骨盆旋移综合征*

王小峰，刘佩军，杜 锐，熊道海△，帕丽达·买买提

（1.新疆医科大学第五临床医学院，新疆乌鲁木齐 830000；2.湖北文理学院附属医院，湖北襄阳 441000；3.湖北襄阳正康中医医院，湖北襄阳 441000；4.新疆医科大学护理学院，新疆乌鲁木齐 830000）

骨盆由骶骨、髂骨、坐骨和耻骨共同构成一个坚固的整体，形成躯干的基石，骶髂关节周围有强健的韧带维持，急慢性损伤时冲击破坏其“稳定”性，骨盆移位并出现相应力学改变和一系列临床症状，称之为“骨盆旋移综合征”[5]。骨盆旋移综合征常见症状为腰骶部疼痛，其导致腰痛的发病率被低估[1-2]，据统计，60%-80%的人会遭受腰痛的困扰，Alexander M.等研究发现，高达30%的下腰痛继发于骶髂关节[3]，约30%腰痛与尾骨脱位相关[4]。骨盆是人体中轴的基座，当遭受损害时，骶髂关节周围肌肉、韧带受到牵拉，超出正常活动范围，人体承重力线偏移，应力失衡，出现腰椎侧曲，机体代偿性出现颈、胸椎改变，最终导致脊柱相关性疾病[6]。近几年骨盆旋移综合征的文献增多，但存在命名混乱、诊治标准不统一的困惑，通过对骨盆旋移综合征的病因、发病机制及诊治情况进行归纳总结，为同仁提供参考。

1 骨盆旋移综合征名称的由来

查阅资料，“骨盆旋移综合征”系指骨盆旋移后引发的一系列综合临床体征，骨盆旋移包括骶髂关节紊乱、腰骶关节错位、耻骨联合错位、尾骨脱位等，故曾称之为“骶髂关节错位、半脱位、骶髂关节紊乱、骶髂关节嵌顿症”等。有学者认为以上几种病变相互影响，临床上很难截然区分，“骨盆旋移综合征”更好体现骨盆诸关节病变的关联性、复杂性，故称呼“骨盆旋移综合征”更为贴切[7]。外文以“Sacroiliac joint dysfunction、pelvic rotation”提法多见。

以“骨盆旋移综合征，骶髂关节错位，骶髂关节错缝，骶髂关节紊乱，Sacroiliac joint dysfunction，rehabilitation”为检索词，检索2015年1月至2021年2月在“中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed”中相关文献。纳入标准：①文题或摘要中涉及以上检索词，②文献为临床观察研究、基础研究、基础理论、综述及名医经验；排除标准：①非医学类文献，②科普、专利、学术交流类文献。获得588篇分析后发现：以“骶髂关节紊乱”称呼文章居多，共计205篇，占全文比35.1%；“骶髂关节错位”提名129篇，占比22.08%；“骶髂关节半脱位”命名100篇，占比17.12%；以“骶髂关节错缝”称谓的99篇，占比16.95%；以“骨盆旋移综合征”命名49篇，占比8.39%；“骶髂关节滑膜嵌顿”命名仅6篇，占比1.02%。

2 骨盆旋移综合征的病因、发病机制

2.1 骨盆旋移综合征的病因 导致骨盆旋移综合征的病因很多，常见原因归纳如下[5]：①下肢受伤。下肢受伤后活动受限，躯体扭向转动或机体为了躲避患处疼痛，肌肉收缩痉挛，骨盆歪斜，出现相应力学改变和临床症状，出现双下肢不等长、走路姿势不正等体征；②胸腰段脊柱侧弯、畸形。脊柱序列异常先邻颅颈椎向后滑脱、胸椎后凸，如若无效，则进行骨盆移位调节；③内分泌失调。孕妇雌孕激素分泌紊乱、分娩时胎儿挤压产道，可导致骨盆韧带松弛、骶髂关节不稳，产后若未能恢复，易引发骨盆移位；④退行性改变。随着年龄增加，中老年肌肉弹性下降、韧带松弛、骶髂关节退行性改变，导致肌肉协调能力下降，关节松弛、骨盆结构移位；⑤其他。肥胖导致身体负荷过重，骨盆受力不均，肌肉萎缩，可导致骨盆移位。

骨盆旋移综合征主要病理是：骶髂、腰骶关节、耻骨联合处“骨错缝”，损害关节周围软组织，出现临床症状。骨盆系连接脊柱和下肢的铰链，在直立行走、矢状面稳定中起着至关重要的作用。当脊柱失衡时，骨盆通过适当的调整（如后倾）形成代偿，灵活的腰椎对髋关节起保护作用；僵硬的腰椎（退变或融合）对髋关节活动度有较高的要求，否则会增加全髋关节置换的风险[8]。在髋关节置换手术中，应首先确定骨盆在正常的位置，然后再调整髋臼位置。脊柱错位代偿机制为：靠近颅骨节段颈椎向后滑脱、胸椎后凸，如果无效，骨盆后倾、髋部伸展，如果这些机制仍不能代偿，膝盖和脚踝弯曲，最后是躯干重心移位。这些机制最终目的是使躯干后移，头保持在骨盆上方，维持人体整体平衡。骨盆旋移综合征临床发病基础主要为引起腰部疼痛和功能性长短腿机制。

2.2 疼痛诱发机制 腰痛的病因是多因素的，包括机械压迫、组织释放内源性化学物质刺激、解剖变异等。在外力等致病因素作用下，骶髂骨耳状面及周围的肌肉韧带受到牵拉损伤，韧带松弛，骶髂关节出现“骨错缝”。骶髂关节、骨盆周围的肌群限制骶髂关节的运动，使骨盆保持稳定，另一方面限制骨盆在一定范围内活动。这些包裹的肌肉韧带是产生临床表现的始作俑者，腰部运动时，胸腰筋膜纤维聚集成束，若腰部姿势或骨盆位置长期不正，将导致筋膜增厚、软组织受压，穿行于横突间隙内的神经血管受到挤压，从而产生疼痛、肢体麻木等症状，也即中医所称的“不通则痛”。国际疼痛协会指出10%～27%的腰痛由骶髂关节病变引起[9]。

2.3 功能性长短腿的诱发机制 骨盆－膝－踝关节链轴联动机制在功能性长短腿的诱发中起关键作用。链轴联动机制：骨盆后倾→髋关节内旋内收→股骨内旋→胫骨内旋（表现膝外翻）→跟骨外翻、足过度旋前（同侧下肢功能性短腿）；反之，出现功能性长腿。具体形成过程如下[10]：①骨盆后倾、髋关节内收，导致膝关节外翻。人体正常站立时，股骨头、膝、踝处于一条直线上，即下肢力学轴线。当骨盆出现倾斜或移位时，髂骨、骶骨向内旋转，链轴联动作用下，髋关节内收内旋，股骨远端偏向内侧，下肢力学轴线偏移向内，膝关节位于下肢中立位力线的内侧（膝外翻）；②膝关节外翻导致跟骨外翻。生理情况下，下肢中立位力线与下肢力学轴线一致。膝外翻时，膝关节位于下肢中立位力线内侧，为维持人体平衡，踝关节出现相应代偿改变，引发胫骨内旋、跟骨外翻（踝外翻）；③跟骨外翻导致前足过度旋前。跟骨外翻，距下、距舟关节偏离中立位，足弓降低，中跗关节不稳定，前足围绕距骨发生背屈、向外移位，形成足外翻、足过度旋前。

3 骨盆旋移综合征的诊断及临床表现

骨盆旋移综合征的诊断，中国学者多以《中医整脊常见病诊疗指南》为标准：①病史：有腰骶部外伤史或孕产史；②腰骶部疼痛，改变体位时疼痛加重；③腰部活动受限，行走姿势异常（歪臀跛行）；④查体：骶髂处肿胀、压痛（+），髂后下棘内侧压痛、叩击痛（+），可触及痛性结节；⑤双下肢不等长，短腿侧足异常旋前；⑥骨盆两侧骨性结构不对称：两侧髂前、髂后上棘、髂嵴高度不一致；⑦骨盆分离挤压试验、“4”字征试验（+）；⑧X线检查：脊柱侧弯，骶髂间隙增宽，两侧髋骨不等宽，髂嵴不等高，闭孔不对称[11]。中医诊断以阴阳失衡为判断指症，如高低肩、大小眼、长短腿、阴阳脚等。近代，随着影像技术的发展，体征与骨盆平片结合使确诊率大大提高。龙层花[12]提出“三步定位”法（神经定位、检诊定位、X线定位）诊断骨盆旋移。根据骨盆入射角(PI)度数对骨盆倾斜进行评估，根据PI度数不同，将骨盆分为4类[9]。

骨盆旋移综合征主要病变类型是骶髂关节错位，临床症状以“腰腿痛、肢体麻木”多见，体征表现为长短腿、足过度旋前等。若未及时治疗，可损害运动功能（膝踝关节受限、肌肉无力、跛行），严重者挤压刺激交感神经，出现尿急尿频、下腹痛、便秘等症状[13]。骨盆旋移综合征是脊柱相关疾病的病理基础，与多系统疾病相关，其中包括[14]：妇科系统疾患（痛经、子宫内膜异位、经期紊乱），泌尿系统疾患（尿频、前列腺增生），免疫系统疾病（类风湿性关节炎、红斑狼疮），呼吸系统疾病（咳嗽、哮喘），心血管疾病（心律不齐、高血压），五官科疾病（听觉障碍、美尼尔综合征），消化系统疾病（胃肠功能紊乱、溃疡病），脑脊液循环的影响（头痛、头晕）等。

4 骨盆旋移综合征的治疗

骨盆旋移综合征的治疗应标本兼治，消除疼痛是对症治疗，骨盆中立位恢复和肌肉功能训练是对因治疗。复位与肌肉功能训练体现“结构决定功能，功能影响结构”的相互关系。急性期，排除骨折脱位，采用消肿、解痉、镇痛、磁疗、针灸等疗法，急性期后手法复位治疗。常用治疗措施如下：

4.1手法治疗 手法治疗包括推拿与整复[15]。运用手法治疗，使错位的关节得以复位，穿行于痉挛、高张力肌肉下的血管压力下降，血流顺畅，加快损伤肌肉组织修复，缓解肌肉痉挛，以达到筋柔骨正。骨盆的稳定依赖静力性稳定系统和动力性稳定系统。推拿治疗可以调整骨错缝，恢复骨盆的静力稳定系统；同时松解骨盆周围肌肉，改善肌肉组织力学特性，恢复骨盆的动力性稳定。推拿手法常采用：①点按法：俯卧位，在患侧骶髂关节处、八髂穴、腰眼、环跳穴、秩边穴、委中穴等处，用拇指点按，时间每穴约为1min，此法可理经通络，接触局部肌肉组织的痉挛。②攘法：俯卧位，在两侧骶棘肌、患侧骶髂关节及臀部处用滚法治疗，以透热为度，时间约5min。⑧弹拨法：俯卧位，在两侧骶棘肌、患侧骶髂关节、环跳穴、臀大肌等处用弹拨法治疗，以解除局部肌肉的痉挛。④揉法：俯卧位，在两侧骶棘肌、患侧骶髂关节及臀部肌肉处用揉法治疗，以放松局部肌群，缓解疼痛。杨跃忠等采取“推拿+改良斜扳法”治疗骨盆旋移总有效率96.7%[16]；陈广辉等[17]“推拿+核心肌群功能训练”有效率96.7%。

整脊疗法，有几千年的历史，流派众多，大体上分为八大流派，最有影响的是中式整脊(中医整脊)和美式整脊(脊骨神经医学)。中医整脊是运用中医思想对脊柱病症进行辩证论治和整体调整的一种矫正和调理方法。除运用手法矫正脱位，还采用多种方法(如推拿、针灸、针刀、艾灸、拔罐、中药外敷及内服等)进行综合调理。美式整脊:SrFerdMitcbell系第一位提出“腰－盆－髋共轭系统学说”的整脊专家，该学说奠定了欧美整脊治疗的理论基础。Daniel DavidPalmer于1895年创立脊椎矫正学。它以脊柱解剖学、X线学、生物力学为基础的，形成了一套矫正手法的独立学科，近代诞生了以劳根、冈斯坦德、傅亚伦为代表的学术流派。劳根主要是运用手法对脊椎进行调理和矫正；冈斯坦德则是应用影像学(冈斯坦德X线分析方法)和生物力学及手法对脊椎进行科学的分析和矫正；傅亚伦是通过长短脚的比较并运用整脊枪激活整复(AMCT)。中式整脊根据错位类型进行整复，前错位采用“屈髋屈膝法”，后错位采用“后伸扳法”[18]。杨跃忠等[16]认为采取“改良斜扳法”具有着力点精准，用力轻巧等优点；姜洪凯[19]临床中运用“单髋过伸、屈髋屈膝”复位法疗效显著。王乃针等[20]研究中发现“美式整脊疗法”能迅速纠正关节紊乱，缓解疼痛；不同手法孰好孰坏目前尚无定论，临床运用应以“安全”为前提，进而提高疗效。

4.2 针刺治疗 针灸对骨盆旋移综合征有肯定的疗效，《黄帝内经.灵枢集注》中记载“气血堵塞，不通则痛”，通过针刺，促进局部微循环的改善，减少炎性介质的渗出，从而缓解或消除症状[21]。李文涛等[22]研究中采用针刺治疗有效率81.08%；蔡少萍[23]在针刺基础上加用灸法，增加温通的功效，能快速缓解疼痛；周帅等[24]运用芒针透刺，以增强针感，使其骨正筋柔，取得满意效果。现代针具（小针刀、刃针）使用 小针刀、刃针近几年国内发展迅速，应用广泛，它以中医理论为基础，结合西医生物力学、筋膜学、组织损伤学等形成独特的治疗体系。骨盆旋移常因关节微错位形成高应力，软组织损害，导致“血脉不通”、局部微循环障碍。刃针或小针刀在组织挛缩点进行切割，减轻压力，松解粘连，利于关节复位，同时还具有针刺的通经活络作用。朱怀宇等[25]采取小针刀对骨盆旋移综合征进行治疗，总有效率81.67%；陈磊等[26]刃针结合“抻筋整脊术”有效率100.0%。

4.3 物理治疗 物理治疗系运用物理方法作用与人体，达到治疗的目的，包括声疗、光疗、水疗、电疗（低频、中频、高频）、热疗等。常用方法：TDP热疗、中频脉冲、微波、超短波、中药热敷、拔罐等。局部热疗可缓解疼痛、减轻关节炎进展；中药渗透，能够抑制结缔组织增生，降低微血管通透性、减少炎性渗出和其他有毒物质的释放，达到止痛、镇痛目的。李红[27]使用热敷+电疗医治骨盆旋移，2周后有效率70%。近年来冲击波及脉冲射频技术得到迅速发展，冲击波利用特有的治疗模式及探头，改善激痛点区域功能障碍，刺激肌群，分解积存的代谢产物，阻断疼痛向心性传导；脉冲射频使用短时、间断的射频，控制电极温度在42°以下治疗缓解疼痛的方法。Moon等[29]临床中使用体外冲击波疗法[28]、Boudier-Revéret Mathieu等使用脉冲射频治疗，疗效显著。Chappell Mary Elizabeth等[30-35]进行去神经射频消融术，取得满意效果；Tinnirello Andre等[36]研究后得出：射频去神经治疗可减少阿片类止痛药物用量。物理治疗对人体无创，易被患者接受，但疗效有一定的局限性，临床上多与其他疗法结合使用。

4.4 功能训练及器具 骶髂关节周围有数条韧带环绕，有对抗横向旋转力量的髂关节前后韧带、骨间韧带、髂腰韧带和骶棘韧带，对抗横向垂直力的骶结节韧带。其他肌群还有：背阔肌、竖脊肌、腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌、髂腰肌、阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌和梨状等。研究证实盆底肌肉功能锻炼可有效控制阴道残端脱垂及漏尿的发生。骨盆稳定性训练主要包含：①桥式训练 仰卧位，屈膝屈髋，双足分开与肩同宽，小腿与床面垂直，臀部缓慢抬起，大腿与躯干保持同一水平，维持3～5秒后放下。②平衡软垫站立训练在平衡软垫上保持站立姿势，维持人体站立平衡；③单腿蹲立 单条腿蹲下，另一条腿悬空，然后站起，④跪位平衡训练 跪在平衡球上，保持身体平衡；⑤屈髋屈膝摆动训练 仰卧位，双下肢抬起，躯干和大腿、大腿和小腿之间呈90°角，左右晃动腿部，努力保持身体动态平衡；⑥骨盆抗阻训练 站立位，治疗师双手固定骨盆，嘱患者进行骨盆前后左右移动，治疗师给予相反方向的阻力。上述项目每天1次，每周7天，4周为一疗程。通过肌肉功能训练，增强腰盆部肌肉力量，如腹内斜肌、腹横肌、臀大肌、梨状肌、股二头肌等，提高骨盆动稳定性，松解紧张的肌肉张力，恢复人体运动力线。核心肌群功能训练可提高远期疗效、防止复发，已得到临床的重视和应用。朱怀宇等[25]运用“燕青门整复手法”配合功能训练、游菲等[37]用“美式整疗法”联合骨盆稳定性训练、陈广辉等[17]采用“推拿联合核心肌群功能训练”治疗骨盆旋移，疗效均明显优于单用手法干预的对照组。部分患者先天或继发性足部异常，矫形足垫可矫正足部结构，改善下肢生物力学平衡，促进骨盆复位及缓解症状[38]。

4.5 药物注射及手术 在造影剂和X线透视引导下骶髂关节注射，既可判定疼痛来源，又可减轻疼痛。临床证实：骶髂关节类固醇注射可延长疼痛缓解时间，苯酚注射也有较好疗效[39-40]，故局部药物注射成为治疗骨盆旋移的方法之一。对于骶髂关节疼痛患者，首选保守治疗，当保守治疗无效时，可考虑介入或手术治疗。Martin Christopher T等对施行“骶髂关节融合术”的文献进行统计分析后得出结论：微创骶髂关节融合术可显著改善疼痛评分和残疾程度[41-42]。

4.6 联合疗法 骨盆旋移综合征的治疗，不仅要重视症状（疼痛）的改善，更要重视整体协调性调节。骨盆旋移综合征存在疼痛、关节错位、韧带不协调等病理，采用2种或2种以上方法的结合，比单用一种方式疗效更佳。先放松肌肉、缓解炎症水肿，然后纠正错位，进行核心肌群功能锻炼。曾金强[43]推拿结合微波治疗、卢辉[44]采用中药熏蒸与推拿结合，总有效率92.9%；孙珂等[45]将传统针刺和脊柱微调结合，3月后远期疗效75%。魏文广等[46]则将针灸、整脊及功能锻炼有机结合，近、远期均有良好效果（有效率均100%）。

5 骨盆旋移综合征的展望

脊柱是人体的大梁，骨盆是其坚实的基座，骨盆旋移可引起腰骶痛、长短腿、足外翻及盆腔脏器功能异常，如痛经、阴道残端脱垂及漏尿等，常规的对症治疗，往往效果不佳，对骨盆旋移综合征的病因、发病机制进行了解，才能从根本上解除病痛。整脊治疗、肌肉功能锻炼是维持疗效、防止复发的重要手段，医疗诊治+功能性锻炼相结合是提高全民卫生健康的重要举措。随着人民生活水平的提高，骨盆旋移综合征就诊数较前增多，但仍存在数据支持不够，影响骨盆旋移综合征的诊治水平；脑脊液流变学与脊柱相关疾病的关系研究，是将来骨盆旋移综合征探讨的一个方向。