1例生物瓣膜毁损后行经导管二尖瓣置换术后并发全身剥脱性皮炎的护理

蔡美玲， 班佳佳， 周申杰， 苏云艳

人工瓣膜置换术是心脏瓣膜病最常用的手术方式，因机械瓣需终生抗凝且存在抗凝出血和血栓的风险，更多的患者选择生物瓣膜，但生物瓣膜在人体内会出现钙化从而导致瓣膜毁损[1]。再次瓣膜置换手术后并发症发生率和病死率明显高于初次手术[2]。剥脱性皮炎又称中毒性表皮坏死松解症，80%～95%是由药物致敏导致的迟发性变态反应。其发病机制尚不明确[3]，典型表现是皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑，面积可达全身皮肤的90%以上，并可累及黏膜、淋巴及皮肤的附属器官[4]，皮肤大量脱屑会造成蛋白质丢失、水电解质失衡，严重者可因继发感染或全身器官衰竭导致死亡，病死率可达25%～40%[5]。我院心脏大血管外科诊治中心2021年11月30日收治1例因生物瓣膜毁损，行经导管二尖瓣置换术(transcatheter mitral valve replacement，TMVR)，术后出现了严重的全身剥脱性皮炎，继而发生消化道出血，经过积极治疗和精心护理，住院50 d后病情稳定康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，62岁，因活动后胸闷气喘20 d，于2021年11月30日入院，诊断为二尖瓣关闭不全(生物瓣膜毁损)、三尖瓣关闭不全(中度)、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉旁络移植(CABG)术后、心功能不全(Ⅲ级)。既往有高血压病史，无药物过敏史。入院时双下肢水肿，腹部膨隆，腹围93 cm。心电图示心房颤动、室性早搏。超声心动图示CABG术后；人工二尖瓣(生物瓣)衰败伴重度关闭不全；重度肺动脉高压；三尖瓣中重度关闭不全；全心腔增大，左室收缩功能减低。

患者入院后予强心、利尿、抗凝治疗，维持液体负平衡改善心功能。入院第5天行全麻体外循环下经导管二尖瓣置换术(经心尖)，在术后第3天肺部胸片提示两肺纹理增多模糊，多发片絮影；白细胞计数14.7×109/L，中性粒细胞91.6%，降钙素原6.33 ng/ml，予头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注抗感染治疗，用药后5 h患者前胸、上背部出现散在米粒大小水肿性红斑，部分压之不褪色。次日皮疹扩散至整个躯干、颜面部、会阴及下肢，出现弥漫性鲜红或紫红色斑片。4 d后皮肤出现大面积脱屑，局部可见大小不等的小水泡伴破溃形成鲜红色糜烂创面，诊断为剥脱性皮炎，立即予甲强龙40 mg静脉滴注抗过敏。皮炎后第8天患者出现大便带血，鲜红色，量少，大便隐血试验阳性(+)，无痛电子肠镜检查提示结肠肝区溃疡。给予禁食、补液、抑酸、保护胃黏膜及调整抗凝方案等处理。术后第33天患者病情平稳，皮疹逐渐消退，大便隐血试验阴性，予出院。

2 护理体会

本例患者基础疾病复杂，心功能不全，经导管二尖瓣入术后出现了继发感染，并发药源性剥脱性皮炎和消化道出血，医疗救治复杂，护理难度大。护理重点是容量管理，预防患者心衰恶化。其次，针对大面积的剥脱性皮炎，局部皮肤护理非常重要，防止严重感染等并发症的发生。此外，患者消化道出血带来的风险与心脏抗凝治疗的矛盾成为护理难点。

2.1 目标导向容量管理

患者因手术创伤、发热、剥脱性皮炎后大面积皮肤剥脱、大量液体渗出等，导致液体丢失，低蛋白血症，需进行补液，但心功能不全患者术后补液量过多会导致心衰。为解决此治疗矛盾，我们采用目标导向液体治疗法[6]，通过评估患者体重、下肢水肿、腹围、24 h出入量、六分钟步行试验、BNP(B型利钠肽)、心电图、床旁心脏超声等血流动力学指标，综合评估患者心功能状态，确定个体化的补液量。

患者术后转入冠心病监护病房(CICU)，予持续心电监护和有创血压监测。手术当日由于体外循环中丢失较多的液体，患者处于麻醉状态，患者心率维持在70～94次/min，平均动脉压45～60 mmHg，中心静脉压(CVP) 10～11 cmH2O。护士每30 min记录心率、血压、入量、尿量及引流量的色、质、量情况并结合心率、血压、CVP及尿量情况，根据医嘱每小时输液速度控制在1.5～2 ml/kg，去甲肾上腺素以0.15 μg/kg/min静脉泵入。术后当日9 h液体总入量1 126 ml，尿量820 ml，胸腔引流液50 ml，出入量为正平衡状态。术后1日患者胸片提示两肺纹理增多模糊，CVP15 cmH2O，体重65 kg，双下肢轻度水肿，经胸心脏超声检查判断患者的容量状态为超负荷。遵医嘱调整输液速度为1～1.5 ml/kg/h，呋塞米20 mg静脉注射每6小时1次，容量目标更改为负平衡(出量超1 000～1 500 ml)。利尿期间加强电解质监测，血钾浓度维持在4.5 mmol/L，未发生心律失常。经过容量调整，术后第4天，予停用血管活性药，患者心率97次/min，血压105/52 mmHg，CVP 11 cmH2O，出量超1 566 ml，体重减至60 kg，两肺呼吸音粗，患者无头晕胸闷不适主诉，转入普通病房。

患者转入普通病房后床旁心超示心功能Ⅲ级，射血分数(EF) 38%，双下肢仍有轻度水肿，腹部膨隆，腹围89 cm，活动50 m即感胸闷气喘，六分钟步行试验为180 m，转入病房当天测BNP(B型利钠肽)为1 217.0 pg/ml，容量管理目标要求仍然维持出入量负平衡，出量超500～800 ml。护士根据容量管理目标，每日准确记录24 h出入量，严格控制输液速度1～1.5 ml/kg/h，进食的固体食物和水果按食物含水量表将克数换算成水分，饮水量应用刻度水杯量化，以保证记录的准确性。监测体重时要求患者着病员服固定在晨间空腹称重，如连续3 d空腹体重增加2 kg以上，并有胸闷、气促、水肿等症状，及时汇报医生调整出入量目标和利尿剂的使用剂量。在严密的出入量监测下，患者在病房期间体重维持在57.0～57.5 kg，腹围缩小至85 cm，双下肢未见水肿，六分钟步行试验可达380 m，BNP指标下降至514 pg/ml，心衰症状得到明显改善，未发生心律失常。

2.2 剥脱性皮炎护理

2.2.1 保护性隔离 患者全身大面积皮肤发生破溃、剥脱导致皮肤失去屏障功能，而极易发生感染[7]。因此采取了保护性隔离措施[8-9]，降低感染风险。患者单间隔离，保持充足的光线，病室内温度维持在22～24 ℃，湿度在50%～60%。每日开窗通风2次，每次15～30 min；每日紫外线消毒2次，每次30 min；室内地面每日用0.5%含氯消毒剂湿式打扫，床栏、床头 柜、窗台及患者物品每日用0.5%含氯消毒剂擦拭两遍；治疗车及监护仪放置病室内专人使用；患者的床单、被套、病员服每日更换2～3次，更换时动作轻柔，以减少对皮肤的摩擦，更换后的衣物放入黄色垃圾袋单独存放，并做好标记。只留1名家属陪护，谢绝探视。床旁放置手消毒液，医务人员及陪护家属严格落实手卫生。

2.2.2 局部皮肤护理 对此类患者的皮肤护理原则是避免皮肤组织的进一步损伤[5]。①对于红疹但皮肤完整处创面，采用赛肤润液体敷料保护，保持局部皮肤清洁。②脱屑未破溃处皮肤采用注射器抽取生理盐水冲洗，大面积位置采用生理盐水接输液器低灌注冲洗，以节约时间并达到清洁效果。勿用棉球或粗糙的毛巾擦拭，勿用碱性肥皂擦洗，清洁后用无菌纱布轻柔拭干后，予炉甘石洗剂点蘸式涂抹，脱屑严重处皮肤用莫匹罗星喷雾剂喷于创面，局部采用紫外线消毒灯照射促进表皮修复。③对于<2 cm的水泡，每天做好清洁消毒，促使其自行吸收；对于>2 cm的水泡，使用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器沿水泡边缘抽吸，再用莫匹罗星喷雾剂喷涂，最后用凡士林油纱覆盖保护。④对于皮肤剥脱已破溃糜烂创面，少量渗液用炉甘石洗剂湿敷，促使创面干燥，渗液较多的创面用生理盐水低压冲洗后用藻酸盐银离子敷料湿敷帮助创面渗液吸收，再贴上美皮康自黏性软聚硅酮泡沫敷料保护，每日更换。经过4 d的换药处理，患者渗液减少，创面可见新鲜表皮生长，遂加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾剂以促使创面快速愈合。

2.2.3 黏膜的护理 患者眼部出现结膜充血、水肿，分泌物增多，眼睑粘连，无法睁眼。外阴部局部皮肤出现散在糜烂剥脱，主诉排便后尿液刺激破溃处有疼痛感。眼部使用生理盐水棉签或纱布清洗局部，白天用氯霉素眼药水冲洗，每日3～4次，睡前涂抹金霉素眼药膏；外阴部每日用生理盐水清洗后，紫外线灯照射10～15 min，每天2次，再用莫匹罗星喷雾剂喷涂，嘱患者排尿后及时擦拭龟头处尿液，避免尿液刺激糜烂处，勤换病员裤，卧位时腿部外展，保持会阴部清洁干燥。

2.3 消化道出血后肠道准备

患者在剥脱性皮炎后第8天出现鲜血便，量少，大便隐血试验阳性，凝血酶原时间14.4 s，国际标准化比值1.28，纤维蛋白原3.2 g/L，高度怀疑由剥脱性皮炎引起的并发症，需行肠镜检查进一步确诊。考虑患者行心脏导管介入术后，为预防诱发心衰，不宜采用常规大剂量口服泻药方式行肠道准备，因此采用预控性肠道准备法，即检查前日白天进食半流饮食，于晚间20：00、次晨00：00、04：00分别用乳果糖100 ml加水稀释400 ml给患者口服。观察患者每次粪便颜色变化，检查前1 h再用开塞露60 ml低压灌肠，方法为50 ml注射器抽吸开塞露后连接经改造后的硅胶导尿管，低压缓慢注入患者肛门内。患者先后2次顺利完成肠镜的肠道检查，未出现胸闷、气喘、呼吸困难等不适反应，有效保障了后续的诊治。

2.4 抗凝护理

患者既往有CABG手术史，需服用华法林纳片加拜阿司匹林行双抗治疗。在抗凝治疗期间，嘱患者按时服用华法林钠片，不得随意增减药物，活动时注意安全，防止碰撞，刷牙使用软毛牙刷，服药期间观察有无牙龈出血、血尿、血便、皮肤瘀斑等抗凝过量的表现。密切监测患者的血常规、血小板计数、凝血酶原时间、国际化标准比值(INR)。在双抗治疗12 d后患者凝血酶原时间25 s，INR由1.5上升至3.2，血红蛋白由120 g/L下降至105 g/L，血小板计数48×109/L，血便，医生充分评估病情后停用抗凝药物并以利可君片升白细胞、血小板治疗。停用抗凝药物期间每班评估患者双下肢皮温、皮色，密切观察患者是否出现下肢肿胀、麻木疼痛、皮温增高等情况，预防下肢深静脉血栓形成，或出现突发性胸痛、胸闷、呼吸困难等抗凝不足导致的严重血栓栓塞事件。停用抗凝治疗15 d后患者凝血酶原时间13.1 s，INR 1.16，大便隐血阴性，复查血红蛋白、血小板等指标均已上升，未再发生出凝血相关并发症。

2.5 疼痛护理

手术后因管道的刺激、手术切口、皮肤破溃处换药刺激，患者出现疼痛不适，影响患者休息。针对皮肤破溃处，在每次换药前后与患者及家属充分沟通，对其痛苦表示理解，告知换药的必要性，并采用数字疼痛评分量表对疼痛进行评估，疼痛评分4分以下，操作时动作轻柔，给予患者鼓励安慰，分散患者注意力，以减轻患者疼痛；疼痛数字评分4～7分，遵医嘱予口服止痛药物；疼痛评分在7分以上，创面喷洒利多卡因注射液以减轻患者疼痛。应用上述措施，患者对换药过程镇痛效果满意。

3 小结

本例患者在二次心脏术后出现严重剥脱性皮炎，诊疗过程中又发生消化道出血，病情变化大，对诊疗护理带来了较大的挑战。护理工作人员应该综合评估患者的病情变化，根据疾病发展的各个阶段，既要关注局部皮肤护理，更要关注患者的全身状况。通过个体化、精细化的护理措施，全力保障患者生命安全，疾病康复和生存质量。