宋力伟运用加味苍柏散治疗杂病验案4 则

丁 娅

（丽水市人民医院，浙江丽水 323000）

指导：宋力伟

加味苍柏散出自《医宗金鉴》[1]：“湿热脚气而形质实者，宜用加味苍柏散”，为治湿热脚气病所设，临床上被广泛应用于各种下焦湿热病证[2]。方中苍术、白术健脾祛湿；知母、黄柏、黄芩清热燥湿；当归、赤芍、生地黄养血和血；木瓜、槟榔行气化湿、舒筋活络；羌活、独活祛湿、利关节；木通、防己、牛膝通经络、利湿消肿，兼引药下行；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿、调血解毒之功。

宋力伟教授为浙江省名中医，从事中医临床工作40余年，临床经验丰富，擅长运用经方验方治疗各种疑难杂症，疗效显著。宋师临证见病属湿热瘀阻者，常运用加味苍柏散化裁治疗，每每获效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现择其运用加味苍柏散治疗杂病验案4则介绍如下。

1 急性网状淋巴管炎

诸葛某，女，67岁。2017年7月2日初诊。

主诉：左下肢红肿疼痛1月余。患者1个月前左下肢抓伤后出现肤红，皮温较高，灼热肿胀，行走不便，于我院静脉滴注抗生素治疗后疼痛较前减轻，但左下肢仍肤红肿胀，遂来宋师处就诊。刻诊：左下肢红肿伴皮肤瘙痒明显，口干、口苦，无发热，腰脊酸痛，入夜则感左下肢疼痛加重，入睡困难，大便偏干结，小便黄，舌暗红、苔薄腻，脉弦。既往有高血压病。西医诊断：急性网状淋巴管炎；中医诊断：下肢丹毒（湿热瘀毒内蕴）。治以清热凉血活血、利湿解毒。方选加味苍柏散加减。处方：

炒苍术20 g，炒白术12 g，独活12 g，羌活10 g，生地黄12 g，川牛膝12 g，知母10 g，黄柏10 g，黄芩10 g，当归12 g，赤芍12 g，木瓜12 g，防己12 g，槟榔12 g，通草5 g，生甘草6 g，全蝎5 g，麻黄6 g，生薏苡仁30 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服用。嘱患者清淡饮食，卧床休息，抬高患肢。

2017年7月9日二诊：患者左下肢红肿疼痛减轻，睡眠亦较前改善，但仍有腰脊酸痛、左下肢皮肤瘙痒，舌苔腻较前消退，脉弦。予初诊方去生薏苡仁、麻黄，加地肤子12 g、白鲜皮12 g、狗脊15 g，14剂。

2017年7月23日三诊：患者左下肢红肿基本消退，肤色恢复正常，疼痛、瘙痒亦不明显。予二诊方去全蝎，14剂。

半个月后电话随访，患者已无明显不适。

按：丹毒好发于夏秋季节，多发于下肢。西医治疗丹毒主要运用抗生素抗感染治疗，但单纯抗生素治疗易造成细菌耐药，导致疗效不稳定、易复发[3]。《诸病源候论·丹毒病诸候·丹候》[4]云：“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发手足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为”，宋师认为，丹毒的主要致病因素系湿热瘀毒交阻。本案患者病发于夏季，夏季暑湿较重，湿性重着，迁延难愈，且暑热火毒亦重，极易致湿热火毒蕴于下肢。湿热瘀阻肌肤则表现为肤红肿胀、皮肤瘙痒；热郁大肠则大便干结欠畅，小肠湿热则小便色黄；湿热郁久则致瘀，瘀滞不通，不通则痛，故表现为下肢疼痛；舌脉均为一派湿热瘀毒之象。宋师考虑加味苍柏散恰由清热解毒药、利湿药及凉血活血药等配伍而成，寓凉血活血、化湿、解毒于一体，契合此病病机，可获清营凉血活血、解毒除湿之佳效。初诊时，患者下肢疼痛明显，加之病久必瘀，而全蝎活血镇痛之力尤强，故在加味苍柏散原方基础上加用全蝎以活血通络止痛；麻黄、生薏苡仁增外散表邪、内清湿热之功。值得一提的是，在使用本方时，宋师考虑其瘀毒的病机，喜用长于活血化瘀的川牛膝，又考虑到关木通长期服用会引起肾功能损害，故使用本方时均以通草代替木通以清湿热。二诊时，患者腻苔较前转薄，提示湿热之邪渐消，故去生薏苡仁、麻黄；针对其肤痒、腰脊酸痛之症，加地肤子、白鲜皮利湿止痒，狗脊强腰膝。三诊时，患者下肢疼痛已不显，红肿基本消退，考虑全蝎药力峻猛，久用伤正，故去之。

宋师认为，丹毒病因责之于湿、热、瘀，故利湿、清热、化瘀之法应贯穿治疗的全过程。丹毒发病部位是辨治的关键，如本案患者发病部位为下肢，考虑湿热下注瘀结，故可加用利湿清热之药，如生薏苡仁、车前子、黄柏等。肿痛明显者，可选用虫类药增活血通络止痛之效，如全蝎、蜈蚣等。宋师还强调，治疗丹毒的同时还需要指导患者合理饮食，忌辛辣刺激食物，注意休息，方可取得良效。

2 强直性脊柱炎

陈某，女，18岁。2020年1月30日初诊。

主诉：右足、左髋及左肩关节反复疼痛3月余。患者3个月前出现左髋、左肩及右足疼痛，反复难愈，遂至省级医院就诊，诊断为脊柱关节病。2020年1月于本地医院查血提示血沉指标偏高；双髋关节磁共振成像（MRI）提示左股骨颈、股骨头及髋臼骨髓水肿，双髋关节囊少量积液；右足MRI提示右侧跟骨骨髓水肿、周围软组织水肿。患者长期服用抗炎镇痛及免疫调节等药物，未见疗效，遂来宋师处就诊。刻诊：右足跟、左髋及左肩关节疼痛，活动后明显，无明显活动受限，口干，纳寐尚可，大便畅，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）；中医诊断：骨痹（湿热瘀阻证）。治以清热利湿解毒、凉血化瘀止痛。方选加味苍柏散加减。处方：

炒苍术15 g，炒白术12 g，羌活10 g，独活10 g，生地黄20 g，知母12 g，黄柏15 g，当归12 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，生甘草6 g，通草5 g，木瓜12 g，槟榔10 g，防己15 g，豨莶草30 g，生薏苡仁75 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次饭后服。

2020年2月6日二诊：患者关节疼痛较前缓解，舌苔亦较前转薄。予初诊方续服14剂。

半个月后电话随访，患者关节疼痛已不明显，自行停服中药，改为免疫抑制剂治疗。

按：强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点、中轴骨骼炎症为主要临床表现的慢性炎性疾病，严重者可致脊柱畸形和强直[5]。根据临床特征，强直性脊柱炎可归属于中医学“骨痹”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，指出痹证的形成与外邪内侵有关。《圣济总录·骨痹》[6]云：“夫骨者，肾之余；髓者，肾之所充也。肾水流行，则髓满而骨强”，肾主骨生髓，素体肾精不足之人，外邪可趁虚而入骨则成骨痹。宋师认为，本病病机为先天肝肾不足，加之后天外邪侵入，湿、热、痰、瘀等病理因素相互搏结，留滞经脉不去故而缠绵难愈，治以补益肝肾为本、清热利湿活血为标。本案患者先天肾精亏虚，后天感湿热之邪，湿热日久致瘀，正虚邪侵，正气不足，鼓动气血无力，气血运行不畅，瘀血滞留于筋络，血不荣筋，故表现为右足跟、左髋及左肩关节疼痛；湿热之邪内蕴，津液不能上承故口干；舌脉均为湿热瘀阻之象。宋师考虑患者初诊时主要症状为关节疼痛，处于疾病活动期，应秉持“急则治其标”的原则，投以加味苍柏散化裁。患者发病部位主要集中于下部，关节内水肿积液，水湿停留，因黄芩偏于入肺经，长于清上焦之热，故易之为生薏苡仁清利下焦湿热，加豨莶草增通利关节、利湿止痛之效。辨证选方用药恰到好处，故疼痛明显减轻，二诊继进前方以巩固疗效。

宋师认为，临证应根据强直性脊柱炎患者的临床表现进行分期治疗。活动期患者主要表现为明显疼痛，舌脉往往一派湿热之象，此时应以清热利湿止痛为主，选用生薏苡仁、土茯苓、秦艽等，提高患者生活质量；缓解期则应以补益肝肾为主，兼祛瘀通络，选用杜仲、狗脊、桑寄生、莪术、川芎等。分期而治，方能取得良效。

3 膝关节损伤

陈某，女，57岁。2020年5月13日初诊。

主诉：左膝关节疼痛伴活动受限5个月。患者5个月前因车祸致左膝部疼痛、活动受限，查左膝关节MRI提示左膝髌内外侧支持带、后交叉韧带损伤，关节少量积液。2019年12月19日至2020年1月2日于我院住院治疗，予消肿、营养神经、止痛等常规治疗方案。出院后患者膝关节仍反复疼痛、活动受限，严重影响生活质量，遂来宋师处就诊。刻诊：左膝关节疼痛、活动受限，左足趾皮肤稍感麻木，纳寐一般，大便畅，舌暗红、苔薄腻，脉细滑。西医诊断：膝关节损伤；中医诊断：痹症（湿热瘀阻证）。治以清热除湿、化瘀止痛。方选加味苍柏散化裁。处方：

炒苍术12 g，炒白术12 g，黄柏12 g，羌活6 g，独活6 g，生地黄20 g，川牛膝15 g，当归12 g，赤芍15 g，木瓜12 g，防己12 g，槟榔12 g，通草6 g，知母12 g，生薏苡仁30 g，豨莶草30 g，海桐皮30 g，土茯苓30 g，生甘草5 g。7剂。水煎，每日1剂，分2次饭后服。

2020年5月20日二诊：患者关节活动受限较前好转，仍有疼痛、麻木症状。予初诊方去豨莶草、土茯苓，7剂。

2020年5月27日三诊：患者关节疼痛及活动受限明显好转。效不更方，续服7剂。后转拟独活寄生汤，并配合康复训练。

2个月后电话随访，患者症状好转遂自行停服中药，继续康复锻炼。

按：本案患者系车祸伤及左膝关节，外伤后瘀血阻络，不通则痛，加之关节腔积液，湿浊郁久化热，湿性黏滞，故病势迁延，致膝关节疼痛长期存在；又因瘀血阻滞经络，气血运行不畅，不能濡养足部筋脉，故左足趾皮肤有麻木症状；舌脉均为湿热瘀交阻之象。考虑患者膝关节疼痛伴有活动受限缠绵难愈，且辨证属湿热瘀阻，亟需除湿通利关节，故宋师选用有大队除湿利关节中药的加味苍柏散为主方，去原方主清上焦之热的黄芩，加豨莶草、土茯苓、海桐皮。豨莶草善于治疗湿浊内蕴之顽固性关节疼痛，土茯苓解毒除湿、通利关节之效尤佳，海桐皮则尤善治疗下肢关节痹痛。诸药合用，进一步加强清热除湿、通利关节、止痹痛的作用。二诊时，患者关节活动受限好转，痹阻减轻，虑苦寒之药败胃，且长期利湿可伤及肝肾之阴，故去豨莶草、土茯苓。治疗后期，患者疼痛缓解，虑其病程日久，正气亏虚，肝肾亏损，此时应遵循“缓则治其本”的原则，重在固护正气，转拟独活寄生汤以补肝肾、强筋骨，并配合康复治疗，则疾病向愈。

宋师强调，治疗痹证应遵循“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，根据患者疼痛的轻重程度，并结合舌脉进行选方用药。若以湿重为主，应选用豨莶草、海桐皮、土茯苓等祛湿止痛之药，且用量宜重不宜轻；若以瘀重为主，则应选用川芎、延胡索、蜈蚣等通络止痛之药。此外，宋师还强调本病的康复治疗及锻炼亦不可少，超短波照射治疗、前期主被动屈伸膝关节、后期深蹲训练等配合常规药物治疗，可起到事半功倍的效果，但需循序渐进，避免操之过急，加重关节损伤。

4 皮炎

徐某，女，58岁。2020年10月22日初诊。

主诉：四肢皮疹瘙痒反复发作1个月。患者1个月前无明显诱因出现四肢皮疹，瘙痒明显，曾口服抗过敏药及外用膏药涂抹，效果不显，遂来宋师处就诊。刻诊：上肢前臂、小腿部及背部肌肤多发皮疹，色红，瘙痒不适，可见抓破疤痕，口干、口苦，大便黏滞，舌红、苔腻，脉弦滑。西医诊断：皮炎；中医诊断：痒疹（湿热蕴结证）。治以清热凉血利湿。方选加味苍柏散化裁。处方：

炒白术12 g，炒苍术12 g，黄柏12 g，羌活10 g，独活10 g，生地黄20 g，知母12 g，川牛膝15 g，当归12 g，木瓜12 g，防己12 g，槟榔10 g，通草5 g，赤芍15 g，茜草12 g，地肤子15 g，生甘草6 g。7剂。水煎，每日1剂，分2次饭后服。嘱忌辛辣甜食。

2020年10月27日二诊：患者瘙痒明显减轻，疹色变浅，皮疹较前消退，大便通畅，苔腻较前改善。予初诊方去赤芍，加豨莶草30 g，7剂。

后电话随访，患者皮疹痊愈，未再复发。

按：《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，心主火，心火内炽，产生血热，血热则易生风，风胜则痒。本案患者平素嗜食辛辣甜食，易碍脾胃，久则湿热内生。湿热蕴结于里，发于肌肤则为皮疹；湿热下注大肠，则大便黏滞不爽；舌脉均为湿热蕴结之象。患者皮肤瘙痒明显，宋师在加味苍柏散主方基础上加苦寒之茜草以凉血止痒、地肤子以除湿止痒，去黄芩防燥湿太过伤阴。茜草为凉血行血之要药，宋师善用茜草治疗血热肤痒之皮肤疾病。二诊时，患者瘙痒减轻，疹色变浅提示血热较前减轻，故去凉血之赤芍，但考虑疾病尚未痊愈，湿热仍存，故加豨莶草以清热利湿。

宋师强调，皮炎的治疗首先应辨明虚实。邪实者，以祛邪为主，治以凉血清热、利湿解毒。对于因虚致病者，不可简单地投以清热解毒之法，避免攻邪伤正使症状加重，如：血虚风盛者，应以养血祛风为主；脾虚湿困者，则以健脾祛湿为主。饮食方面，宋师强调以清淡饮食为主，避免食用牛肉、羊肉、海鲜等腥发之物及辛辣之物。可在口服中药的基础上配合中药外洗或涂擦，相辅相成，缩短病程，提高临床疗效。

5 结语

宋师临证强调辨证论治的重要性，善于运用古方验方治疗各种疑难杂症。加味苍柏散是宋师常使用的经典方，方中包含了健脾燥湿、行气化湿、祛风胜湿等祛湿之药，以及凉血化瘀之品，对于湿热瘀阻为主要证候的疾患，疗效显著。遣方用药时需根据患者症状进行灵活化裁，如湿重者加生薏苡仁、石菖蒲、藿香、佩兰等，热重者加栀子、牡丹皮、生石膏等，瘀重者加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等，兼有气虚者加黄芪、党参、茯苓等，兼有阴虚者加沙参、石斛、鳖甲等。