有创机械通气患者俯卧位实施方案的构建

李静怡 张玉侠 蒋进军 潘文彦 冯丽 张瑞莉 郑峥

俯卧位通气（prone position ventilation）的概念由Bryan在1974年首次提出，指在实施机械通气时协助患者置于俯卧位的体位，具有促进患者塌陷的肺泡复张、改善通气血流比及呼吸系统的顺应性，同时减少机械通气相关性肺损伤的作用[1]，是机械通气治疗的一种保护性肺通气策略。1976年，Piehl等[2]首次将俯卧位通气治疗用于急性呼吸衰竭患者，近年来逐渐得到国内外学者的广泛重视和关注。多项研究结果显示，俯卧位通气可改善急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）患者的氧合指数、降低重症ARDS患者的病死率[3-5]，已被多项指南推荐用于ARDS治疗的临床实践中[6-8]。目前临床实践中对实施俯卧位通气的方法仍然未达成统一，规范俯卧位通气的实施方法及护理流程对于减少俯卧位通气治疗过程中并发症的发生及提高治疗效果至关重要。本课题组系统检索相关文献，遴选专家构建有创机械通气患者俯卧位实施方案，以期规范俯卧位通气操作流程，为临床实践提供参考。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组包括1名循证护理方法学专家、1名护理管理者、1名呼吸科危重症医师、2名急危重症护理专家共5位专家以及1名护理硕士研究生。5位专家均具有15年以上相关领域工作经历，共有博士3名、本科2名，其中1名教授、1名主任护师、1名主任医师和2名主管护师。研究小组负责检索与整理文献，初步拟定俯卧位实施方案的条目、编制专家函询表、发放并回收专家函询表，统计函询结果并根据专家意见对方案进行修改调整。

1.2 文献研究

1.2.1 文献检索

英文以“prone position ventilation”AND“invasive mechanical ventilation”AND（“guideline”OR“evidence summary”OR“expert consensus”）为检索词，中文以“俯卧位”和“有创机械通气”和（“指南”或“证据总结”或“专家共识”）为检索词，系统检索加拿大安大略注册护士协会、英国国家临床医学研究所指南库、JBI循证卫生保健数据库、Cochrane Library数据库、Pubmed、Embase、万方数据库、中国期刊全文数据库、医脉通，检索日期为建库至2020年9月30日。

文献的纳入标准：①语言为中文或英文；②涉及有创机械通气患者俯卧位实施相关内容；③文献类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价、系统综述、最新发表的随机对照试验或者流程规范。文献的排除标准：无法获取全文。由2名研究者独立进行文献筛选，按照“阅读文献标题—阅读摘要—通读全文内容”的顺序决定文献的纳入和排除，对于有异议的文献，则由研究小组专家经过商讨后决定是否纳入。

1.2.2 文献质量评价

指南质量评价采用AGREEⅡ评价工具；专家共识采用JBI循证卫生保健中心制定的专家共识评价清单；系统评价及随机对照试验分别采用JBI循证卫生保健中心制定的系统评价方法学质量评价工具和干预性研究质量评价工具。由2名研究者对纳入的文献进行双人质量评价，对于意见不一致的条目，交由研究小组中第3名质量评价人员再次评价。

1.2.3 提取文献信息

精读纳入的文献，提取主题相关信息，整理并汇总资料，初步拟定俯卧位实施方案的条目。由2名研究者分别对纳入的文献进行信息提取，提取的内容包括发表年份、标题、机构、俯卧位相关信息。

1.3 专家论证

对初步拟定的俯卧位实施方案条目进行临床适用性、可行性评价，组织专家进行面对面的沟通与交流，以便于创造性意见的提出和快速形成有创机械通气患者俯卧位实施方案框架。参会专家对每个条目进行逐条审阅和深入讨论，综合考虑证据质量高低，平衡获益与风险、患者及家属的意愿，结合临床可行性、适宜性、临床意义和有效性等临床实际情况，从而决定是否将该条目纳入方案中。

1.4 德尔菲专家函询

1.4.1 编制专家函询表

专家函询表由4部分组成。①背景介绍：简单描述研究背景、构建该方案的目的及意义、填写表格相关注意事项等；②函询表正文：将初步形成的方案按照“一级条目”“二级条目”“三级条目”分别列出，对每个条目进行重要性的Likert 5级评分；同时在选项后添加“备注”一栏，以供专家填写意见；③专家信息调查表；④专家判断依据及熟悉程度表。

1.4.2 专家选择标准

专家纳入标准：①学历为本科及以上；②职称为中级及以上；③研究方向为呼吸急危重症、肺康复的医生或护士；④工作年限至少为10年。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理和统计分析。专家积极性用问卷回收率表示，问卷回收率越高代表专家积极性越高；专家权威系数由专家的判断依据和熟悉程度2个因素决定，计算方式为Cr=（Ca＋Cs）/2，Cr指专家的权威系数，Ca指判断系数，Cs指熟悉程度系数，专家权威程度越高，预测精度越高；专家意见协调程度用变异系数（CV）表示。

2 结果

2.1 纳入文献情况

最终纳入指南10篇[6-15]、系统评价20篇[3，16-34]、专家共识1篇[35]、规范实施流程1篇[36]。其中1篇指南、7篇系统评价、1篇专家共识、1篇实施流程为中文文献，其余均为英文文献。文献总体质量较好，适用于本研究方案的构建。

2.2 专家论证结果

本研究从纳入的文献中共提取出43个实施俯卧位方案的条目，召开专家论证会，根据各条目的临床可行性、适用性对各条目逐条进行讨论评价，最终将43个条目综合为33个，删除了临床概念不适用的适应证及含义相同的重复表达条目，新增了俯卧位翻身的方式，合并综合了俯卧位的禁忌证以及肠内营养管理相关的条目。专家论证会包括7名急危重症护理专家、2名呼吸治疗师、3名危重症领域医生、2名肺康复专家、1名循证护理方法学专家共15名专家，均有10年及以上相关领域的工作经历，其中2名主任护师、4名副主任护师、3名主管护师、1名主任医师、1名副主任医师、3名主治医师、1名副教授；5名博士研究生、3名硕士研究生及7名本科。

2.3 德尔菲函询结果

2.3.1 专家的一般情况

德尔菲专家函询共纳入15名专家，在相关领域工作年限均≥10年，包括呼吸危重症领域医生7名、呼吸危重症领域护士4名、呼吸治疗师1名、肺康复专家2名、护理管理者1名；其中2名主任医师、4名副主任医师、3名主治医师、1名主任护师、5名主管护师；8名博士研究生、2名硕士研究生、5名本科。

2.3.2 专家积极性及权威程度

共发放15份问卷并在一周内回收问卷，回收有效问卷15份，有效回收率为100%，提出修改建议的专家占比为13.3%。专家权威系数为0.91，其中判断系数为0.89，熟悉程度为0.93，本研究函询专家具有较高的权威性。专家意见的变异系数为0～0.24之间，所有条目均＜ 0.25，专家的协调程度较好。

2.3.3 专家咨询结果

对所有条目均无增加和删除，保留所有条目，对部分条目的表述进行调整和修改。将禁忌证中“血液动力学不稳定”修改为“严重的血液动力学不稳定”，“多发伤”修改为“多发性创伤伴不稳定性骨折”；停止时机中将原表述 “及时中断俯卧位通气治疗”改为 “汇报临床医生后及时中断俯卧位通气治疗”；在医护人员准备中新增了“有经验的护工也可参与俯卧位实施工作”；在预防导管阻塞及滑脱中将“必要时对患者进行保护性约束”改为“在调节镇静深度过程中，必要时对患者进行保护性约束”。

2.4 形成有创机械通气患者俯卧位实施方案

根据德尔菲专家函询结果，对方案进行修订，形成最终版有创机械通气患者俯卧位实施方案，见表1。

3 讨论

3.1 构建有创机械通气患者俯卧位实施方案的必要性

俯卧位通气治疗对于改善有创机械通气患者的氧合指数，降低患者的病死率有显著效果，已被广泛应用于临床实践中。但是由于俯卧位的体位特殊性及实施的复杂性，在实施俯卧位的过程中往往出现难以避免的情况，如压力性损伤、神经功能受损、导管滑脱或移位以及返流、呕吐等，严重者甚至会直接影响患者的生命安全。另外，目前我国仍然缺乏完整的、全面的、安全的俯卧位实施方案，因此构建一套基于证据及临床经验的科学且可行的俯卧位实施方案至关重要，通过对实施流程进行有效管控，进而减少俯卧位相关并发症的发生，改善患者的预后，提高其生活质量。

3.2 有创机械通气患者俯卧位实施方案具备科学性及临床可行性

?

?

该方案是基于文献研究及专家经验而形成的。一方面，通过系统全面的文献检索及回顾，纳入经过研究验证及严格方法学质量评价的证据到方案中，使方案的条目具备理论依据的支撑。本研究经过系统的文献检索后最终纳入指南10篇、系统评价20篇、专家共识1篇、规范实施流程1篇，文献检索全面、证据提取充分，能够较好地涵盖俯卧位实施过程的每个流程，使方案更加具备科学性。另一方面，通过遴选专科领域内的专家对方案进行面对面的专家论证及背靠背的德尔菲函询，使方案的呈现更加具备合理性及公正性，各条目更加贴合临床实际情况，符合国内临床需求与应用要求，以使证据能够顺利转化为实践，增加方案的临床可行性。本研究问卷的有效回收率为100%，反映出专家对本研究的积极性高；专家权威系数为0.91，专家意见的变异系数为0～0.24之间，所有条目均＜ 0.25，这表明专家具有权威性，且专家之间协调程度较好。

4 小结

本研究在文献分析的基础上，初步拟定有创机械通气患者俯卧位实施方案的条目，结合专家论证及德尔菲专家函询方法，对初拟方案进行讨论修订，构建了适合国内需求的具备科学性及临床可行性的有创机械通气患者俯卧位实施方案，规范俯卧位实施流程，有效管控俯卧位实施过程，减少相关并发症的发生，改善患者的预后，为临床医护人员提供参考。