宫颈切开成形术在颈管型前置胎盘中的临床应用

李 青 程 敏 李志芳 高柳琴 徐小丽 钱自强 陈 彬

前置胎盘是指孕28周以后胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口，是妊娠晚期出血和早产的重要原因，可造成围生期子宫切除、早产、围生儿死亡[1]。根据英国皇家妇产科学院(royal college of obstetricians and gynaecologists,RCOG)最新前置胎盘分型，将胎盘覆盖宫颈内口(非对称性或对称性覆盖)归纳为颈管型前置胎盘[2]。

宫颈管型前置胎盘，其胎盘部分位于宫颈管内，植入发生率高，术中胎盘清除困难，宫颈收缩差，极容易发生顽固性出血。目前常用的手术治疗方式有血管阻断术、子宫压迫缝合术及宫腔填塞术等。宫颈管型前置胎盘由于胎盘部分位于宫颈管内而决定手术难度高且十分凶险，其胎盘植入几率大大增加，术中出血、子宫切除的风险亦明显增加[3]。既往我院多采用宫颈子宫下段环形缝合术，自2015年开始首次尝试采用宫颈切开成形术治疗宫颈管型前置胎盘，并取得了满意的治疗效果，现比较两种手术方式，观察宫颈切开成形术在治疗颈管型前置胎盘术中宫颈管顽固性出血中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2020年12月安庆市立医院收治的前置胎盘孕产妇2 026例，依据纳入及排除标准选取46例患者。根据手术方式分为宫颈子宫下段环形缝合组26例(对照组)，宫颈切开成形组20例(研究组)。两组孕妇在年龄(25～42岁)、孕次(1～4次)、剖宫产次数(0～3次)、终止妊娠孕周(32～37周)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①MRI检查结果符合宫颈管型前置胎盘诊断，即MRI显示宫颈内口被胎盘组织覆盖，胎盘突入宫颈管内、并与宫颈内口分界不清，正常宫颈长度明显缩短(见图1)；②患者术前无产前出血；③无其他妊娠合并症及并发症。排除标准：①合并有严重高血压；②既往有其他腹部手术史；③有精神疾病和心理性疾病，无法沟通的患者；④合并有糖尿病；⑤术前凝血功能异常。

注：A，箭头所指冠状位及横断位示子宫子宫前壁外缘欠光整，部分区域隆起(箭头所指)；B，胎盘覆盖宫颈内口并向颈管内延伸(箭头所指)。

1.2 手术方法 术前充分备血，对于妊娠<35周的孕妇予以地塞米松促胎肺成熟，患者取膀胱截石位，颈静脉置管，予以蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉，手术切口为下腹部正中纵行切口。

1.2.1 研究组 (1)子宫切口：先通过子宫前壁触及胎儿，选择与触及胎儿最明显处行宫体部直切口，切口长约4 cm，若切口下方为胎膜，则直接破膜后扩大切口约10 cm。若子宫切口下方为胎盘组织，若胎盘薄，则直接穿透胎盘，再分别向上方和下方延长切口，延长同时大弯钳钳夹对夹切口下方胎盘组织及子宫壁，减少出血及胎盘剥离面。若子宫切口下方胎盘厚，则尽量向子宫底部延长切口，直至胎盘薄弱处。(2)娩出胎儿：由于宫体部剖宫产，胎儿多以臀位助产。(3)胎盘处理及止血：①娩出胎儿后，不要急于娩出胎盘，分别于两侧阔韧带打洞牵引出止血带，于宫颈内口上方收紧止血带。子宫切口处钳夹止血，勿急于娩出胎盘；②分别向下打开两侧阔韧带，尽可能向下至主韧带上方；再打开止血带下方膀胱反折腹膜，直至阴道前穹隆部；此时若见静脉血管，尽量凝闭；③于阴道前穹隆、主韧带上方用第二根止血带收紧宫颈外口，使用有效宫缩剂止血后，清除第一个止血带上方胎盘组织后立即用可吸收线连续缝合宫体部子宫切口创面，缝合止血；④松开第一根止血带，切开宫颈前壁，将胎盘连同宫颈管内胎盘全部清除干净，子宫下段及宫颈管内创面行半环形连续缝合止血，深宽缝合；再连续缝合宫颈切口创面止血；⑤松开第二根止血带，观察子宫切口、子宫下段及宫颈管、宫颈切口创面止血效果，若有活动性出血，再加缝数针，彻底止血；(4)宫体及宫颈成形：①对称缝合子宫切口及宫颈切口；②缝合关闭两侧阔韧带缺损及膀胱反折腹膜。(5)缝合完毕后，逐层关腹(见图2)。

注：A为前壁膨大的宫颈(箭头所指)；B为第一根止血带位于相当于宫颈内口部位，第二根止血带位于相当于宫颈外口部位(箭头所指)；C为切开的宫颈管；D为成形后子宫；E为突起部分为颈管内胎盘部分(箭头所指)。

1.2.2 对照组 子宫切口选择避开怒张血管的子宫下段横切口，胎儿娩出后，上提子宫，下推膀胱，在阔韧带两侧打洞，牵引出止血带，钳夹并充分暴露宫颈内口，行宫颈环形提拉式缝合止血。松开止血带，查子宫无活动性出血后，常规缝合子宫切口和阔韧带缺损处，逐层关闭腹腔。

1.3 观察指标 观察两组患者术中及术后情况，包括术中出血量、术中输血量、手术时间(定义为从手术切皮到缝合完成的时间)、子宫切除率、新生儿5 min Apgar评分、术后24小时的阴道流血量、术后住院时间，术后并发症(术后发热、切口愈合不良)及术后恶露持续时间及月经量改变情况。所有患者术后随访1年，随访内容包括，恶露持续时间及月经量变化。

2 结果

2.1 两组患者围手术情况比较 研究组术中出血量、术中输血量、手术持续时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组中子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组新生儿5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期情况比较

2.2 两组患者术后情况比较 研究组术后24小时阴道流血量、术后住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后相关并发症中，研究组术后发热率较对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

2.3 两组患者术后及随访况比较 术后随访患者1年，随访其恶露持续时间及月经量变化(主要为月经量减少，自身对比，自诉术后较术前经量减少一半，甚至出现闭经)，研究组与对照组恶露持续时间、月经量减少发生率比较无统计学差异(P>0.05)；其中对照组中6例患者切除子宫。见表4。

表4 两组患者术后随访情况

3 讨论

完全性前置胎盘是严重产后出血的独立高危因素[4]，胎盘覆盖宫颈内口越多，围手术期出血的风险越大[5]。目前，有很多学者对前置胎盘的止血方法进行多种研究，包括B-lynch缝合、宫颈提拉缝合、髂内动脉球囊阻断术、子宫下段环形蝶式缝合、子宫动脉栓塞等[6]。这些止血方法各有优势，但其止血机理都是针对宫颈内口及子宫下段的顽固性出血的缝合方法，然而对宫颈管型前置胎盘的出血往往效果差，是导致术中子宫切除的重要原因。宫颈型前置胎盘由于解剖结构特殊性，压迫缝合止血方法的应用存在技术难点，主要原因有以下几点:①宫颈管及子宫下段被胎盘组织附着、从而过度延伸变薄，且被附着处有大量新生的血管网，一旦胎盘剥离，胎盘处血窦随即开放[7]，术中出血多，视野不清楚，缝合止血难度大；②宫颈内口被胎盘组织覆盖、胎盘突入宫颈管内，若被覆盖处胎盘组织越厚、血流越丰富[8]；③妊娠晚期子宫增大、峡部拉长，子宫体纵行肌纤维于子宫颈解剖学内口与子宫峡部环形肌纤维分离，此部位极易被胎盘附着甚至植入，一旦发生出血、止血极其困难[9]。根据国内外相关指南，因前置胎盘引起的难以克服的产后出血，子宫切除将是唯一且有效的处理措施[10-11]。子宫一旦切除，产妇将丧失生育功能、且影响卵巢血供，对产妇心理及家庭关系可能产生不利。因而，有必要寻求不同的止血方式攻克前置胎盘引起的产后出血难关，将子宫切除率降至最低。

宫颈子宫下段环形缝合术对于胎盘侵及宫颈、位置较低的颈管型前置胎盘效果差，且容易造成宫颈撕裂，难以做到确切止血。本研究通过对颈管型前置胎盘孕妇剖宫产术分娩大出血，采取宫颈内口切开成形术进行术中止血，切开宫颈前壁，将胎盘连同宫颈管内胎盘全部清除干净，子宫下段及宫颈管内创面行半环形连续缝合止血，深宽缝合；再连续缝合宫颈切口创面止血，将受损分离移位的子宫体纵行肌纤维末端和宫颈环形肌纤维，修复胎盘附着面“薄弱区域”，同时恢复宫颈解剖学内口的正常解剖结构，完全清除胎盘后可有效控制胎盘附着面出血。该术式既修复了子宫下段薄弱区域，又恢复了正常的宫颈解剖学内口结构。本研究中，宫颈切开成形术后的子宫切除率、术后24小时出血量、术后住院时间明显低于宫颈子宫下段环形缝合术，组间比较有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，宫颈切开成形术适用颈管型前置胎盘，且不需要借助先进的医疗设施、设备，容易掌握，适合于基层医院推广应用。只要具备开展剖宫产术及急救条件的医院，以及具备实施产科3～4级手术资质的产科医师经过培训合格后，即可规范实施该技术。因此，该手术方式为宫颈管型前置胎盘的治疗提供了保留子宫的一种新思路。