芍药甘草汤治疗癌性腹痛验案二则

陈秀敏，孙伟芬

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属泉州中医院，福建泉州 362000）

随着全球肿瘤患者发病率的逐年增加[1]，癌症相关性疼痛越来越受到重视。癌性腹痛作为临床常见的棘手问题，以腹部肿瘤或其他部位转移瘤常见，常影响患者的生活质量，加重患者的痛苦[2]。癌症晚期出现腹痛的症状可能与癌细胞的扩散及转移有关，由于癌细胞的扩散而影响到腹部神经功能使其出现异常，从而引起腹部疼痛的症状。西医针对癌性腹痛，主要采用药物、介入、心理等治疗[3-6]。而中医药在癌性腹痛治疗中也具有一定的作用。芍药甘草汤出自《伤寒论》辨太阳病脉证并治之阴阳两虚证，此方精简，以芍药为君，甘草为臣，白芍性微寒，味酸、苦，能够养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳；甘草性平，味甘，能够补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药。两药合用，酸甘化阴，阴液恢复，筋脉得养，挛急自平[7]。吾师孙伟芬教授是福建中医药大学硕士研究生导师、主任医师，从事临床肿瘤工作多年，擅长运用中西医结合方法治疗肿瘤相关疾病，临床经验丰富。本文拟介绍孙伟芬教授治疗癌性腹痛的临证经验，现总结如下。

1 验案举隅

1.1 胰腺癌术后腹痛案

患者蔡某，男，61岁，2019年12月10日初诊。主诉：确诊胰头癌术后1年余，发热伴黄疸半年。现病史：1年余前因发现胰头占位，就诊于复旦大学附属中山医院，于2018-08-08行“胰十二指肠根治性切除术+胆囊切除术”，术后结合病理诊断“胰腺导管腺癌”，术后顺利出院。半年前患者无明显诱因出现反复黄疸伴畏寒、发热，并出现腹水、双下肢水肿等症状，偶有腹泻，未予诊治，症状加剧，3周前就诊福建省立医院，予行PTCD术并留置引流管，PTCD引流管在位不通畅，可见淡黄色胆汁引出，患者黄疸减轻、无热，仍时有腹痛、口干口苦，纳差。辰下症：腹痛、口干口苦，纳差，舌红苔少，脉弦细数；结合症状、舌脉，四诊合参，中医诊断——腹痛-肝脾不和、血虚津伤证，治宜和营养血、柔肝缓急止痛。处方：芍药甘草汤（白芍60g、生甘草30g），浓煎后外敷脐中，日2～3次，连续使用5天。2019年12月15日二诊，患者腹痛改善，胃纳稍复，便稍溏，汗多，舌质淡苔少，脉细数。处方：白芍20g、甘草10g、柴胡10g、白术15g、茵陈10g、茯苓15g、厚朴15g、薏苡仁15g、大腹皮15g、香附10g、砂仁5g（后下），水煎口服，日2次，连续服用7天；五倍子10g、五味子10g、郁金10g，研粉外敷肚脐，日2～3次。2019年12月23日三诊，患者胃纳尚可，偶有腹痛，得寒加重，大便质溏，汗如常人，舌质淡苔薄白，脉沉细。处方：白芍20g、甘草10g、柴胡10g、白术15g、茯苓15g、薏苡仁15g、大腹皮15g、香附10g、砂仁5g（后下）、桂枝6g、干姜6g；艾灸大横、腹结、肝俞、胆俞、胃俞、脾俞、大肠俞、八髎，每次5～10min，每日1次；丁香20g、肉桂5g、半夏10g、枳壳10g、干姜10g，研粉敷肚脐，日2～3次。

按语：本案之要冲，在于腹痛绕脐、口干口苦，其乃肝脾不和，久病致津液、气血损伤，筋脉失于濡养，导致胃肠挛急作痛。肝失疏泄、气机阻滞，胆汁排泄不畅，故身目发黄、口苦口干，气机阻滞，不通则痛，肝气乘脾，且久病后阴血亏耗，脾阴亏虚，清阳不升，血不濡养经脉，大腹失濡故腹部时痛，疼痛不甚，脾伤故纳食不佳；结合舌红苔少、脉弦细，四诊合参，辨证应属肝脾不和、血虚津伤证。芍药甘草汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，方中由芍药、甘草两味药组成，方中白芍取其“主邪气腹痛，除血痹”，和营养血，柔肝缓急止痛，配伍甘草酸甘化阴，使阴阳调和，腹痛自止。此方主治“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”诸证，在《伤寒论》中为太阳病误服桂枝汤，而使阴阳皆伤，经过治疗阳虽恢复，而营阴仍不足，无以养筋，致使脚挛急一证[8]。目前，临床应用早已经突破这个范畴，只要是津液不足导致筋脉失养的各种拘挛，均可以使用此方。因本例患者辨证属肝脾不和、血虚津伤证，故初诊选用此方治疗，用后患者自觉腹痛症缓，后再以此方加减疏肝行气、利胆退黄、健脾和胃之品口服，调和肝脾，胃气得顾。

1.2 食管癌术后腹痛案

患者苏某，男，65岁，2021年3月31日初诊。主诉：确诊食管癌术后放化疗后1年余，腹痛便秘1周。现病史：患者于2020年7月因进食后有异物感就诊于当地医院，行相关检查提示“食管恶性肿瘤”，具体病理情况不详，后在外院行食管切除手术及术后放化疗（具体诊疗情况不详），定期外院随访复查至今，疗效评价SD。1周前患者出现腹痛阵发性发作、嗳气、口干、便秘，未行诊治，症状如前，遂就诊我院。辰下症：腹痛时作、嗳气、口干，大便数日未行，纳少、夜寐尚可，舌红苔少，脉细数；结合症状、舌脉，四诊合参，中医诊断——腹痛-阴血亏虚、肠燥津枯证，治宜养阴生津、润肠通便。处方：芍药甘草汤+五仁汤加减（白芍40g、炙甘草10g、火麻仁10g、苦杏仁10g、桃仁10g、柏子仁10g、制陈皮10g、郁李仁10g、黄芪20g、厚朴10g），水煎口服，连续使用7日。2021年4月7日二诊，患者自诉腹痛减轻，有排气排便，大便1～2日一行，仍时有嗳气、咽喉部梗阻感，纳食稍增，寐可，舌红苔少，脉细。于原方基础上加香附10g、代赭石30g（先煎）水煎口服，续服7日。2021年4月14三诊，患者现腹痛偶作，多于排便前后明显，便干质硬，咽部梗阻感，纳可寐安，舌红苔少，脉细。再于原方基础上加上增液汤（玄参15g、生地黄15g、麦冬30g），水煎口服，续服14天。后家属自述患者排便、腹痛情况改善，因中药服用不便，故药物使用结束后未再于我院就诊。

按语：本案患者系消化道肿瘤，行手术治疗后肠道功能受损，放化疗、久病等因素致津液、气血损伤，肠道功能失于濡养，故见便秘，大便不解、腑气不通，刺激肠道周围皮肤，故见腹痛、嗳气、纳食减少，结合舌红苔少、脉细，四诊合参，辨证应属阴血亏虚、肠燥津枯证。因气血已伤，不宜用峻下通便之方如大黄、芒硝等，可使津液耗伤加剧，故遣方用药以养阴润肠通便为主，缓下通便，患者久病脾胃气虚，故加用健脾益气之黄芪、陈皮芍药甘草汤”于此方中既可养阴生津，又可缓急止痛，与通便之药同用，便秘、腹痛等症且可获得改善，体现了此方和营养血、缓急止痛、阴阳调和之效。中医认为，反复便秘患者多因脏腑功能减退，气、血、津液生化乏源，肠道失于滋养，肠道传送无力所致[9]，故予“芍药甘草汤”和“五仁汤”结合甲减治疗便秘气阴两虚证。后续两次诊治，又结合患者的其他症状，酌以加减，使患者诸症得减。

2 小结

芍药甘草汤方由白芍、甘草两味药组成，现代研究及临床实践证实其有解痉、止痛、抗炎、保护胃黏膜等功效，可以用于多种肌肉痉挛、痛证，对阴血不足引起的癌性疼痛也有确切疗效[10-12]。临床研究证实白芍方药及提取物白芍总苷对各种痛证，如头痛、腹痛、腰腿痛等均有确切的疗效，通过多种途径起到镇痛作用，而且和甘草等中药配伍，具有增效减毒之效[13]。芍药甘草汤中主要含有黄酮类、三萜皂苷类、单萜糖苷类、小分子酚酸类、鞣质类以及一些其他的化合物，有多种药理作用，包括解痉、止痛、通便等[14-16]。如上两例病案，虽症状各异，但病机相似，均有阴伤挛急之主症，用本方辨证论治，均能取效。