多层螺旋CT 诊断肠梗阻的研究进展

刘洪杰，李永元（通信作者）

天津市第五中心医院 1 放射科；2 普外科 （天津 300450）

肠梗阻是指肠腔内容物无法顺利通过肠管，导致肠管异常增宽并积气、积液，梗阻部位肠管管腔可狭窄或正常。目前，肠梗阻可以依据病因、肠壁血运有无障碍、梗阻部位、梗阻程度、发病的急缓程度等有多种方法分类。不同原因肠梗阻的病情进展程度各异，导致临床诊断难度较大。由肠粘连形成的肠梗阻大多可保守治疗，而由肿瘤、粪石、腹内疝等引起的肠梗阻需采取手术方式才能解除梗阻。因此，临床医师需要快速而准确的影像学检查辅助才能快速、及时、有效地制定合理的治疗方案。目前，多种影像学检查方法可以用来诊断肠梗阻，尤以多层螺旋CT 检查最为重要，因其在肠梗阻病因及并发症诊断中具有极高的准确性，目前已被作为肠梗阻的首选诊断方式，并且用于肠梗阻与其他急腹症的鉴别诊断。本研究综述了多层螺旋CT 诊断肠梗阻的研究进展，以期为临床提供参考。

1 肠管解剖特点与多层螺旋CT 表现的相关性

十二指肠、空肠、回肠各段均可发生梗阻。不同部位的梗阻，其影像学表现差异显著。位于腹膜后位的十二指肠是小肠起始段，长度较短，无明显肠系膜支撑，此处发生梗阻的概率较低。空肠位于左中上腹，为小肠的上段，约占其40%，回肠位于右中下腹及盆腔，为小肠的中远段，约占其60%，两者无明确分界线。空肠、回肠的肠系膜较长，致使肠管具有非常灵活的移动性，一旦发生小肠梗阻，极易导致腹内疝或肠扭转。空肠、回肠的黏膜环形皱襞在小肠上1/3段最密集，远段逐渐稀疏以至消失。当肠管扩张时，依然可以通过多层螺旋CT 来辨别黏膜皱襞，有助于鉴别梗阻的小肠和结肠肠袢。结肠带和结肠袋作为结肠的特有结构，是多层螺旋CT 辨认结肠梗阻的醒目标志。由于肠系膜相对固定，另有侧腹膜的牵制，升结肠和横结肠梗阻时位置相对固定，而横结肠、乙状结肠因其肠系膜冗长，梗阻肠管容易移位，尤其后者常导致肠扭转。

2 多层螺旋CT 的影像学技术优势

多层螺旋CT 具有极佳的密度、时间、空间分辨力，已被作为肠梗阻的主要诊断方法。有研究显示，多层螺旋CT 在诊断肠梗阻病因的准确性远远高于其他影像学检查（超声、立位腹部X 线片、磁共振成像检查）[1，2]。目前，多层螺旋CT 是诊断肠绞窄的最佳方法，其诊断灵敏度为73%～100%，特异度为61%～100%[3]。多层螺旋CT 极高的诊断效能有助于指导临床医师制定精准的诊治方案，及时手术或者避免不必要的手术治疗。

超声在判断肠梗阻及分析肠梗阻病因方面有一定的准确性[4]，但也存在一定的局限性，如梗阻肠管内积存的大量气体会导致伪影、患者难以耐受超声探头按压、检测者诊断水平参差不齐等。立位腹部X 线片检查虽然可以提示肠梗阻，但却无法明确病因，更不能判断是否存在肠绞窄、肠坏死等并发症[4]。 磁共振成像检查程序烦琐，易受分辨率、伪影的影响；且当伴有急性腹膜炎时，患者无法屏气、制动，导致图像质量下降，无法判断肠梗阻病因；此外，该检查费用较高，患者不易接受。

3 多层螺旋CT 检查的技术要点

不同医疗机构采用CT 机的品牌及型号各不相同，常规腹部CT 扫描范围从膈顶至耻骨联合水平，扫描完成后行CT 薄层重建、冠状位及失状位重建，阅片时采用多平面重建技术。冠状位重建及多平面重建技术与标准的轴位图像相比，虽不能增加诊断准确性，却可以增加阅片者的诊断信心和共识，尤其是冠状位图像，因其立体、直观，更受外科医师的欢迎。多平面重建不仅有利于发现梗阻点，还可直观显现闭袢肠管和肠系膜的形态特征。

是否能够通过口服对比剂增加肠梗阻诊断的灵敏度和特异度，目前临床尚未统一结论。少许研究者认为，发生肠梗阻时，扩张肠管内的积气、积液本身就是阴性对比剂[5]，而其他研究者则赞同常规口服泛影葡胺等对比剂的方法，以便更好地判断梗阻的位置或程度。需要注意的是，紧急情况下或怀疑肠缺血时则不使用口服对比剂；当怀疑伴发肠绞窄时，则需静脉注射碘佛醇、碘帕醇等对比剂进行增强CT 检查，以了解血管走行及闭塞情况，通过观察肠壁薄厚程度及强化方式，来鉴别是否存在肠缺血坏死。

4 多层螺旋CT 需要为临床解决的难题

肠梗阻的多层螺旋CT 诊断结论是确定临床治疗方案的重要依据。采用多层螺旋CT 诊断肠梗阻的最重要的目的就是鉴别哪些患者可保守治疗，哪些患者需立即实施手术，并指导临床采取腹腔镜手术或开腹手术。

多层螺旋CT 不仅要对肠梗阻做出病因诊断，还要对其进行分级。当梗阻部位近端扩张的肠管管径超过远端空虚肠管2倍多时，即可诊断为完全性肠梗阻[6]。当远端肠管内容物排尽时，两段肠管直径差达最高峰。确认扩张肠管与空虚肠管移行部的方法有两种：一是从胃开始向下理顺肠管，二是从直肠逆行向上。有学者认为，小肠粪征是甄别梗阻移行部的标志[7]，其CT 影像显示较松散，性状不固定，实质是含气体及颗粒状物质的混杂密度影，曲面重建时可以与小肠胃石进行鉴别，后者是椭圆形、含气的混杂密度团块，极易导致小肠梗阻。

由于肠梗阻导管的广泛应用，单纯性粘连性肠梗阻患者往往采取保守治疗[8]。尽管闭袢性肠梗阻中少数患者的症状可自行缓解（如腹内疝），但绝大部分患者仍需手术治疗。当多层螺旋CT显示C型或U型肠袢以及放射状分布的肠系膜血管征象时，表示相邻肠袢固定在了一个梗阻点，即为闭袢性肠梗阻。闭袢肠袢若在梗阻点旋转，其 CT征象为肠系膜血管漩涡征、肠壁呈“靶征”、强化程度较邻近肠壁减低或无强化，偶见肠壁积气，预示肠绞窄、肠坏死的可能，应即刻行手术干预。Millet等[9]认为，肠壁强化程度减低、肠系膜脂肪间隙模糊以及多个梗阻移行部这3个CT征象对肠绞窄具有很好的诊断性能。有研究表明，肠壁密度增高与肠绞窄具有显著相关性，其诊断肠绞窄的特异度接近100%，但灵敏度较低，约56%[10]。“靶征”主要是指扩张肠管的黏膜下层水肿，代表病变是急性过程，不具有特异性。应注意“靶征”与肠壁脂肪晕征的鉴别诊断，后者除提示肠壁炎性疾病是慢性过程外，还可见于无胃肠道症状的肥胖者[11]。当CT征象同时存在肠壁积气和门静脉积气时，常预示着肠管已发生坏死。尽管如此，最近的一些研究发现，少数患者的肠壁和门静脉内同时出现气体，即使未实施手术治疗，亦预后良好[12，13]。而肠系膜血管闭塞性、非血管闭塞性和绞窄性肠梗阻所导致的肠缺血坏死，其CT征象亦各具特征[14]。肠系膜血管闭塞性肠缺血坏死的CT征象以肠壁强化程度减低，肠系膜脂肪间隙少量索条多见；非闭塞性肠缺血坏死的CT征象以肠壁和门静脉积气多见；而绞窄性肠梗阻继发肠缺血的特征性CT征象主要为肠壁密度增高。另外，当肠梗阻伴发腹水，尤其是大量腹水且腹水密度较高时，应高度怀疑小肠缺血，需采取手术治疗[9，15]。有研究发现，腹水CT 值＞10 Hu 与手术治疗具有显著相关性，阳性预测值约为75.4%[16]。

5 肠梗阻病因

结肠梗阻最常见的原因是不同类型的恶性肿瘤进展到一定程度，而小肠梗阻最常见的原因则是不同程度的肠粘连。根据与肠壁的关系可将肠梗阻的病因分为外在病因、内在病因及腔内病因。

5.1 外在病因

不同程度、不同类型的肠粘连是导致肠梗阻反复发作的主要病因[17]。大多数肠粘连都与腹腔手术有关，少部分是由腹腔炎症引起。当梗阻移行部明确排除肿瘤及其他病因时，才能做出粘连性肠梗阻的诊断，当患者有腹腔手术史时则更加支持该诊断。粘连性肠梗阻的典型CT 征象为肠管排列紊乱、扭曲呈角，移行部与腹壁粘连。确定梗阻是否由粘连带压迫引起或局部肠管因各种扭曲原因致管腔狭窄造成，对临床诊疗方案的制定具有重要意义。粘连带如若导致肠管闭袢、肠袢绞窄，则需紧急手术治疗，大多可以通过腹腔镜手术解除梗阻。Sakari 等[18]研究发现，约56% 的肠梗阻为粘连性，然而多层螺旋CT 检查一般很难判断是否存在粘连带，即便借助其他技术（如多平面重建）亦难发现[19]，此时若单纯诊断为粘连性肠梗阻，存在误诊的可能，还应考虑其他可能（如炎症或癌症）。

疝是肠梗阻的次要病因，包括内疝和外疝。内疝是由于腹腔内腹膜、网膜或者系膜先天或后天缺损或薄弱，局部小肠疝入其中导致。外疝指局部腹壁层次部位薄弱，腹腔内容物突入腹壁形成，外疝多位于体表，通过临床触诊及超声检查即可做出明确诊断，当患者过于肥胖时，才需使用多层螺旋CT 检查。由于腹股沟疝补片修补术的广泛普及，外疝所致肠梗阻的占比逐渐缩小，而粘连性内疝的占比正迅速增加。

此外，小肠、腹膜转移瘤及腹腔炎性病变均可导致病变周围纤维化生，继发肠腔狭窄，形成肠梗阻。腹腔内病变压迫小肠亦可造成小肠梗阻，如肿瘤、脓肿等。

5.2 内在和腔内病因

克罗恩病在疾病的不同发展阶段均可导致肠梗阻，如急性期引起肠壁增厚水肿，慢性期常导致局部肠管纤维性狭窄，或术后伴肠粘连、肠腔狭窄。多层螺旋CT 增强检查显示肠壁结构分层样强化，提示病变位于急性期，有利于与肿瘤性疾病的鉴别；而疾病慢性期因狭窄肠壁含纤维成分较多，呈轻度持续强化。小肠肿瘤引起的肠梗阻以腺癌多见，多发生于十二指肠和空肠，CT 征象主要为梗阻部位小肠管壁不对称性增厚，管腔狭窄，并可导致近端肠管轻微扩张。此外，小肠肠腔内粪石、胆石及异物也可导致肠梗阻的发生。

6 特殊技术及未来的检查方式

与钡灌肠相比，多层螺旋CT 灌肠因其扫描速度快，应用相对广泛。多层螺旋CT 灌肠虽可加重肠管扩张，但其对低度不完全性肠梗阻的诊断具有明显优势，有利于区分肠腔内外病变，判断是否存在小肠肿瘤[20]。最近一些学者提出，低剂量CT 对肠梗阻和气腹均具很高的诊断灵敏度和特异度，同时可降低患者的受照射剂量，因此应将其作为首选检查方式，但该研究未对低剂量CT 的肠梗阻移行部及病因诊断准确性作详细报道[21]。

综上所述，临床医师可以通过多层螺旋CT 在极佳的时间窗内获得充足有效的CT 数据，并借助多平面重建、对比剂等方法及时、有效地做出病因诊断，进而对疾病做出准确的评估并给予不同原因肠梗阻患者个体化的治疗方案。