王必勤分类论治早发性卵巢功能不全经验探析

巫美平，高敏，黎雅倩，王必勤

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降的一种疾病[1]。对于卵巢功能下降的描述，经历了数十年的研究和探索，1942年Fuller Albright第一次提出“原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）”[2]，1950年Atria提出的卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）替代了“原发性卵巢功能不全”，并应用于临床长达数十年之久[3]。长时间的研究发现卵巢功能的衰退表现多样、病因复杂且呈进行性发展，故2008年美国生殖协会又重新启用了1942年的概念[4]。2016年欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）认为早发性卵巢功能不全的描述能够更恰当地体现疾病的发生及发展，并将诊断关口前移（即FSH＞25 IU/L），以达到早期诊断、早期治疗的目的[5]。

POI因其低雌激素状态伴发有潮热盗汗、阴道干涩等症状，使得骨质疏松症及心血管疾病的远期风险增加，其所带来的社会家庭压力严重影响女性的工作生活。目前该病发病机制尚不明确，治疗首推激素替代疗法。虽然激素替代疗法能够减轻患者的临床症状，但其并不能挽救卵巢功能，且激素替代疗法的周期长，部分患者依从性较差。近年来，干细胞移植等前沿治疗方法也被提出并进行了相关的研究，但目前仍处于基础科研阶段，尚未进行临床推广。中医治疗从整体出发，兼调五脏，副作用小，患者依从性好，具有一定的临床优势。

王必勤教授为国内著名中西医结合妇科专家，师承全国名老中医郭志强，为郭志强名家研究室负责人。王必勤教授从事妇科临床工作三十余年，对治疗早发性卵巢功能不全积累了丰富经验，笔者师承王必勤教授，现将其对POI的认识及系统治疗思路介绍如下。

1 病因病机

1.1 以肾为本，他脏失调 中医学没有POI的病名。根据其临床表现特点，本病属于中医学中“年未老经先断”“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”“绝经前后诸证”等范畴。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[6]肾为先天之本，主藏精，肾精是促进人体生长、发育及生殖最基础的物质。天癸是肾精的进一步演化，主宰生殖功能。天癸至，则月事以时下，天癸竭，则月经断绝。肾精强盛，天癸来源充盛，冲任气血满溢，促进女子胞宫发育成熟，则生殖机能强盛。故王必勤教授认为肾-天癸-冲任-胞宫轴失调是导致卵巢功能紊乱的根本原因。

POI的患病人群年龄跨度较大、临床表现各不相同，但卵巢功能的衰退总与肾精亏虚密切相关，肾精亏虚是POI的核心环节。但王必勤强调人是一个整体，五脏六腑之间互相联系、互相影响，其他脏腑功能的失调同样能够导致POI。特别是21世纪以来，女性工作压力骤升，加之以瘦为美之风盛行，肝郁、脾虚、心火亢盛等常常作为POI的始动环节影响肾脏功能。肝肾同居于下焦，肾为肝母，肝肾同源，精血同源，相互转化，阴液相通，同时为女子的生长发育提供精微物质。肾为先天之本，脾为后天之本，先天后天相互资生，相互促进，二者协调平衡互为基本。心为五脏六腑之大主，心肾相交，水火既济，则心阳下降于肾，使肾水不寒，肾阴上济于心，使心火不亢。若肝血亏乏，后天不养先天，肾水无从得化，天癸既竭，胞脉亏虚，血从何得下？正如《傅青主女科》曰：“经云：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”[7]故王必勤教授强调，临证治疗POI不仅仅要注重患病程度的判断，更重要的是审证求因，辨证论治，切勿将“肾精亏虚”奉为圭臬，忽视其他脏腑，犯虚虚实实之戒。

1.2 阴阳气血变化为机 月经有着特殊的阴阳气血转化周期，也是反映卵巢功能的直接外在表现。行经期子宫泄而不藏，气为血帅，推动经血排出达到重阳转阴的状态；经后期血海空虚，肾水、气血等阴精逐渐恢复，此期为阴长渐盛之时；经间期，即氤氲之机，阴精已盛，重阴必阳，阴盛则阳动，此期阳气稍稍推动卵子则破出，此为阴阳转换关键时期；经前期，阳逐渐升发至盛，阴阳俱盛，血海冲任满溢为孕育做准备，若未受孕则开始新的周期。

王必勤教授认为，卵巢功能衰退最重要的表现即月经周期的紊乱，月经的紊乱归根究底是阴阳气血失去正常节律导致的。因此治疗POI重在恢复阴阳气血之平衡，顺应患者就诊时所处的月经周期规律进行补虚泻实。同时，王必勤教授强调女子以气血为本，妇女一生的各种生理如经、带、胎、产、乳无一不是气血所化[8]，若气血来源不足，损耗不断，卵巢失于滋养，功能必受影响，故治疗上推崇傅青主“不损天然之气血，便是调经之大法”的观念，选药上多选用平补之品，避免过于温燥而伤气血[7]。

1.3 痰、瘀病理产物不可忽视 王必勤教授强调POI的病因复杂，临床患者大多虚实夹杂、症状并见，治疗需辨清标本，抓住主次。王必勤教授依据当今女性生活饮食调摄不当，或堕胎行宫腔操作等情况，认为POI患者夹痰、夹瘀者不在少数。饮食不节，日久损伤脾胃，脾胃运化失常，水湿内聚，痰湿始生，阻滞脉络，痰瘀互结，气血运行失畅，胞宫失养，久之发为POI。

2 治疗思路

2.1 分类而治 王必勤教授依据女性月经周期进行分期施治，始终倡导治疗妇科疾病必须中西结合，以防延误病情。她认为女性月经生理周期至关重要，顺应周期的阴阳变化是治疗POI之大法，临床治疗常结合妇科B超、性激素六项、基础体温（BBT）等辅助手段判定病情，依据月经周期运用序贯疗法恢复阴阳转化节律。

POI患者的基础情况多变，初诊患者多以月经稀发、闭经、不孕就诊，针对不同情况的妇女，需要采取不同的治疗思路，临床上多依据月经情况进行调理。

2.1.1 月经稀发 对于早期POI患者，最早出现的症状多为月经提前渐至月经稀发，此时患者多能自行来潮，但周期及经量多有相应的改变，故对于此类患者治疗以恢复规律月经为主要目的。针对这一类患者，多采取郭氏中药序贯疗法帮助机体恢复阴阳平衡。

若患者B超未见成熟卵泡，基础体温尚未升高，询问患者未见过拉丝白带，则此期为经后期（卵泡期）。此时血海空虚、阴精匮乏，胞宫失于濡养，应当注重补益阴精气血促使阴长至盛，为氤氲之时提供物质基础，方用育胞汤加减。常用药物：菟丝子、女贞子、枸杞子、当归、熟地黄、黄精、党参、益母草、续断、牛膝、川芎、淫羊藿等。此方以五子衍宗丸、四物汤、二至丸加减而成，方中菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地黄、黄精益阴滋肾，使阴精来源充足；熟地黄、当归、川芎气血双补；续断、牛膝肝肾同补，使乙癸充足；“善补阴者，必于阳中求阴”[9]，淫羊藿补益肾阳，阴得阳升而泉源不竭；益母草活血使全方补而不滞；全方共奏滋肾益阴，气血双补之效。

当卵子逐渐发育成熟，B超可见成熟卵泡，基础体温由下降迅速转至升高并可见拉丝白带时，此期为排卵期（经间期）。依据阴阳变化，此期肾中之阴精已盛，阴盛则阳动，王必勤教授强调排卵是“阳动”的过程，阳性主动，动则生变[10]。此时需少佐助阳活血之品以助破卵，方用促排卵汤加减，常用药物：当归、丹参、羌活、菟丝子、党参、枸杞子、续断、牛膝、细辛、三棱、莪术、水蛭、泽兰、紫石英、皂角刺、益母草等。此方为育胞汤加减而来，减去女贞子、熟地黄、黄精等较为滋腻之品恐碍“阳动”。王必勤教授认为排卵本是自伤性的过程，若不能顺利破卵极易形成瘀血阻滞，临床常见的卵泡不破裂综合征就是其中一种表现，运用活血破血药物使胞脉通畅，可开通下元，增加排卵的“动力”，同时可预防瘀血的形成，故加用丹参、三棱、莪术、水蛭、泽兰等行气活血之品。水蛭祛瘀而不伤正，如张锡纯赞水蛭“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”[11]。方中菟丝子、党参、当归等药物可防大量活血化瘀之品伤及气血。经间期本为阴盛阳动之机，此时仅需少许助阳之品推动即可实现阴阳转化。《本草经疏》云：“紫石英，性暖而补，为暖子宫之要药，填下焦、走肾脏，益心肝，通血脉，镇坠虚火使之归元。”[12]紫石英引一身之阳气归于肾脏以助肾气推动排卵。此期本为受孕之时，《本草通玄》有云“盖苦寒之味，行天地肃杀之令，非长养万物者也”[13]。

若卵子排出，黄体形成，B超可见黄体征象，基础体温持续维持高温，则此期为黄体期（经前期）。经前期为阴阳消长中阳生的高峰阶段，阴精已满，阳气生发，此期应注重阳气的温补，促使阴阳俱盛。方用两固汤加减，常用药物：熟地黄、覆盆子、枸杞子、菟丝子、锁阳、当归、续断、淫羊藿、巴戟天、牛膝、山药等。此时虽需补益阳气，但切忌使用大热之品，POI患者阴精本不足，大热温燥之品必伤阴耗气动血，故补阳需在固护阴精的基础上再选用甘温之品辅助阳气生长。方中覆盆子、女贞子、枸杞子取自五子衍宗丸，可补益肝肾；当归、熟地黄养血填精；牛膝补益肝肾，引血归于胞宫，续断补而不滞，调理冲任，有安胎之效，两者相须为用，固护冲任；山药补肾气，兼能滋肾阴，并具收涩之性，配合覆盆子固护阴精气血；巴戟天、锁阳、淫羊藿均为甘温补阳之品，补肝肾之精，温肾中之阳。

经期血室正开，此时应顺应子宫泄而不藏的特点促进经血排出，为下一周期奠定良好开始。临床常选用养血活血调经之品疏通胞脉，使瘀血去，新血生。方用养血调经汤加减，常用药物：党参、丹参、益母草、当归、川芎、熟地黄、牛膝、赤芍、泽兰、桃仁、红花、水蛭、三棱、莪术、红藤等。本方以桃红四物汤为底养血活血；丹参、益母草、牛膝、泽兰、水蛭、三棱、莪术、红藤增加活血散瘀之功；党参健脾益气，以防大量活血药物伤及正气；全方活血养血，补而不滞。

2.1.2 月经停闭 此类患者月经久未来潮，或长期使用人工周期疗法，停药则月事无法自行来潮。性激素六项提示FSH明显升高，B超未见成熟卵泡、内膜偏薄，部分患者子宫、卵巢体积减小/偏小，甚或卵巢回声变实，测基础体温无双相变化。患者多伴有雌激素缺乏的症状，如常见的潮热盗汗、性欲减退等。《医学正传》有云：“月水全借肾水施化，肾水即乏，则经水日以干涸。”[14]傅青主同样多次强调“经水出诸肾”，“肾水足则月经多”[7]。女子之月经以阴分为基础，故考虑此类患者肾水干涸、血海空虚、阴精匮乏，胞宫失于濡养，精血匮乏，源断其流，子宫无血可下，此时当务之急为益肾填精，滋补阴血，养卵巢促进卵泡生长，不强求月经来潮。阴阳本互根互用，阴竭阳亦亏，故处方多以育胞汤及两固汤同用加减以挽救渐涸之阴阳气血。有形之血不能速生，草药之力又较为薄弱，故增加阿胶、鹿角胶、紫河车等滋补之品。正如《临证指南医案》所言：“草木药饵，总属无情，不能治精血之惫。”[15]血肉有情之品，质重味厚，以有形之物方能充养有形之质[16]。此类患者多阴中干涩，在服药的同时，嘱咐患者注意分泌物的变化可有助于判断药物之疗效。在此基础上结合B超等辅助检查手段判断卵泡的生长及发育，依据卵子情况及时调整治疗方案。当机体气血津液处于较为充足阶段时，患者卵泡逐渐生长，月经逐渐恢复来潮，此时改为序贯疗法帮助恢复整体阴阳协调。但这一过程相对缓慢，不论医者还是患者都需保持良好的耐心，坚持服药。

2.1.3 生育需求 对于有生育需求的POI患者，当尤为注重患者卵泡的发育与排卵。故临床依靠多种方法判断排卵时间，不论是基础体温测定、B超监测或者排卵试纸测定，指导同房是这类患者必不可少的课程。王必勤强调对于有需要的患者自然妊娠与辅助生殖应当同时进行，帮助患者尽快实现妊娠愿望。

对于无生育需求的患者，治疗的主要目的是恢复规律月经及缓解症状。此类患者多不能接受长久的激素替代疗法，转而寻求中医药治疗，故治疗上可放慢节奏，以滋养卵巢恢复功能为主，改善雌激素缺乏导致的一系列症状，不强求促排卵治疗。

2.2 安神是妙法 王必勤常言：“卵巢全靠养，安神是妙方。”《云笈七签》云：“夫人只知养形，不知养神；不知爱神，只知爱身。不知形者载身之车也，神去则人死，车败则马奔。”[17]《素问·移精变气论篇》强调：“得神者昌，失神者亡。”[6]POI是以肾精亏虚为主，伴随其他脏腑功能失调，气血紊乱等综合病因导致的疾病。在治疗上无法兼顾所有的异常，故当抓住枢机，理顺病机而治。神作为人体生命活动的主宰，能够协调五脏生理功能、统筹气血津液的输布、调畅情志活动，为万物生长之枢纽。临证无从下手时，首先考虑安神为先，以神养形，故临床治疗多选用鳖甲、龙骨、牡蛎、合欢花、首乌藤、酸枣仁等药物养心安神，帮助卵巢功能恢复。此外，心理调摄、言语疏导也是安神的重要处方之一。

2.3 临证加减 POI病因病机复杂，临床常见虚实夹杂之象，始动病机多样。患者多为育龄期妇女，此时所需承担的家庭、社会责任较重，压力较大，且此病并非一日而成，病程日久，患者多已遍寻医家诊治无果，故临床可见一系列肝肾阴虚，心火亢盛征象，如烦躁易怒、悲伤欲哭、焦虑抑郁等情绪改变，此时需注重疏肝理气，养血柔肝，潜降心火。但应注意疏肝之品多香燥截阴，疏肝需在养血基础上进行，顺应肝脏体阴用阳之性，柔肝胜于疏肝[18]。常选用药物有白芍、月季花、郁金、凌霄花等。虽此时可见热象，需知此为肾水干涸，心火无制，虚火上扰，应在滋阴基础上加入少量清热药物，切勿大量选用苦寒药物直折其火，正如《类经附翼》云：“虚火者，真阴之亏也，真阴不足，又岂苦劣难堪之物，所能填补？矧沉寒之性，绝无生意，非惟不能补阴，抑且善败真火”[19]。常用药物有石斛、墨旱莲、黄精、山慈菇、夏枯草等。女子以气血为本，脾胃为后天之本，良好的脾胃功能是气血生化之根本，加之现今饮食不规律者众多，故王必勤十分注重饮食及二便的问诊以评估脾胃功能，若脾胃不足，则常选用白术、黄芪、党参等补脾益气，山楂、麦芽、神曲、鸡内金、莱菔子等促进运化。

3 总结

POI是妇科临床疑难病，病因至今尚未明确，缺乏有效治疗手段。王必勤教授根据自身临床实践和观察，结合古典论著，认为POI与肾精亏虚密切相关，临床治疗上以肾精亏虚的程度所引发月经失调情况及生育需求为分类标准，制定不同治疗方案，独辟蹊径从“以神养形”理论着手，以补肾填精为基本法则，兼调其他脏腑，注重中西结合，利用中药序贯疗法恢复卵巢功能。对于月经失调且无生育需求者，治疗强调恢复月经基本节律，以改善症状为主；对于有强烈生育欲望的患者，则在前者的基础上促进排卵，尽快实现患者妊娠需求。此外，王必勤教授强调情志及生活调摄的重要性，常嘱患者规律作息，戒除不良嗜好，治疗与养护并举，共筑良好的卵巢功能。