经尿道前列腺钬激光剜除术与电切术对勃起功能的影响及效果评估

夏 磊 古 源 张 亮 凤 嵬 刘怀光 黄 健 蒋玖金 李旵灿

随着我国老年人群的逐步增多，老年人群的健康问题受到了广泛的关注。老年男性中，良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)具有很高的发病率，可产生相应的梗阻症状、尿路刺激症状及相关并发症，患病人群生活质量受到严重影响。该病若保守治疗效果不佳则需外科手术治疗。随着人们生活质量的日益提高，前列腺增生患者不仅要求手术以更小的损伤取得同样或更好的效果，同时在术后性功能方面，提出了更高的要求。目前，腔内电切术是前列腺增生手术的金标准[1]，广泛应用于临床。钬激光因其良好的工作特性，也正逐步被应用于前列腺剜除手术中。两种手术方式围手术期指标、术后效果及并发症比较，尤其是对性功能方面的影响，现阶段研究较少，需进一步探讨。本研究旨在通过与经典的腔内电切手术对比，分析经尿道前列腺钬激光剜除术后患者的恢复情况和症状改善情况，以及手术对患者勃起功能的影响，探讨临床手术方式选择的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽省第二人民医院泌尿外科2018年10月至2020年12月行前列腺增生手术的84例BPH患者的临床资料，根据手术方式不同分成两组，其中钬激光剜除(Holmium laser enucleation,HoLEP)组42例，等离子电切(transurethral plasmakinetic resection of the prostate ，TUPKP)组42例。纳入标准：①患者均有明显的前列腺增生引起的排尿症状，经影像学检查(彩超或磁共振)、肛门指检等检查诊断为前列腺增生，同时完善前列腺特异性抗原检测，无明显或异常升高；②初次行前列腺腔内手术，有规律性生活。排除标准：①严重的心、脑、肺等重要脏器功能障碍；②尿道狭窄及神经源性膀胱；③术前问卷调查为无法勃起及射精异常；④前列腺及其他恶性肿瘤疾病；⑤患有精神疾病无法配合者。TUPKP组年龄56～72岁，平均(65.3±7.1)岁；前列腺体积33～98 mL，平均(52.3±12.6)mL。HoLEP组年龄55～72岁，平均(65.7±6.8)岁；前列腺体积34～96 mL，平均(54.9±13.2)mL。两组患者年龄、前列腺体积方面，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者术前完善术前检查，并根据患者情况进行治疗调整。腰硬联合麻醉或全身麻醉满意后手术，手术过程顺利，两组患者的手术均顺利完成。

HoLEP组：患者取截石位，钬激光镜直视下置入，导入光纤。精阜近端中叶两侧纵沟层面分别开始，向膀胱颈方向与两侧叶分割，深度至外科包膜。完成离断出中叶后，将中叶推入膀胱。12点处切纵沟至精阜处，沿前列腺外科包膜向3点方向切割，5点处沿包膜向3点处会合，钬激光剜除左叶并推入膀胱内，同法剜除右侧叶。创面充分止血后，组织粉碎器在膀胱内粉碎吸出剜除的前列腺组织。再次检查创面无明显出血后留置F22三腔导尿管接膀胱持续冲洗。

TUPKP组：患者取截石位，电切镜直视下置入。自膀胱颈口处开始，以精阜为远端界限，逐步切除中叶，再由膀胱颈部至精阜处逆时针方向切除左叶，顺时针方向切除右侧叶，深至外科包膜。修整前列腺尖部和膀胱颈部，创面充分止血后留置F22三腔导尿管接膀胱持续冲洗。

1.2.2 术后处理 患者术后监测生命体征是否平稳及下腹部膀胱区是否胀痛不适，据情况给予对症治疗。保留导尿接膀胱持续冲洗期间，观察冲洗是否通畅及冲洗液颜色。膀胱持续冲洗去除后，观察导尿管是否通畅及尿色。导尿管拔除后，观察患者排尿是否顺畅，是否有尿失禁发生及尿血。根据情况给予抗感染止血对症治疗。

1.3 观察指标 ①分别于术前和术后6个月进行问卷调查，采用阴茎勃起功能指数评分(IIEF-5评分)问卷、前列腺症状评分(IPSS评分)问卷、生活质量(QoL)问卷进行评估[2]，术前和术后6个月尿流动力学检查最大尿流率(Qmax)，记录并比较各问卷评分、Qmax。术后6个月调查数据通过门诊随访的形式获得。②记录围手术期两组患者手术时间、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间及术后住院时间。③IIEF-5评分问卷共5个问题，每个问题评分从0～5分，分别代表勃起功能从低到高。IPSS评分问卷共7个问题，每个问题评分从0～5分，分别代表症状严重程度从轻度到重度。QoL问卷从0～6分，代表从高兴到很糟[2]。④随访患者术后6个月是否有尿失禁和尿道狭窄，小便不自主流出为尿失禁，排尿困难、尿线变细通过尿道探子探查提示尿道狭窄，给予定期尿道扩张。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 两组患者手术时间差异无统计学差异，HoLEP组在术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间及术后住院时间均短于TUPKP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者手术前后观察指标比较 术后两组患者在IPSS、QoL、Qmax评分上均明显改善，但两组间差异无统计学意义。IIEF-5评分上，HoLEP组术后评分升高(0.7±0.2)分，TUPKP组术后评分降低(0.4±0.1)分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后6个月，两组患者均无尿失禁发生，HoLEP组尿道狭窄1例(2.4%)，TUPKP组尿道狭窄2例(4.7%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术前后观察指标比较

3 讨论

随着新材料新技术的不断发展，各种激光在前列腺手术中得到应用，其中钬激光剜除术已逐渐广泛应用于临床。钬激光是以脉冲方式发射的固体激光，可瞬间达到高温，对局部组织形成切割、气化[3]。本研究中两组患者并发症的随访结果显示，术后HoLEP组与TUPKP组均无尿失禁发生，尿道狭窄发生率分别为1例(2.4%)和2例(4.7%)，差异无统计学意义。在症状改善上，术后HoLEP组与TUPKP组IPSS、QoL、Qmax均明显改善，但两组差异无统计学意义。在围手术期指标观察上，两组手术时间无统计学差异，HoLEP组膀胱冲洗时间、尿管留置时间及术后住院时间均短于TUPKP组。本研究结果得出，钬激光剜除术作为新兴的手术方式，可以取得与经典金标准的经尿道电切术相同的效果，并未增加并发症的发生，且在未延长手术时间的情况下，术后恢复更快。国内研究钬激光剜除术与腔内电切的对比研究[4-6]中，得出了与本研究相似的结果，提示钬激光剜除术治疗前列腺增生可以取得很好的临床效果。

本研究中，剜除组较电切组在术后恢复时间上更具优势。这可能跟两种手术方式的操作不同有关。前列腺增生主要发生在中叶和两侧叶，增生的前列腺组织挤压外周带形成外科包膜。钬激光剜除主要利用光纤末端产生的爆破能量，能量可在水中及含水组织中被快速吸收，形成微小空气泡，不断产生爆破样作用，在外科包膜层面分离出前列腺组织，完成前列腺组织的剜除。钬激光剜除的剥桔样操作，达到了解剖性剜除的效果[7]。前列腺外科包膜层面血管明显，钬激光剜除过程中，钬激光光纤末端的指示灯可进行精确定位。如遇到明显血管及血管断端出血，可快速使血管变性收缩，快速止血，既减少术中出血量，又保证了手术的流畅性。整个剜除过程中，血管的离断和冲洗液吸收减少，创面受到的机械损伤小。患者内环境受到的影响明显降低，减少了围手术期的并发症，更利用患者的恢复，术后效果明显[8-9]。前列腺等离子电切则是由前列腺增生腺体表面开始，深达外科包膜，外科包膜由于反复的电切，手术创面相对损伤较大。电切过程中，不断有血管离断出血，出血量相对较多，开放的静脉血管吸收了更多的冲洗液，内环境影响更大。

随着生活水平的日益提高，前列腺增生手术对勃起功能的影响更加受到患者的关注。勃起是一种神经内分泌血管活动，阴茎的海绵体神经自盆腔神经丛发出，是极细的神经纤维，没有分支，紧贴行走于前列腺包膜后外侧，经前列腺尖部后侧方5、7点，膜部尿道3、9点处穿过尿生殖膈。勃起神经在前列腺尖部与前列腺包膜距离为5～10 mm，其主干距前列腺最近约5 mm[10]。钬激光的脉冲时间小于组织的热传导时间，术中腺体的凝固与坏死仅限于3～4 mm，产生的能量主要集中组织表面，故对激光周围组织的穿透性浅，局部热损伤低[11]，可以更好地保护勃起神经。本研究中，钬激光剜除与等离子电切分别用不同的方式去除了增生的前列腺腺体，解除了梗阻，术后随访显示，两组的排尿症状都得到了明显的改善，且效果无明显差别。勃起功能方面，HoLEP组术后评分升高，TUPKP组术后评分降低，差异具有统计学意义，可见钬激光剜除术在更好地保护了患者的勃起功能。研究[12]表明，性功能障碍与下尿路障碍呈正相关。术后下尿路症状的改善，会让性功能得到改善。但手术本身的损伤可能同时会引起勃起功能的损害，两种趋势可能会产生相互抵消。等离子电切操作过程中，靠近海绵体神经处前列腺组织反复的电烧灼、局部高温、包膜穿孔、冲洗液外渗等情况都会造成勃起神经的损伤，从而影响患者的勃起功能[13-14]。此外，术后伤口处的感染、出血、纤维化也会影响海绵体神经，从而影响勃起功能。钬激光剜除手术在前列腺增生腺体与包膜之间爆破分离，减少了局部机械损伤和热损伤，保留了包膜的完整性，从而避免了对海绵体神经的损害。因此，保持前列腺包膜完整性，避免前列腺表面神经血管束遭受热损伤，可以保护患者术后的勃起功能[15]。

综上所述，钬激光剜除可明显改善前列腺增生引起的排尿症状，达到等离子电切相同的效果，且具术后恢复快的特点。同时，钬激光剜除能更好地保护患者术后勃起功能，是一种值得优先选择的手术方案。但是，由于样本数量有限，随访时间不长，还需大样本及更长时间的随访进一步调查研究。