孙善斌主任基于营卫理论针药结合治疗颈椎病的经验探析*

程爱华，孙善斌

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽省中医院第二附属医院，安徽合肥 230061）

颈椎病是临床中较常见的退行性疾病，相关研究发现[1]，在人群中颈椎病的患病率高达18%以上，其中长期伏案工作者的发病率更高。目前西医对于该病的治疗多采用手术、西药等方法，短期内可能会缓解症状，但是极易复发，治疗效果尚未让人满意。孙善斌，主任中医师，硕士研究生导师，临床工作数十载经验丰富，对于颈椎病的治疗有其独到的见解，现笔者将孙师的临床经验与各位同仁分享，总结如下。

1 基于营卫理论对颈椎病的认识

颈椎病在中医古籍中归属于痹证范畴，《素问·痹论》篇曰：“荣者，水谷之精气，卫者，水谷之悍气也，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”明确的指出痹症是因为机体的营卫失和，同时感受风寒湿诸邪所导致。风、寒、湿是痹证发生的外在条件，营卫失和是痹证发生的内在因素。现代医学研究表明，“营卫不和”是痹证从组织改变发展到病理损害的病理本质，可以影响循环系统的正常运行，使机体正常的免疫功能受到损害[2]。孙师认为营卫不和，百病乃生，营卫若不与风寒湿气合则不为痹，故治痹时总的治则为调和营卫。痹症初起多为卫气淤滞，病久及营，正虚血瘀是贯穿本病的始末，正如《类证治裁》中提及：“诸痹……良由营气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。侯冠群[3]等研究表明，营卫与气血为体用关系，卫之体以气论，营之体以血概之，气血之循行即为营卫，故能通过方药调脏腑之气血、针灸经络以通调营卫。痹症早期的治疗孙师重在祛邪，后期营卫亏损，为本虚标实之证，重在补后天营卫之本，活血化瘀以治标。

2 孙善斌主任治疗经验

2.1 分型辨证选方

2.1.1 调和营卫在表，方用桂枝汤

桂枝汤出自《伤寒论》，虽用药少，但临床应用广泛。桂枝汤中的桂枝、生姜和甘草性味辛甘，能化卫阳；芍药、大枣性味酸甘，能化营阴，炙甘草益气补中，使营卫生化。现代研究表明，桂枝辛散，其有效成分桂皮醛能扩张血管、促进发汗；白芍苦微寒，其有效成分芍药苷可调节免疫、抗炎镇痛[4]。早期痹症多为表证、实证，临床风寒湿痹证最为常见，表现颈部疼痛明显，治疗以祛邪为主。桂枝汤是调和营卫的代表方，孙师运用时强调桂、芍的配比，二者相合，一治卫强，一治营弱。孙师认为早期的营卫不和主要病机是营卫的偏盛偏衰，主要表现两个方面：①卫弱营强，病理偏于卫弱，证可见恶寒微发热、微自汗出。②营弱卫强，病理偏于营弱，卫阳郁于表，营阴弱于内，营阴不能内守而汗自出，表现为发热汗出，多是因为感受外邪。仲景方中桂芍用量1：1可调和营卫[4]，若卫强营弱者，桂枝量大于芍药，可平冲降逆；若卫弱营强者，芍药量大于桂枝，可缓急止痛。现代研究表明，桂枝汤具有免疫功能、汗腺分泌、血压双向调节作用、抗炎、镇痛、保护心血管等作用[5]。

2.1.2 调和营卫在里或半表半里，方用当归四逆汤

当归四逆汤出自《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，虽只有简要的描述，但通过分析可知当归四逆汤是在桂枝汤的基础上去生姜，加当归、细辛、通草而成，和厥阴、调营卫以疏散寒邪、温通阳气。当归、芍药补血虚，桂枝、芍药调营卫，桂枝能温经散寒，是上肢病症的引经药，可引诸药抵达肩、背、手指，大枣及甘草益中气，助营血。根据临床报道，当归四逆汤所治疾病以神经系统、血管、骨科、妇科等疾病为多[6-7]。孙师认为痹症日久，多为虚实夹杂、半表半里证，可见痰瘀闭阻，肝阳上亢，阻遏气血运行，同时感受外邪，表现颈沉重，头胀痛、头晕、恶心呕吐；后期多为虚证，肝肾亏损，血虚气滞，则筋失所养，可出现肢体麻木，肌肉萎缩、乏力等症状。痹症中后期多为本虚标实之证，血瘀为标实，本虚为气血亏虚，正虚血瘀贯穿本病的始末，引用李中梓《医宗必读·痹》的观点：“治风先治血，血行风自灭”，故常用当归四逆汤来扶正祛邪，调和营卫，同时加当归、僵蚕等活血行气之品，使血行筋舒，冷痛自缓。现代研究表明，当归四逆汤还具有改善末梢及全身血液循和抗炎镇痛的功效[8]。

2.2 基于营卫理论行针刺手法

现代研究表明，营卫不和会影响循环系统的运行，针刺可以改善人体免疫系统，进而调节淋巴细胞再循环，从而达到治疗疾病的作用[2]。针刺治疗痹症，孙师强调调卫气，使营卫不与外邪“合”，通过提插补泻来抑制其太过，推动其不足，从而纠正营卫失和的病理状态。提插补泻是以营卫分布的深浅为依据，以调整荣卫内外的阴阳之气为目的的操作方法[9]，针刺时根据表里辨证分型，若病在表者，证见恶寒、疼痛明显者，采用提插泻法，浅刺以祛邪为主；病在里或者半表半里者，证见乏力、肢体麻木等，采用提插补法，深刺以温补为主，使机体达到“阴平阳秘，营卫调和”的状态。

主穴：百会、大椎、颈夹脊穴、合谷、太冲，理论依据：百会位于头顶，能够通达阴阳脉络，调节机体的阴阳平衡；大椎位于督脉，为“三阳、督脉之会”，可以使颈、肩、背部经脉通调。颈夹脊穴伴太阳经而行，位于督脉两旁，使太阳经以及督脉的经脉通畅，气血上行，从而营养脑窍，改善局部的血液循环。治疗痛症时，孙师强调“调神”的重要性，认为疼痛的产生与心神有关，所以可以通过“调神”，使气机调达，气血通畅，故能“通而不痛”。张道宗教授认为凡督脉主干及分支循行经过部分的穴位都有通督调神的作用[10]，故临床选取百会、大椎、颈夹脊穴，达到止痛的功效。合谷、太冲两穴均为针灸临床治疗中的要穴，常配伍使用，称为四关穴，其具有“开通四肢关节”之意。合谷为手阳明大肠经的原穴偏于调气，太冲为足厥阴肝经原穴偏于调血，合谷调气中之血，太冲理血中之气，是一组具有气血同调、阴阳同调作用的调和营卫针灸处方[11]。肢体痹痛是由于气血闭阻凝滞或气血亏虚不能濡养所致，故属痹症范畴的疾病均可选四关穴，既可补气又可补血，鼓舞营卫之气循行不息，濡养筋脉，使风寒湿邪无处稽留。

特殊操作手法：传统的极泉穴，位于腋区，腋窝中央，腋动脉搏动处，为了安全起见，操作中医者用左手固定患肢的肘关节，使其外展，在原穴的基础上延心经下移1寸左右取穴，避开腋毛，快针刺入1寸左右，采用提插泻法，使患侧上肢出现1次放电感为度，后快速出针，按压针孔1min。孙师采用的快针手法，虽不留针但是气已得，而且快针手法刺激性更强，更易改善局部的血液循环，达到活血通络，舒经止痛的作用。极泉位于心经上，周围充满了丰富的血管与神经，张莎莎[12]研究表明针刺刺激下能激发经气，改善局部的血液循环，能够缓解颈肩部疼痛及功能活动，且临床证实极泉穴具有改善心肌供血量[13]，使气血调和、筋脉得以濡养，从而达到活血通脉的，调和营卫的作用。合谷穴作为手阳明大肠经的合穴，既能激发卫阳，调理气机，又能发汗以解表泻热。针对手指痛麻症状，孙师结合经验常取患侧的合谷，沿着手指方向斜刺进针，根据表里辨证施针，采用提插手法，使手指出现1次放电感。

3 医案举隅

3.1 案例1

郭某，女，28岁，教师，初诊：2019年7月10号。主诉：颈肩部疼痛2天。患2天前因受凉颈肩部疼痛，头部不能自如转动，微恶风寒，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。X线示：颈部椎体生理曲线变直。中医诊断：项痹（风寒阻络证）西医诊断：颈型颈椎病。治当解肌发表，调和营卫，方选用桂枝汤加减。处方：桂枝15g、白芍20g、甘草8g、生姜10g、大枣10g、葛根20g。5剂水煎服，一日一剂，早晚分服。针灸处方：百会、风池（双）、风府（双）、大椎、颈夹脊穴（双）、天宗（双）、合谷（双）、太冲（双），留针30min，予红外线灯照射。

二诊：2019年7月17号，患者自述颈肩背部不适较前明显好转，舌淡红，苔薄白，脉浮。嘱其原方续进5剂，以巩固疗效。

按语：案列1郭某初诊颈肩部有明显的受凉史，风寒之邪袭表，阻滞颈肩部经络，结合舌苔脉象，此乃营卫不和之表证。病程中患者肩背部疼痛不适较重，故予葛根解肌发表，祛除风寒之邪，疏通背部经络。患者有微恶风寒的表现，故加大白芍的剂量以行血滞，疏通颈肩背部的经络，使营卫调和，气血运行通畅。

3.2 案例2

刘某，男，53岁，公务员，2020年12月12号。主诉：颈肩部疼痛伴右侧上臂痛麻2月余。患者诉2月前因劳累颈肩部不适再发，伴右侧上臂痛麻，曾就诊于当地医院口服西药以及针灸治疗，症状未见明显改善，病程中恶风寒，四肢欠温，疼痛遇寒加重，得温或活动后痛减，舌淡苔薄，脉沉迟。X线示：C5-6椎间盘突出。中医诊断：项痹（气血亏虚型）西医诊断：神经根型颈椎病。治当温经散寒，调和营卫。方选：当归四逆汤加减。当归20g、桂枝10g、白芍15g、细辛5g、通草6g、甘草6g、大枣15g、制附子15g、鸡血藤30g、牛膝10g。5剂水煎服，一日一剂，早晚分服。针灸处方：百会、颈夹脊穴（双）、大椎、天宗（双）、肩井（双）、肩髃（右）、肩髎（右）、曲池（右）合谷（双）、太冲（双），留针30min，予红外线灯照射。

二诊：2020年12月18号患者自诉颈肩部疼痛好转，颈肩部仍恶风，右侧肢体痛麻症状较前稍改善，偶有头晕心悸。中药汤剂继续原方，当归量增至25g，5剂水煎服，针刺治疗在原方的基础上加极泉（右）。

三诊：2020年12月24号颈肩背部症状及其他诸症明显缓解，嘱其原方续进5剂，以巩固疗效，后随访无复发。

按语：案列2刘某因劳累颈肩部不适再发，结合症状体征，患者平素阳虚，复感寒邪后,气血凝滞，四肢末端得不到阳气的温养，营血不能充盈血脉，故出现肢体欠温、痛麻等症状，方选用当归四逆汤加减，在此方基础上加制附子温阳通络，牛膝以补益肝肾。二诊因患者颈肩部仍有恶风症状，根据“治风先治血，血行风自灭”的理论，故将当归增至25g，加鸡血藤20g以补血活血，结合患者的症状加刺极泉，以活血通络，濡养筋脉，缓解上肢痛麻症状。

4 结语

随着信息时代的飞速发展，人们的生活越来越依赖电子产品，长时间的伏案工作，特别是长时间低头玩手机，导致越来越多的人出现颈椎问题，饱受颈椎病的困扰，成为临床中的常见病。痹症的病理本质是“营卫失和”，治疗上孙师重在调和营卫，正虚血瘀是贯穿本病的始末，治疗早期以发散风寒湿邪为主，方选桂枝汤；后期为本虚标实之证，应补后天营卫之本，活血化瘀以治标，方选当归四逆汤。通过整体调理配合局部治疗，针药合用，辨证选方、施针以调和营卫，体现了中医的整体观念和辨证论治的思想，经过临床观察该治疗方案临川疗效显著，预后良好，值得借鉴与推广。