急性丘脑梗死后认知功能及抑郁状态与事件相关电位P300的相关性分析

李春芳 徐苏林 苗 青 胡林壮 张 干

据WHO统计数据显示，至2019年卒中已是我国疾病致死和伤残的第一大病因，2019年卒中患病数2 876.02万人(1 468.87/10万)，死亡数218.92万人(127.25/10万)[1]。近年一项大型国际队列研究提示卒中后认知障碍的发病率为24.0%～53.4%[2]，认知障碍及抑郁情绪会直接影响卒中患者肢体功能恢复，增加患者死亡率及致残率[3]，严重影响预后，早期干预认知障碍及抑郁情绪可能作为脑梗死二级预防的策略之一[4]。额叶、角回、丘脑等脑内关键部位梗死患者常出现认知障碍[5]。丘脑是联系额叶皮层及脑干的中继站，丘脑损伤后不仅会出现肢体麻木、无力等临床症状，还会合并广泛的认知障碍及情绪异常。但丘脑梗死多为腔隙性梗死或穿支动脉梗死，临床症状多样，不少患者因症状轻微，自身重视度不够，治疗依从性不高，但其引发的认知及情感障碍及导致的远期不良预后却不容小觑。本研究采用病例对照的研究方法，分析丘脑梗死后认知功能、抑郁状态及其与事件相关电位P300的相关性，探讨事件相关电位P300对丘脑梗死后认知功能障碍及抑郁的诊断价值，为早期识别丘脑梗死后的认知功能障碍及抑郁并及时采取干预措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5月至2021年7月在蚌埠市第三人民医院神经内科住院治疗的患者为研究对象，其中观察组(丘脑梗死组)为在我科住院治疗的30例急性丘脑梗死患者，对照组为同期为30例门诊就诊且无脑血管病史患者，两组对象性别、年龄、受教育年限及合并症等基本资料均衡、可比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。参加本研究入组对象均签署知情同意书。本研究经过蚌埠市第三人民医院伦理委员会批准(伦科批字[2020]第47号)。

观察组纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准[6]，所有患者均经头颅MRI检查证实存在丘脑梗死；②能够配合电生理检查及量表评估。排除标准：①有严重认知障碍、失语等不能配合者；②有精神疾病史者；③既往有器质性疾病如额颞叶及岛叶等大面积脑梗死、肿瘤、感染及代谢性脑病等导致认知功能障碍的患者；④合并严重的基础疾病如心功能衰竭、肺功能衰竭及恶性肿瘤者。对照组纳入标准：无脑血管病史；能够配合检查及量表评估。排除标准：同观察组。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 临床资料 所有入选患者完善一般临床资料，包括性别、年龄、受教育水平、既往基础疾病史，吸烟及饮酒史等。丘脑梗死组患者完善如血常规、凝血功能、生化等化验，完善如心电图、颈动脉彩超及头颅CT检查，并在一周内完成头颅核磁及血管检查。

1.2.2 事件相关电位P300检查 受试者在试验前清洗头皮降低阻抗，要求检查环境安静，室内温度适宜。本检查均在单独的神经电生理室由神经电生理医师完成。使用丹麦MEDTRANIC肌电诱发电位仪，按国际脑电图10-20系统法安放标记电极，记录电极安放于Cz点，参考电极安置于左右侧耳垂，接地电极置于FPz。采用听觉Oddball范式，靶刺激为概率20%、频率2 kHz、声强80 dB的纯短音，记录受试者P300的波幅和潜伏期。

1.2.3 量表评估 受试者在安静的神经心理室，由神经内科接受过神经心理量表培训合格的主治医师测评。认知评估量表采用简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)、抑郁评估量表采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24项。其中MMSE量表判定标准为：最高得分为30分，分数≥27为正常；MoCA量表判定标准：最高30分，分数≥26分为正常，如果受教育年限≤12年则加1分；HAMD量表判定标准，总分<8分：正常，总分8～19分：可能有抑郁，总分20～34分：肯定有抑郁，总分≥35分：严重抑郁症。

2 结果

2.1 两组研究对象认知障碍发生率比较 观察组认知障碍发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组研究对象认知障碍发生率比较[例(%)]

2.2 两组研究对象认知功能及抑郁相关量表得分比较 观察组MMSE总分及计算力、回忆子领域得分低于对照组，差异有统计学差异(P<0.05)；观察组MoCA总分及视空间、注意、语言、抽象、延迟回忆子领域得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组可能有抑郁症患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3～5。

表3 两组研究对象MMSE总分及各子项得分比较(分)

表4 两组研究对象MoCA总分及各子项得分比较[M(P25，P75)，分]

表5 两组研究对象抑郁状态比较[例(%)]

2.3 两组研究对象事件相关电位P300潜伏期及波幅的比较 观察组事件相关电位P300潜伏期长于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组研究对象事件相关电位P300潜伏期与波幅比较

2.4 P300潜伏期和MMSE总分、MoCA总分及HAMD得分的相关性分析 采用Spearman秩相关检验分析研究对象P300潜伏期与MMSE总分、MoCA总分及HAMD总分的相关性，结果示P300潜伏期与MMSE总分呈负相关(r=-0.827，P<0.001)，与MOCA总分呈负相关(r=-0.886，P<0.001)，与HAMD总分呈正相关(r=0.873，P<0.001)。见图1～3。

图1 P300潜伏期与MMSE总分的相关性

图2 P300潜伏期与MoCA总分的相关性

图3 P300潜伏期与HAMD量表得分的相关性

2.5 P300潜伏期对丘脑梗死后认知障碍及抑郁的诊断价值分析 MoCA总分<26分者为存在认知障碍，赋值为“1”，MoCA总分≥26分者为正常，赋值为“0”；HAMD得分≥8分者为可能有抑郁，赋值为“1”，HAMD得分<8分者为正常，赋值为“0”。以P300潜伏期为检验变量，以是否为认知障碍及可能抑郁为状态变量，绘制ROC曲线。结果显示：P300潜伏期诊断丘脑梗死后认知障碍曲线下面积为0.940(95%CI：0.883～0.997)，临界值为363.5 ms，灵敏度为85.71%，特异度为92.85%。P300潜伏期诊断丘脑梗死后抑郁曲线下面积为0.961(95%CI：0.910～1.000)，临界值为392.5 ms，灵敏度为100.00%，特异度为83.33%。见图4～5。

图4 P300潜伏期诊断丘脑梗死后认知障碍的ROC曲线

图5 P300潜伏期诊断丘脑梗死后抑郁的ROC曲线

3 讨论

本研究发现急性丘脑梗死后认知障碍的发生率为70.00%，首先考虑丘脑位置关键，对认知的影响是复杂且多维度的，丘脑损害后出现认知障碍的高发与其关键解剖位置密切相关，丘脑与额叶皮层通过复杂的神经环路联系，并对额叶皮层的信号有维持及放大作用[7]，而该环路与认知、情绪及意识水平相关，因此环路中的结构损害势必会出现认知障碍如语言障碍、记忆力减退、执行功能下降及学习障碍[8-9]。其次本研究样本量相对偏少，可能存在一定的统计学偏倚。此外本研究证实，急性丘脑梗死后出现的认知障碍并非单一领域，而是广泛的、多领域的异常，尤其表现在执行及延迟回忆方面，这与既往研究[10-11]基本一致。另外本研究仅通过MoCA量表发现在语言流畅性方面丘脑梗死患者表现较差，提示丘脑对语言的影响不易被察觉。丘脑对语言的影响主要区域为在腹前核及其投射纤维，该部位对Broca区及Wernicke区有调节作用，丘脑投射功能不足可出现找词困难、命名障碍及理解障碍，本研究中丘脑梗死患者语言障碍不典型，考虑与未能区分优势半球与非优势半球病变相关，后期可增加样本量进一步分析。

本研究发现丘脑梗死不仅会导致全领域的认知障碍，而且卒中后抑郁的风险也大大增加，部分患者自我表述存在情绪低落、恐惧后遗症及睡眠障碍。丘脑卒中后引发的感觉异常甚至丘脑痛及认知障碍导致患者生活质量下降，从而使患者更易出现情绪障碍。同时丘脑也参与睡眠调节环路，丘脑梗死后出现的睡眠障碍，如日间嗜睡、入睡困难及早醒，也一定程度上会导致抑郁。本研究提示丘脑梗死后可能有抑郁约30%，这与既往研究[12]结果相似。不容忽视的是，卒中后抑郁会影响卒中后认知障碍及肢体功能的恢复，增加致残率及死亡率[13]，因此需要早期识别及干预。

事件相关电位P300是中枢神经系统在接收外界信息时产生的生物电活动，而P300的潜伏期反映了大脑对外部目标刺激处理速度，是反映认知功能效率的1个指标。Howe等[14]认为P300潜伏期可筛查出处于前驱阶段的痴呆，有学者[15-16]认为P300是可识别认知功能变化的指标。本研究发现丘脑梗死后认知障碍越重、抑郁量表评分越高则P300潜伏期越长，这与孙函林等[17]研究一致。且本研究发现P300潜伏期对丘脑梗死后认知障碍及抑郁均具有较佳的诊断效能，故P300检查具有很大的临床使用价值。

综上所述，本研究发现丘脑梗死患者更易出现认知障碍及抑郁倾向，P300潜伏期可作为评估丘脑梗死患者认知功能及抑郁状态客观指标。据此，笔者认为对于关键部位脑梗死患者进行P300检查及神经心理学量表评估，将有助于早期识别患者卒中后认知障碍及抑郁状态。本研究仍有一些不足之处，首先样本量偏少，其次，本研究设计的对照人群为同期非脑血管病者，并未将同期非关键部位急性脑梗死患者纳入研究，分析关键部位脑梗死患者与非关键部位脑梗死患者在认知、情绪及事件相关电位P300方面的差异，后续拟增加研究宽度进一步分析。