黄雅慧辨治便秘验案3 则

黄 晨 徐 聪

（襄阳市襄州区人民医院中医科，湖北襄阳 441100）

指导：黄雅慧

功能性便秘（functional constipation，FC）是一种肠道功能性疾病，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感等[1]。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点可将FC分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘3 种类型[2]，属于临床常见疾病。流行病学调查及回顾性研究显示，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童的患病率为18.8%，均显著高于一般人群的8.2%[3]。便秘不仅会导致痔疮、肛裂等肛门部疾病，还可诱发和加剧各种心脑血管疾病[4]。大多数就诊的患者都有多年便秘史，且长期服用助排便药物，用药不当可能导致一些继发性病变，如大肠黑变病、结肠息肉等。便秘日久，毒素难以及时排出体外，滞于肠内可引起毒血症，甚至诱发肠癌。目前针对便秘的治疗，多以口服泻药或外用润滑剂为主，远期效果欠佳。如果患者长期使用泻药，导致体内水分丢失过多，可进一步造成电解质紊乱，进而诱发其他疾病[5]。《伤寒论》中将便秘归于“阳结”“阴结”“脾约”范畴，主要责之于气、血、津、液、精等物质的耗伤，以及五脏六腑功能的失调[6]。

黄雅慧教授是陕西省名中医，从事消化病临床、教学和科研工作30余年，对于脾胃病科常见病及疑难杂症有其独到的诊治思路。黄师认为便秘不外乎寒、热、虚、实。寒者多为阴寒内结，腑气不通；热者多为素体阳盛或嗜食肥甘厚腻及辛辣厚味，酿湿生热，壅滞肠道；虚者多为津液亏虚，肠失濡润，无力推动；实者多为邪滞胃肠，壅塞不通，尤以气机郁滞多见。大多数便秘患者因病情迁延日久以及滥用各种药物，多属虚实夹杂。黄师遵循治病求本原则，辨证施治，治疗便秘疗效显著，现择其治疗不同证型便秘验案3则介绍如下。

1 增水行舟治便秘

陈某，男，59岁。2019年8月6日初诊。

主诉：大便干结6年余，加重3个月。患者6年前无明显诱因出现大便干结，3～5日一行，长期服用番泻叶辅助排便，效果不佳。3个月前因饮食不节后症状加重，大便5～7日一行。2019年7月28日查肠镜示大肠黑变病。刻下：脘腹胀满，伴右下腹疼痛，咽干，口苦，嗳气，咯白痰，纳眠可，小便可，舌淡、少苔，脉沉细。西医诊断：慢传输型便秘；中医诊断：便秘（津亏肠燥证）。治则：滋阴润燥，理气通腑。方选增液承气汤加减。处方：

玄参15 g，麦冬15 g，生地黄30 g，枳实15 g，厚朴10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，太子参15 g，半夏12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，白芍30 g，竹茹12 g，郁金10 g，瓜蒌仁30 g，火麻仁15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年8月13日二诊：患者服药后诸症均明显缓解，现大便2日一行，先稀后干，伴嗳气，自觉腹部有游走性气体，咽干、口苦较前缓解，咯痰量减少，舌淡、苔白，脉沉细。予初诊方去黄芩，加紫苏子15 g、山药30 g、川芎10 g、桔梗10 g，瓜蒌仁减量为20 g，炙甘草增量为10 g，7剂。

2019年8月22日三诊：患者大便1～2日一行，质可，咽干、口苦明显改善，余症消失。继守二诊方加减，7剂。

后随访，调治月余而愈。

按：本案患者大便干结排出困难、口苦、咽干、舌淡、少苔，可辨为津亏肠燥型便秘。患者长期服用番泻叶，日久津液亏虚，肠道涩滞，无水行舟，故治以增液承气汤以增水行舟为主，佐以理气通腑。因芒硝、大黄为大苦大寒之品，易耗损胃气，使用不当反而耗伤津液，黄师治病倡导顾护胃气，故去芒硝、大黄，取玄参、麦冬、生地黄三药，且生地黄用量较大，一般用25 g或30 g，取其养阴之功；患者口苦、咽干，黄师认为此乃小柴胡汤方证，故用小柴胡汤和解少阳，易人参为太子参以防内生燥热，并取其生津之效；患者长期咯白痰，痰湿素盛，脉沉细，取温胆汤化痰理气和胃；白芍配炙甘草酸甘化阴，以养肝体行其用，增液润腑；瓜蒌仁宽胸散结，配伍火麻仁以润肠通便。二诊时，患者大便先稀后干、舌淡、苔白，故去黄芩，瓜蒌仁减量，以防苦寒伤胃；患者自觉腹部有游走性气体，故予紫苏子行气和胃，山药健脾生津，川芎、桔梗疏理气机，增加炙甘草用量以和中。肠润，则如舟得水可行，故大便得行。

实验研究表明，结肠中水通道蛋白9（AQP9）低表达会导致慢传输型便秘[7]，而进一步研究表明，增液汤可通过增加远端结肠组织中AQP9的含量，进而增加肠道液体以发挥“增液行舟”的功效，治疗慢传输型便秘[8]。津亏肠燥型便秘多见于身体素虚，或年老体弱，或妇女产后，或长期服泻药者。该类患者以大肠津液亏损为主，病程一般较长，且有长期服用助排便药物史，服药越久，津亏益甚，若仍以硝黄类治之，易犯虚虚实实之戒，导致症状日益加重。热病日久伤阴，肺胃津液亏虚，四布乏源，肠道失润；大肠主津，又主传化糟粕，津亏则大肠无以滋养，传导功能失司，长期易导致恶性循环。黄师以增水行舟调治便秘，液可生，燥得解，便遂排，临床疗效显著。

2 健脾温阳治便秘

宋某，女，25岁。2020年1月4日初诊。

主诉：排便困难6年余，加重1个月。患者6年前无明显诱因出现排便困难，3～5日一行，不干，量少，常服用番泻叶以助排便，并间断于外院开服中西药物治疗，疗效不佳。1个月前受凉后症状加重，大便5～7日一行。刻下：嗳气，进食稍多后脘腹胀满，平素怕冷，手脚冰凉，口腔溃疡反复发作，月经后期，量少、色淡，舌淡、苔白，脉沉细。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘（脾肾阳虚证）。治则：健脾益气，温阳通便。方选简化肾气汤（黄师自拟方）加减。处方：

生地黄30 g，熟地黄30 g，山药30 g，附子8 g，肉桂8 g，肉苁蓉30 g，厚朴10 g，枳实15 g，当归30 g，生白术30 g，川牛膝10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年1月12日二诊：患者自诉大便2日一行，嗳气及脘腹胀满较前缓解，仍觉怕冷，舌淡、苔薄白，脉细。予初诊方去枳实，加淫羊藿15 g，7剂。

2020年1月20日三诊：患者大便日一行，怕冷、手脚冰凉症状明显改善，脘腹胀满症状消失，继予二诊方加减，7剂。

后随访，调治1个月而愈。

按：本案患者便秘长达6 年，平素怕冷，手脚冰凉，且月经量少、色淡，辨证属脾肾阳虚。黄师自拟之简化肾气汤取金匮肾气丸意，《景岳全书·新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故重用生地黄、熟地黄滋阴补肾生精，配合山药养脾益精，阴生则阳长；“益火之源，以消阴翳”，附子、肉桂乃辛温补阳之品，肉苁蓉温阳通便；加入行气之厚朴、枳实以理气通腑除胀；当归补血润肠通便；生白术健脾通便、益胃生津，现代药理学研究证明，生白术能显著改善功能性便秘模型大鼠的便秘症状，使大便含水量、炭末推进率、肠道传输能力等均得到明显改善[9]；患者易患口腔溃疡，此乃虚火上浮，加川牛膝引火下行；牡丹皮活血散瘀；茯苓淡渗健脾。全方共奏健脾益气、温阳通便之功，证治有方，故得良效。二诊时，患者嗳气及脘腹胀满较前缓解，故去枳实；仍觉怕冷，故加淫羊藿温补肾阳。

当今之人，因排毒或瘦身，乱服泻药，殊不知泻药大多苦寒，久服苦寒伤及脾胃，则便秘愈重。黄师认为久服苦寒必伤脾胃，中阳不足，则不能蒸化津液，温润肠道，犹如严冬之际，河面冰冻，舟楫难行，故成便秘，此型便秘多见于身体虚弱或年老体衰者。若过食生冷之物，或久服苦寒之品，寒凉伤及中焦，大肠传导不能，津液难行；或平素脾胃虚弱，因脾胃为气血生化之源，日久气血亏虚，气虚则肠道蠕动乏力，血虚则肠失濡养，肠中干涩，大便干结；脾虚日久及肾，《内经》所谓“肾开窍于二阴”，肾阳不足，温煦失职，则阴寒内结，传导失司，糟粕难出，故成便秘。黄师自拟简化肾气汤以温阳为主，同时以阴中求阳，患者阳气乃复，肠道得温，大便可下。

3 疏肝理气治便秘

陈某，女，38岁，2020年3月7日初诊。

主诉：大便难解1月余。患者1个月前因琐事与配偶争吵，后出现大便难解，3～5日一行，曾服大承气汤、枳术丸及用开塞露等中西药治疗，疗效甚微。1周前查肠镜未见明显异常。刻下：大便难解，伴脘腹胀满，进食后加重，矢气少，心情烦躁易怒，两胁痛，小便黄，纳眠差，月经量少，色暗红，经期推后10 d，舌淡体胖、边有齿痕、苔白，脉弦细。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘（肝郁脾虚证）。治则：疏肝解郁，健脾益气。方选柴胡疏肝散加减。处方：

柴胡10 g，川芎10 g，枳壳15 g，陈皮12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，莱菔子15 g，生白术30 g，黄芪20 g，桃仁10 g，生地黄30 g，首乌藤20 g，连翘15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年3月16日二诊：患者大便2日一行，质偏稀，脘腹胀满明显减轻，胁痛有所缓解。舌淡、边有齿痕、苔薄白，脉微弦。予初诊方去桃仁，加茯苓15 g、生薏苡仁20 g，生白术减量为20 g，7剂。

2020年3月25日三诊：患者药后大便1～2日一行，质可，胁痛及脘腹胀满症状基本消失。继予二诊方加减，7剂。

后随访，调治2周而愈。

按：本案患者因与配偶争吵有明显的情绪不畅，后出现排便困难，发病时间较短，脘腹胀满，烦躁易怒，两胁痛，结合舌脉、月经史，辨为肝郁脾虚证，予柴胡疏肝散加减。方中柴胡功善疏肝解郁，川芎活血行气止痛，枳壳、陈皮理气行滞，白芍、炙甘草养血柔肝、缓急止痛，莱菔子消食除胀，生白术、黄芪健脾益气，桃仁、生地黄养血活血、润肠通便，首乌藤养血安神以改善睡眠，连翘防止诸药辛香燥烈。全方共奏疏肝解郁、健脾益气之效，主次兼治，疗效显著。二诊时，患者诉大便质偏稀，结合患者舌淡、边有齿痕，考虑其平素脾胃虚弱，故去桃仁，减少生白术用量，加茯苓、生薏苡仁淡渗健脾宁心。

《素问·五藏别论》曰：“魄门亦为五脏使”，即五脏之治乱皆可直接影响魄门的启闭。肝喜条达恶抑郁，调畅全身气机，其功能失司可导致魄门启闭失常；肝主疏泄，调节脾胃升降，肝气条达，则脾胃受纳运化有常，升降有序，大肠传导功能正常，粪便得以正常排出。黄师认为，此型便秘多与情志有关，内伤七情，思虑过度，肝郁气结，气郁化火，火灼津液，大便干结；久坐少动，气机郁滞不畅，则大肠传导不利。三焦畅达，则升清降浊功能得以正常发挥，魄门开阖有常，可使糟粕有规律地排出体外。

4 结语

功能性便秘作为一种常见病，严重影响人们生理、心理健康，其发生常与肺脾胃肝肾的功能失调相关[10]，故临床治疗便秘不应只从肠论治，应详询病史，依据舌脉及兼症以辨证论治。黄师结合多年临床经验，认为便秘多以虚实夹杂为主，多因脏腑功能失调导致大肠传导功能失司，故临床治疗应详辨脏腑，探讨症结所在，并重视对脏腑功能的调节。治疗上避免峻下猛攻及长期使用苦寒药物，应时刻注意顾护脾胃及对气血津液的养护，同时擅长运用川芎、枳壳、陈皮等理气之品，使得“气以通降为顺”，最终使机体达到阴平阳秘的状态。黄师还认为患者自身拥有合理健康的生活方式十分重要，宜保持心情舒畅，进行轻便的体育锻炼，注意清淡饮食及养成定时登厕的习惯。