医联体及其财务管理状况分析

□ 戴智敏 DAI Zhi-min 黄晓春 HUANG Xiao-chun 罗庆华 LUO Qing-hua 操礼庆 CAO Li-qing 吴超 WU Chao 陈旭 CHEN Xu

随着城镇化发展进程的加快，大中城市对医疗卫生资源的虹吸效应愈加明显，以高水平医务人员和高精医疗设备为代表的优质医疗资源越来越多地集聚到城市，导致县级以下基层医疗卫生机构医疗卫生资源短缺情况加剧，难以满足人民群众的医疗健康需求。随着医药卫生体制改革的推进，国家相继出台了分级诊疗、医疗联合体建设等相关文件，鼓励区域内医疗资源进行整合，以优化医疗卫生资源配置，提高区域内整体医疗服务能力。

按照医联体内部医疗卫生机构管理控制、资产整合、业务协同程度，医联体分为紧密型医联体、半紧密型医联体和松散型医联体。紧密型医联体由主体医院对医联体内部医疗机构统筹管理，具有集团性特点，其法人和财务负责人一般由主体医院委派，主体医院对其他成员单位拥有绝对控制权。半紧密型医联体内医疗机构资产所属关系不变，由主体医院与其他成员医疗机构签订运营管理协议，负责医联体内所有医疗机构的运营管理。松散型医联体内主体单位与其他成员单位没有运营管理上的联系，仅通过协作方式提供专家和技术支持，医联体内各医疗机构不存在产权控制关系。

医联体及其财务管理状况分析

按照国家相关文件要求，“鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制”。各地要“逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制”。在不同医联体形式下，主体单位与成员单位之间的管理体制决定了医联体的运营和财务管理机制。就单位层面而言，包括主体单位与其他成员单位的产权关系、法定代表人隶属关系及财务负责人的委派。就财务管理的业务层面而言，包括预算管理、收支管理、资产管理、医保管理、医疗服务价格管理、绩效激励管理等方面。

1.预算管理。紧密型医联体以城市三级公立医院为核心，主体单位通常已经建立了较为完善的全面预算管理体系。成员单位中，具备条件的公立医院也已初步建立了预算管理体系。而基层医疗卫生机构由于体量偏小，且资金主要来源于财政拨款，所以基层医疗卫生机构的预算通常以部门预算为主。由于集团化医联体的发展还处于成长阶段，很少有医联体建立以医联体为框架的全口径预算管理体系。因而，半紧密型或是松散型的医联体内各单位的预算管理还是以单体单位为主。

2.资产管理。在各地出台的推进医联体建设和发展的意见中，各地区对不同形式医联体的资产管理规定不尽相同。如安徽省要求紧密型医联体可以进行资产一体化管理，松散型医联体坚持资产归属不变；湖北省要求医联体内各医疗机构的产权归属保持不变；黑龙江省明确城市医联体内各医疗机构的产权归属保持不变。

在实地调研中了解到，不同形式医联体其资产管理情况的区别主要体现在资产的跨院区、跨机构使用方面。实行集团化统一管理的紧密型医联体内部，资产以院区间调拨的方式进行管理，操作方式与同一院区内科室间的资产调拨相类似。半紧密型医联体中，大多是主体单位将自有资产调往成员单位，或是根据成员单位的需要为其购置新的资产。通常，主体单位以支出方式确认资产调出，成员单位以收到捐赠资产的方式确认资产入账。松散型医联体的资产转移较少，主要是主体单位以捐赠的方式将资产移交至成员单位，成员单位按规定在账务处理中予以体现。

3.医疗价格管理。2016年国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部和财政部联合制定的《关于印发医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)要求，到2017年，逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。

我国医疗服务价格基本实行省、市、县分级管理。在实行集团化管理的医联体内部，成员单位通过使用与主体单位一样的HIS和收费管理系统，才有可能执行统一的医疗服务价格。而非集团化管理的医联体，即使是紧密型医联体，也无法执行同样的医疗服务价格，主体单位和成员单位需要分别执行各自所属级别的医疗服务价格。

4.绩效激励。本研究对全国31个省(市)各级、各类医疗机构进行了问卷调查，采集了医疗机构的基本信息资料、所在地区医联体运行现状、医联体对医疗卫生机构财务管理和会计核算的影响，以及对的医联体财务管理的看法与建议。本次调查共收回有效问卷398份，来自华东、华北、西南、华南、华中、东北和西北地区的问卷占比分别为36.69%、20.10%、11.56%、9.80%、9.05%、7.29%和5.51%。调查显示，有325个被调查医疗机构参加了医联体，占比81.66%；36个医疗机构正在筹备加入，占比9.05%；其余37个为不了解或未参加医联体的机构，占9.29%。

调查结果显示，超过50%的被调查者认为医联体各成员间绩效奖金核算方案总体框架应一致，并适当保留个性化设计；接近34%的被调查者认为可以不一致，只有不到10%的被调查者认为应该基本一致。关于医联体是如何对医联体内部管理团队进行绩效考评，超过70%的调查者认为可以设立量化的考核目标值。

目前，医联体绩效激励主要包括两个层面：一是对医疗机构的管理绩效考核，二是医疗机构内部的工作绩效特别是医护人员的绩效激励。就医疗机构的管理绩效而言，在紧密型医联体内，主要是卫健委等主管单位对主体单位管理绩效的考核，以及主体单位对成员单位的管理绩效的考核。医疗机构内部的工作绩效激励，主要是各机构内部制定的、以绩效工资为杠杆的绩效考核。半紧密型医联体主体单位与成员单位通常保有各自相对独立的绩效激励方案，主体单位对成员单位的绩效激励方案加以指导，但主体单位并不直接参与成员单位的绩效考核。松散型医联体中主体单位与成员单位执行各自的绩效激励方案，二者间并无交集[1]。

5.内部控制。2020年国家卫健委印发了《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号)，明确了公立医院内部控制的主要内容，包括预算管理、收支管理、医疗业务管理、医联体管理等12项内容。要求医联体牵头医院负责建立医联体议事决策机制、工作机制、审核机制、监督机制，建立健全医联体相关工作管理制度。各成员单位要明确医联体相关业务的归口管理部门及其职责权限。通过建立风险评估机制，确保法律法规和规章制度等的贯彻执行，促进医联体平稳、健康发展。

在实践中，集团化管理的紧密型医联体，在单位层面的内部控制管理上视为同一个单位进行管理。其他形式的医联体，主体单位和成员单位则按要求建立健全单位层面的议事决策机制。2016年以来，财政部要求各决算单位分别按年报送内部控制评价报告。受管理体制的限制，即使是紧密型医联体，其内部控制体系的建设也是由主体单位和成员单位分别完成。主体单位的管理通常较为规范，成员单位会在充分借鉴主体单位成功经验的基础上，结合自身特点，对本单位的内部控制建设加以完善。半紧密型医联体的成员单位也会采取类似的方式，加强本单位的内部控制体系建设。松散型医联体的主体单位和成员单位在内部控制建设方面相互借鉴的内容和机会则相对较少[2]。

6.医保管理。医保管理是加强推进医联体建设的重要内容，按照国务院办公厅2017年颁发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求纵向合作的医联体探索实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

不同地区在医联体的医保管理方面进行了有益探索[3]。深圳市罗湖医疗集团获得政府在财政、价格、医保方面的配套政策支持，开展基于医联体的医保总额预付试点。安徽省天长市以县域医疗服务共同体为载体，以医保按人头包干为抓手，构建整合型医疗服务体系，逐步实现分级诊疗。紧密型医联体通过与医保资金管理部门协商等方式，将主体单位和成员单位的医保管理纳入医联体管理的一揽子方案，对医保资金进行统筹，有效提高了医保资金的使用效益，促进了双向转诊工作的顺利进行。半紧密型医联体则主要通过医疗服务资源下沉的方式，使患者得到有效救治，但医保管理工作仍分别由各自单位负责。松散型医联体很少涉及主体单位与成员单位间的医保管理内容。

7.采购管理。国务院《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出，实现区域资源共享，探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。安徽省明确，紧密型医联体可以实行人员、责任、资产、技术、服务、药品采购、信息、医保支付等一体化管理。探索成立医联体后勤服务总公司等模式，为医联体内医疗机构提供一体化服务。医联体内实行大型设备统一管理、共同使用以及药品耗材联合集中采购和处方流动等。实现县域医共体内医疗卫生机构统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送和统一药款支付。

医联体内的物资采购以药品为主，医用耗材和其他试剂的采购还处于起步阶段。目前，我国各级医院采购的药品采购目录不尽相同[4]。相对而言，基层医疗机构的药品采购品种比主体医院的要少。为了满足临床工作的需要，紧密型医联体将医联体内成员单位所需但无法自行采购的药品纳入主体单位的采购计划中一并采购，成员单位的药品领用视同把药库药品调拨至药房。半紧密型医联体则由主体单位牵头进行药品的集中招标采购，然后由主体单位将药品配送至各成员单位。松散型医联体通过转诊的方式来实现临床救治需要，除主体单位对成员单位少量的药品捐赠外，在药品采购方面并无太多关联。

8.投资融资管理。从投资方面来看，根据国家关于国有资产管理的相关规定，医疗机构对外投资需履行严格的报批手续。紧密型医联体以主体单位的对外投资为主。实行集团化管理的医联体，如果只有唯一的法定代表人，那么主体单位对成员单位的投入并不是严格意义上的对外投资[5]，只有主体单位对医联体外部的投资，才是财务会计意义上的“投资”。囿于现行的各项政策，主体单位的对外投资非常有限。

从融资方面来看，随着2019年《政府会计制度》的正式实行，各地对政府地方债务及隐性债务开展了多轮的清查摸底工作。公立医疗机构的融资渠道也受到了更多的限制。从2016年起，各地不再允许公立医疗机构以银行举债，融资租赁方式进行投资，医疗机构使用OPM（other people's money）方式支付药品和耗材供应商款项的情况有增加趋势。紧密型医联体内部，为了提高资金的使用效益，会以主体单位为主成立医联体内部的“资金池”，以满足成员单位资金需求。在国家财经法规的框架下，半紧密型医联体和松散型医联体内的主体单位和成员单位，由于大多保留各自独立的法人资格，难以实现医联体内部的资金调拨。

9.财务人才队伍建设。医疗卫生机构是以卫生类专业技术人才为主的知识型单位，行政保障等管理部门的工作人员专业化水平参差不齐。《2022中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2019年全国医院拥有本科及以上学历人员占比为45.3%，社区卫生服务中心和乡镇卫生院本科及以上学历人员占比分别为37.0%和17.4%。高学历人员主要集中在城市医院。就财务人员而言，山东省抽样调查数据表明[6]，省部级医院、市级医院、县级医院和社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）的财务人员本科及以上学历人员占比分别为90.9%、66.7%、65.2%和66.3%。

医联体内各级卫生机构的财务人员配置不尽合理。三级医院的财务人员学历水平整体较高，职称以初级和中级为主。如青岛市20所公立医院的财务人员中，高级职称、中级职称和初级职称人员占比分别为8.98%、29.99%和57.01%，还有3%的财务人员无职称[7]。受编制管理的影响，基层医疗卫生机构的从业人员匮乏。在日常工作中，针对基层医疗卫生机构的会计培训少，部分人员对于培训敷衍了事，导致基层医疗卫生机构的会计从业人员普遍业务能力不强。在紧密型医联体中，主体单位通过派出财会业务骨干驻点的方式，提升成员单位的会计核算和财务管理水平。在半紧密型医联体中，通过主体单位业务指导、业务骨干帮扶的方式提升成员单位的会计核算与财务管理质量。对于基层医疗机构财会力量确实缺乏的成员单位，主体单位还可以在卫生健康主管部门的协作下成立医联体的会计核算中心以解决成员单位的实际困难。松散型医联体在财务人员队伍建设方面的交流则较少。

10.收益分配。《推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出“医联体建立责任共担和利益分配机制，调动医联体内各医疗机构积极性，落实功能定位”。医联体内各医疗机构，要形成利益共同体、责任共同体、服务共同体，逐步建立不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰的分工协作模式[8]。

紧密型医联体内，主体单位和成员单位通常以合作前的医疗业务收入为基数，就增量部分约定一定的比例，以“集团发展基金”、“托管费”或类似费用的形式由成员单位转款至主体单位。半紧密型医联体的托管费或由成员单位承担，或由成员单位同级财政承担。主体单位派驻帮扶的管理和业务人员的薪酬通常由成员单位直接发放。松散型医联体鲜见单位层面的利益分配，主要是成员单位承担由主体单位派遣的业务专家的劳务薪酬。

结语

综上所述，医联体工作的深入开展势必对医疗机构的财务管理产生深远而广泛的影响。各级医疗机构的管理水平本就不尽相同，在医联体管理方式下，加强各单位的财务管理将成为管理者需面对的必然主题。