基于“形神合一”理论治疗老年衰弱伴抑郁状态

姜壮壮 陈 民

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

随着老龄人口比例的增加，与增龄有关的老年衰弱患病率亦逐年递增[1]。老年衰弱是由于老年人多系统生理功能减退，生理储备不足，应激能力下降，易受多种生理因素及心理因素的影响，从而表现为“一体多病”的临床综合征[2]，症状错综复杂，导致老年人生活质量下降[3]，患病率及住院率增加。现代医学治疗老年衰弱尚无特效药[4]。中医学将老年衰弱归为“虚劳”“痿症”等范畴，临床表现为五脏虚损诸证以及乏力、消瘦、认知障碍、记忆力下降等非特异性表现，而具有中医特色的标准干预方案也尚未形成[5]。现有研究表明，老年衰弱患者抑郁状态检出率高达50%以上[6]，而抑郁状态与衰弱的发生呈正相关[7-8]，因此笔者根据临床老年衰弱伴抑郁状态的发病特点，立足于中医学“形神合一”理论，发挥中医学治疗虚性疾病以扶正为本的特点，建立起老年衰弱伴抑郁状态的形神共养、形神共治诊疗模式，现介绍如下。

1 “形神合一”理论

1.1 “形神合一”释义 “形神合一”源自《黄帝内经》：“故能形与神俱，而尽终其天年。”形，形体，包括脏腑经络、肢体官窍、精气血津液等一切有形物质。神，在中医学有广义和狭义之分。广义之神指人体的一切生命活动，包括面目神情、精神情志、言谈举止、姿势体态等；狭义之神包括神魂魄意志等精神活动、怒喜忧思悲恐惊等情绪变化以及意志思虑智等思维活动。《内经》认为形和神是生命的基本要素，神为形之主，形为神之体，形与神相互为用，相互依赖，只有形与神高度和谐统一于人体[9]，才能尽终天年度百岁乃去。

1.2 形神之关系 生理上，神的存在是以五脏及其所藏化的精气血津液为物质基础的，形全则神有所生，即《类经》所言“形者神之质”。同时形体脏腑生理功能的正常发挥是在神的统领下完成的，神明则脏腑机能发挥如常，协调有序，《内经》谓之“神能御其形”。病理上，形神相互影响，脏腑功能失常影响神之所生，神失所养导致神伤；神志变化亦会影响脏腑生理功能[10]，脏腑失其所主而引起形伤，诚如《慎斋遗书》[11]所言：“病于形者，不能无害于神；病于神者，不能无害于形。”形健则神生，神存则形强，形损则神伤，神失则形亡。

2 老年衰弱伴抑郁状态病因病机中的形神观

2.1 正虚为本，形损及神 老年衰弱伴抑郁状态的发病之本责之五脏功能衰退，气血阴阳不足，病程缓慢，证属虚实夹杂。中医学认为抑郁状态之内因为脏气虚弱，七情刺激为发病因素[12]，随着年龄增长，人体脏腑渐衰，气血津液渐亏致内不能养脏，外不能御邪，机体处于一个低平衡状态，但脏腑相对安和，此为老年人正常的生理状态。若此时受到内外邪气的影响，导致脏腑及气血阴阳失和，此属“形损”，而五脏失和、气血逆乱、气血亏虚、气血凝滞等变化均会直接“伤神”，从而影响神对人体生理及心理活动的主宰，神机失用，出现神情淡漠、忧郁不解、懈惰喜卧等抑郁症状，导致老年衰弱伴抑郁状态的发生。

2.2 肝气郁滞，神伤及形 老年衰弱伴抑郁状态之病机主要为肝气郁滞、脏腑功能失调，多由情志不遂引起，气机不畅，肝失疏泄，进而引起各脏腑气机紊乱，功能失调，其“神伤”表现为抑郁、忧愁善悲、记忆力减退，“形伤”表现为消瘦、乏力、步速下降、活动能力减退。肝为疏泄之脏，调节情志，极易受情志影响，由于人至暮年对外界刺激的耐受力减退，更容易产生过激情绪，而情志失调为“神伤”范畴，其致病主要为直接伤及内脏、影响气机运行及耗伤精血三方面[13]。心思郁结不解，使肝气郁滞，横犯于脾，则脾失健运，气血生化乏源，脏腑心神失养。五脏本相关，一脏病变则可累及他脏，肝主筋、脾主肌肉、肾主骨、心主脉、肺主气，故可出现消瘦、乏力、运动能力减退等衰弱症状以及抑郁状态。

3 从形神角度防治老年衰弱伴抑郁状态

3.1 未病先防，形神兼养 老年衰弱是一个起病隐匿、进展缓慢、病程较长、不断加重的疾病，临床表现为三个时期，即非衰弱期、衰弱前期、衰弱期。《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[4]指出在非衰弱期或衰弱早期进行干预十分重要，及时识别老年衰弱并进行治疗，可延缓老年衰弱的进展，甚至可将衰弱前期有效逆转至健康状态[14]。王宝等[15]通过归纳部分中医古籍中老年衰弱相关论述，总结出老年衰弱未病先防、法于阴阳的干预原则，强调了中医“未病先防”思想在老年衰弱防治中的重要性。

一方面养形保神，中医学强调动则养形，通过适当运动，强健身体，使气血调和，脏腑功能旺盛，避免四时风寒暑湿燥火邪气侵袭，保养形体，使神有所生、神有所藏；另一方面养神全形，《灵枢·邪客》论“人与天地相应”，即人的生理活动与自然界的节律变化相协调，《素问·四气调神大论》提出顺应四时阴阳变化，根据春生夏长秋收冬藏四气特点，与天地之气相合，调整生活起居，调摄情志，保持积极乐观心态，驱除私心杂念，使精神内守，神与形俱。

3.2 补脾益肾，扶正固本 现阶段关于老年衰弱的治疗主要以补为主，杜建教授提出老年衰弱的治疗原则为补虚泄实[16]，其中以补虚为根，治法有健脾益气、滋阴补肾、调和情志、补肺固表、益气养心等。洪秀芳等[17]基于“肾为先天之本，脾为后天之本”理论，以补脾益肾为原则治疗老年衰弱。鲍晓敏等[18]认为机体的衰老主要为肾中精气不足，提出补肾填精的治疗原则。

老年衰弱以五脏虚损为本，而肾为先天之本，主藏精生髓，肾气充足则筋骨强健，脑髓充盛，神机清明；脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运则气血化源充足，诸脏腑得养。而年老者多脾肾不足，其中以阳虚为主，因此治疗时多注重补益脾肾，以固根本，则心神得养，神机得用。肾精亏虚者常用龟鹿二仙膏加减；脾阳不足者常用桂附理中丸加减；肾阳不足者常用金匮肾气丸加减[19]。

3.3 疏肝行气，解郁安神 治疗抑郁状态重在疏肝理气，调畅气机，并根据是否有继发性病理因素如瘀血、痰浊、湿滞、水停等采用活血化瘀、化痰降浊、健脾化湿、利水消肿等治法。疏肝理气常用柴胡疏肝散、逍遥散等，随证加减；化瘀常伍当归、地龙、桃仁、红花等；化痰常伍砂仁、半夏、厚朴等；祛湿常伍白术、茯苓等；利水常伍桂枝、茯苓、白术等；因实致虚，心神失养，神失所藏者，常伍茯神、酸枣仁、柏子仁、五味子等以养心安神。

3.4 非药物疗法，形神同调

3.4.1 运动疗法 适度的运动可提升身体机能，增强机体代谢，提高肌肉力量，同时对抑郁状态患者的心理变化具有积极影响，如中医传统功法五禽戏、八段锦、易筋经、吐纳、导引、太极拳等[20]，选择适宜的运动方式及运动量，可协调五脏功能，调和气血，健形养神，并可在一定程度上改善衰弱状态[4]。

3.4.2 营养疗法 研究表明，肌少症是一种与增龄相关的骨骼肌质量下降，伴骨骼肌力量和/或功能下降的老年综合征，是老年衰弱发生的重要原因[21]，并可增加跌倒、失能和死亡的风险。补充蛋白质及维生素D可以缓解衰弱症状[22]，同时可以改善神经肌肉功能，改善老年衰弱患者营养状态，增加肌肉量，提高运动能力，降低肌肉萎缩和骨折风险。

3.4.3 祝由调神 祝由出自《素问·移精变气论》：“余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已”，指为患者解释发病的病因，用语言劝慰鼓励患者，转移对疾病的注意力，消除对疾病的恐惧心理，建立起患者对治愈疾病的信心，放松精神，促进病情向愈。

3.4.4 怡情养性 人至暮年，历经沧桑，易多愁善感，惆怅遗憾，易于情绪化，因此需要怡情养性，调达情志。《理瀹骈文》[23]云：“七情之病者，看书解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣。”根据个人兴趣爱好，选择如观花赏竹、听音乐、观戏曲、美化家居、旅游观景等活动愉悦心情，寄托情思，调理思绪，稳定情志，使心境平和，怡养心神[24]。

4 验案举隅

李某某，女，75岁。2021年4月28日初诊。

主诉：双下肢乏力半年余。患者近2个月无明显诱因出现双下肢乏力，步速进行性减慢，易疲劳，神倦嗜卧。刻诊：双下肢乏力，步速迟缓，握力下降，头晕，神疲，善太息，纳差，嗳气，口干口苦，畏冷，夜寐差，大便偏溏，小便调，舌边红苔润，脉弦细弱。汉密尔顿抑郁量表-24（HAMD-24）评分为20分：中度抑郁症。既往有慢性肾盂肾炎、冠心病病史。西医诊断：老年衰弱伴抑郁状态；中医诊断：虚劳（肝郁气滞、脾肾阳虚证）。治法：温肾健脾，疏肝理气，佐以安神。予逍遥散合金匮肾气丸加减。处方：

白芍15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，白术10 g，枳壳10 g，泽泻10 g，山药10 g，山萸肉10 g，桂枝6 g，肉桂6 g，木香10 g，郁金12 g，夏枯草20 g，太子参10 g，五味子10 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚温服。同时嘱其忌食油腻寒凉之品，注意保持情志畅达。

2021年5月12日二诊：患者自述双下肢乏力感减轻，纳差减轻，口干、口苦减轻，睡眠改善，嗳气，夜寐差，大便不成形，小便调，舌红、苔根部腻，脉弦细弱。HAMD-24评分为15分，较前好转。予初诊方去枳壳，加桔梗15 g、麸炒枳实10 g，14剂。

2021年5月27日三诊：患者双下肢乏力感较前明显减轻，体力明显提升，口微干不苦，夜寐安，二便调，舌红、苔薄，脉细略弱。HAMD-24评分为9分：轻度抑郁症。予二诊方加当归10 g、黄芪20 g，14剂。

药后患者衰弱症状明显改善，抑郁状态显著减轻，病情向愈。

按：患者为老年女性，病情复杂，四诊合参，病机总属肝郁乘脾，肾阳不足。肝气郁滞，气机升降失常，故见太息、嗳气；肝气乘脾则纳差，脾虚失运，故大便偏溏；脾虚则气血生化无力，故见肢体乏力、头晕、神疲；心失所养，神机失用则夜寐差；肝气郁而化火挟胆气上逆，故见口干口苦；年老体衰，肾阳不足，温煦失职，故畏冷；舌脉均为肝郁脾虚、肾阳不足之象。治以温补肾阳，疏肝健脾，并佐以安神之法。方用逍遥散合金匮肾气丸加减以疏肝健脾、温补肾阳，同时伍用木香、郁金、夏枯草疏肝清肝，太子参健脾，肉桂温肾，五味子、柏子仁养心安神。二诊时患者症状好转，HAMD-24评分较前降低，抑郁状态程度减轻，舌象有痰湿表现，故易枳壳为麸炒枳实，加桔梗。三诊时患者诸症明显减轻，HAMD-24评分逐渐降低趋于正常（＜8分提示非抑郁状态），加用当归、黄芪以益气养血，《素问·八正神明论》言：“血气者，人之神”，人之气血充足调和，神乃自生。本病治神重在疏肝理气、养心安神，治形重在补脾益气、温肾助阳，形神兼治，病则向愈。

5 结语

老年衰弱伴抑郁状态的病机以“形损”为本，“神伤”为要，“形损”为脏腑功能衰退、气血阴阳不足，“神伤”为肝气郁滞，二者互为因果，相互影响，因此治疗上从“形”与“神”入手，“形神共治”，这也是现代身心医学的医学实践模式[25]。临证应以整体论治、正邪兼顾为原则，采用健脾益气、补肾固本、疏肝解郁、养心安神等治法，同时注重“未病先防”“形神共养”，将“形神合一”理念贯穿始终，以更好地发挥中医防治老年衰弱伴抑郁状态的特色和优势。