一种创伤更小的灌肠手段。该技术需要从肛门置入导管，然后通过导管注水以清空左半结肠和直肠的粪便，增加下一次粪便到达直肠的时间，从而产生一种人为的伪节制状态。患者通过自主选择冲洗的时间和地点，可以减少夜间的排便次数，这一点对于LARS 患者极其重要。Rosen 等进行的一项前瞻性研究中，共纳入了14 例患者，研究显示接受TAI 治疗后患者白天的平均排便次数降低为1 次，夜间平均排便次数降低为0 次。

2.4 盆底康复训练

盆底康复训练作为大便失禁的一项治疗技术，近几年被运用到了LARS 的治疗中，其中尤以盆底肌训练、生物反馈训练的运用较为广泛。盆底肌训练可以通过训练增强肛门自主收缩的力量；生物反馈则通过视听觉的信息反馈来调整神经反射，从而改善肛门功能。杨娌将48 例直肠癌保肛术患者分为两组，治疗组接受盆底肌训练，对照组接受常规护理。研究结果显示，治疗组患者肛门失禁得分低于对照组，肛门收缩压、肛门静息压及直肠感觉阈值均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。刘莉等则认为生物反馈疗法对LARS的疗效要优于盆底肌训练疗法。在刘莉的研究中，对照组有36 例患者接受了盆底肌训练，干预组有35 例患者接受了生物反馈训练，结果显示干预组在MSKCC 评分，便频便急和排便感觉障碍等方面的评分均优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。

2.5 经皮胫神经刺激

经皮胫神经刺激（percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS）是一种治疗LARS 的新技术。该技术通过两个电极之间形成的电信号来刺激胫神经，1 个电极黏附在足弓下面，另一电极则插入在同侧内踝上面。PTNS 的作用机理尚不明确，目前一般认为该技术可以通过刺激胫神经来调节骶神经丛而产生类似于SNS 的作用。Altomare等的研究结果显示，接受PTNS 的21 例患者中，有9 例患者的大便失禁症状有所好转，中位LARS 评分从32分降至27 分（= 0.004）。

2.6 外科消化道重建技术

结肠“J”形袋肛管吻合术（colonic J-pouch, CJP）是针对传统结肠肛管端端吻合术（straight coloanal anastomosis,SCA）后新直肠容积减少及顺应性下降问题而设计出来的术式，该术式的优点是临床应用的时间较长，技术比较成熟。Hida 等进行的一项5 年随访研究提示：接受CJP 的患者在肠蠕动次数、排便急迫感、大便失禁等方面较接受SCA 的患者预后更好，这种差异在吻合口距离肛缘4 cm 以内的患者中更加明显。

结肠成形袋术类似于CJP，其构建的是一横行储袋，一方面增加了新直肠的容积，另一方面通过影响远端直肠及储袋的蠕动，从而减少排便次数。杨映弘等的研究结果显示，与直肠肛管直接吻合术相比，结肠成形袋术更有助改善患者术后排便功能。结肠成形袋术与CJP相比具有操作更容易、耗时更少的优势，术后也不会引起排空障碍，但该术式发生吻合口漏的概率确更高。

综合目前的文献检索来看，消化道重建方式的改良与创新能为接受直肠癌保肛术的患者带来更好的肠道功能，但同时也会带来其他的负面影响，这些问题值得外科医生深入思考。

2.7 中医治疗

中医方面，目前一般将LARS 归纳为“泄泻病”范畴。中药汤剂是中医治疗LARS 的一项重要手段。钟富强等将接受保肛术后湿热型腹泻患者分为两组，观察组给予加味葛根芩连汤，对照组给予盐酸洛哌丁胺，研究结果发现观察组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。叶忠伟等则发现使用仙桔汤联合排便功能训练治疗疗效优于单用排便功能训练。徐奇琦等以“六腑以通为用”为理论基础，从“脾胃虚弱”和“痰湿瘀毒”两方面论治直肠癌保肛术后排便功能异常也取得不错疗效。

针灸是中医治疗LARS 的另一手段。许岩磊以针刺天枢、足三里、阴陵泉、上巨虚配合艾灸足三里治疗LARS，结果表明接受针灸的患者在排便次数、排便急迫感及排便控制力等方面均有好转。此外，中药灌肠、艾灸、中药坐浴、足反射区按摩等方法也被运用到LARS 的治疗中。

3.小结

LARS 的发生与直肠肛门结构的受损及神经功能的损伤密切相关。外科医生可以结合术中的具体情况选择合适的消化道重建手段来帮助患者减少LARS 的发生，但也同时也要注意到消化道重建所带来的负面作用。对于已发生LARS 的患者，应首先尝试饮食指导，高纤维素饮食可缓解稀便漏出的情况。盐酸洛哌丁胺胶囊等药物可作为患者的应急用药，但不宜长期使用。对于重度LARS 患者可尝试生物反馈及灌肠治疗，虽然目前的研究提示骶神经刺激疗效可观，但国内尚未普及且费用昂贵。经皮胫神经刺激作为一种治疗LARS 的新手段，仍需大量的研究来证实其有效性及安全性。中医药疗法具有简、便、廉、效的优点，可与西医疗法相结合发挥更大的作用。