跨理论模型对非酒精性单纯性肝脂肪变患者健康信念和行为转变的影响

侯 坤 李丽娟 袁梦亚 张 艳 张 泱

非酒精性单纯性肝脂肪变(non-alcoholic simple fatty liver disease，SFL)是非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)病理发展过程中肝细胞脂肪变性最轻的疾病状态[1]，一旦发展至脂肪性肝炎阶段，其相关死亡率每年1 000人中约达11.77例[2]。因此在SFL阶段及早进行行为干预，对防止其进一步发展为脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌至关重要。但由于传统的健康教育方法单一，未从患者心理社会角度出发进行认知、信念和依从性方面的干预，因而很难促进患者的行为改变并得以维持。跨理论模型(transtheoretical model and stages of change, TTM)由美国心理学专家Prochaska提出，它着眼于受试对象的心理需求及行为变化过程，认为行为转变是一个分阶段的、螺旋式、渐进的发展过程[3]，针对性的根据患者的行为转变阶段给予个性化的干预措施，保证患者的自我管理能力呈螺旋式上升，并得以维持[4]。为研究TTM对非酒精性单纯性肝脂肪变患者行为方式改变的应用效果，笔者所在医院构建基于TTM为导向的生活方式修正预案对患者进行干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至12月张家港市中医医院健康管理中心职工体检中检出的SFL患者200例。以超声影像学标准作为诊断依据：①肝脏前场回声增强，呈“明亮肝”，强度大于脾脏和肾脏回声；②肝脏远场回声减弱；③肝内胆道结构显现不清。满足①项的前提下同时满足②或③项中的任意一项或两项[5]。同时符合“非酒精性”和“非酒精性肝脂肪变”定义[6]。纳入标准：①符合SFL的诊断标准；②年龄18～60周岁；③具有基本的读、写能力和正常理解能力。排除标准：①合并肝、肾、内分泌系统严重疾病；②妊娠或哺乳期间妇女；③焦虑抑郁症和精神疾病患者；④运动功能障碍; ⑤正服用护肝药物和降脂药物者；⑥肝功能正常或基本正常，即丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)不超过正常范围10 U/L。将患者体检编号按随机数字表法分为对照组和观察组各100例，研究过程中，对照组和观察组分别有2名和4名患者因依从性差和自行中断随访而脱落，最终完成研究并纳入统计资料的患者共194例，对照组98例，观察组96例。其中男性166例，女性28例，年龄24～60岁，平均(42.46±8.64)岁。本研究通过医院伦理委员会的审查(伦理审查编号：2020-5-2)，所有患者签署知情同意书，两组患者性别、年龄、文化程度、职业等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组SFL患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规健康指导和随访干预。体检结果出具后对患者发放健康生活方式宣传资料，举办健康教育知识讲座，组建患者微信群，给予疾病知识、饮食种类、运动计划和情绪心理等方面的指导和咨询，嘱咐患者戒烟限酒，保持良好的作息时间和情绪，电话随访12个月，前6个月每月一次，后6个月每2月随访一次，随访内容主要是了解患者的生活行为方式并进行指导，在患者有困难时通过微信群或电话随时提供指导和咨询。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 研究团队组成和人员培训 团队成员由消化科、运动医学、营养学专家各1名和护理专家5名组成，小组所有成员通过讲座、座谈和外出学习的形式统一接受TTM相关内容和实施方法的培训，并全部通过考核。

1.2.2.2 制订跨理论模型为导向的生活方式干预方案 TTM认为个体的行为转变可分为5个阶段[7]：①前意向阶段。患者对健康生活方式知识掌握不佳，未意识到不健康的生活方式所带来的危害，且还未计划在6个月内进行转变；②意向阶段。患者已意识到自己日常生活方式存在的缺陷，并计划在6个月内进行转变；③准备阶段。患者已确定了生活方式转变目标，偶尔也会控制饮食和加强运动，但还不够规律；④行动阶段。患者已经能很好的遵守健康的生活方式，但还未超过6个月；⑤维持阶段。患者通过行为转变，严格遵守饮食和运动原则，且已超过6个月。对应这5个阶段可实施10种干预策略，和10种干预策略相匹配的有一系列干预措施，在实施过程中视情修改。见表2。

表2 基于跨理论模型为导向的SFL患者生活方式干预策略和措施

1.2.2.3 评估患者所处行为转变阶段并分组 结合跨理论模型各阶段不同表现，采用行为阶段性改变评估问卷进行测评[8]，该问卷由美国癌症预防研究中心研制，郭志平等进行汉化，内容为“请根据选项内容如实告知您的实际状态”。在干预前调查时先向患者解释每个阶段的定义，研究者按此进行评估，并将每位患者按其所处的行为改变阶段分为前意向阶段组、意向阶段组、准备阶段组、行动阶段组和维持阶段组5组，研究过程中前6个月每月进行一次评估，后6个月每2月进行一次评估，对于行为转变良好的患者，给予鼓励和肯定，按序进入下一阶段的小组，对于停留原阶段小组的患者，进行原因分析，重新干预，直至维持阶段，评估、分组工作贯穿整个研究阶段。

1.2.2.4 培训措施的实施 对所处不同阶段的患者实施不同的干预措施，采取微信群、集中讲座、榜样示范、专家咨询、小组讨论、同伴教育、电话随访、入门访视等方式进行。

1.3 观察指标

1.3.1 健康信念调查评分 采用季韶艳跨文化调试的新版健康信念量表[9]对患者进行调查评分，该量表共5个维度48个条目，其中条目1～10为个人健康信念，11～17为感到有实施能力，18～23为感到有控制力，24～37为感到有资源利用，38～48为感到有威胁，采用Likert 5级评分法，总分为48分～240分，分数越高表示患者健康信念水平越高，量表Cronbach's α系数为0.935。对两组患者干预前、干预后12个月的评分情况进行比较。

1.3.2 健康行为调查 采用健康促进生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)[10]对患者进行调查评分，HPLP-Ⅱ主要用于评价人群的健康行为水平，包括保持和促进健康的行为。该量表包括自我实现、健康责任、饮食、锻炼、人际支持、压力管理6个维度52个条目。采用Likert 4级评分法，按“从不”～“经常”计为1～4分，总分52～208分，分值越高表示健康行为越好，根据量表总分将健康行为水平分为优秀(172～208分)、良好(132～171分)、一般(92～131分)、差(52～91分)。对两组患者干预前、干预后12个月的健康行为水平等级进行比较。

1.3.3 生化和生理指标 ①血脂四项。患者前1天清淡饮食，禁食8 h以上抽取静脉血，采用同一生化分析仪在2 h内进行检测。按中国成人血脂水平分层标准[11]，合适范围为血清总胆固醇(total cholesterol,TC)<5.18 mmol/L、三酰甘油(triglyceride,TG)<1.76 mmol/L、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL-C)≥1.04 mmol/L、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)<3.37 mmol/L。对两组患者干预前、干预后12个月的血脂检测值进行比较。②身体质量指数和腰围。采用标准化方法测量患者身体质量指数和腰围，身体质量指数(BMI)=实际体质量(Kg)/身高2(m2)，腰围测量取肋骨下缘与髂脊连线中点的腹部周径，体质量、身高和腰围数值精确至小数点后两位数。对两组患者干预前、干预后12个月体质指数和腰围的测量值进行比较。

为确保对两组患者量表调查的统一性，调查前统一填写说明、指导用语、评价方法等，由调查人员向患者逐一解释，患者填写后当场收回，如患者不能填写，由调查人员征询患者意见后代为填写，并再次反馈给患者。

2 结果

2.1 两组患者干预前后健康信念量表调查得分比较 观察组干预前后个人健康信念、感到有实施能力、感到有控制力、感到有资源利用、感到有威胁5个维度和总分得分提升的差值均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后健康信念量表调查得分比较(分)

2.2 两组患者健康行为水平等级比较 观察组干预后健康行为水平等级分布优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预后健康行为水平等级比较[例(%)]

2.3 两组患者干预前后血脂四项指标比较 观察组干预前后TG、TC、LDL-C和HDL-C指标值改善的差值均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者干预前后血脂四项指标值比较

2.4 两组患者干预前后BMI和腰围值比较 观察组男性和女性患者干预前后BMI和腰围值较小的差值均高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者干预前后BMI和腰围值比较

3 讨论

3.1 基于跨理论模型的生活方式干预可强化患者的健康信念 在SFL阶段如果采取相应的护理干预，结合饮食和运动指导、心理护理、健康教育等，对NAFLD的病情进展及治疗具有重要意义[12]。流行病学调查[13]显示，NAFLD患者对指南推荐的所有类型的体力活动依从性均较低。健康信念包括了个体感知疾病的易感性和严重性、健康行为的益处和困难等，健康信念越高，采取健康行为越强。基于跨理论模型的生活方式干预在前意识阶段对患者进行意识唤起，可使患者对自身疾病有一个明确的认知，从而产生积极转变的情感，其干预的核心是理念的转变，符合“观念-行为”和“被动-主动”的过程，从而提升患者的健康信念[14]。本次研究结果显示，观察组患者干预后健康信念量表各维度和总分得分提升的差值均高于对照组(P<0.05)，基于跨理论模型的干预使患者更愿意主动采取健康的行为方式。

3.2 基于跨理论模型的生活方式干预可促进患者建立和维持健康行为 目前还没有有效治疗NAFLD的药物[15]，形成健康的生活方式是首要干预措施。近年来对NAFLD的护理模式一直在革新，如行为干预模式、聚焦解决模式、PBL健康教育模式等[16],但这些模式并未从患者个性化的健康信念方面出发，故患者往往缺少信心和依从性，健康的行为方式维持时间也不长。只有当一个人内心深处产生了改变的动力，对SFL患者实施基于跨理论模型的生活方式干预，可提升患者行为改变的自我决策能力，从而促进患者建立并维持健康的生活行为方式。研究结果显示，干预后观察组的健康行为水平等级更优，在健康责任、营养、运动3个维度的得分，较对照组干预后提高更多(P<0.05)，提示基于跨理论模型的干预可促进生活方式更为健康。

3.3 基于跨理论模型的生活方式干预可改善患者的生理生化指标 NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的表现，通过调整饮食和运动等生活方式降低BMI可干预NAFLD的进展[17]。孙桂丽等[18]采用“5+2”间歇性断食疗法改善了NAFLD患者的脂肪肝严重程度，但绝大部分受试者无法长时间坚持在断食日仅摄入非断食日1/4的能量。本研究采用跨理论模型对患者进行干预，使患者充分意识到行为改变中可能遇到的困难，在干预过程中鼓励家属参与，或链接其他外部资源，保证对患者干预的成功率[19]。本研究结果显示，干预后观察组的血脂四项检测值低于对照组，两组比较差异有统计学意义。根据我国成人体质量重判定标准[20]，干预后12个月体质量分布分别为：观察组肥胖8例、超重39例、正常49例，对照组肥胖16例、超重43例、正常39例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据国家基本公共卫生服务规范[21]，干预后12个月中心型肥胖人数分别为：观察组28例，对照组43例(P<0.05)，经过跨理论模型方式干预后，可促进患者生理指标更为理想。

综上所述，对SFL患者实施跨理论模型干预措施可显著改善患者的生活行为方式，更好地防范和治疗NAFLD。但本研究样本量尚少，仍需进一步开展多中心、大样本和更长时间周期的研究，脂质代谢相关指标的评价可进一步精确至内脏脂肪的检测等，才能更有效的进行该技术的推广。