产前超声诊断胎盘植入的回顾性对比分析研究

熊海霞，康 睿，胡文秀

（天水市第一人民医院超声科 甘肃 天水 741000）

胎盘植入指胎盘绒毛侵入到子宫肌层内，瘢痕子宫胎盘植入发生率较正常子宫明显升高[1]。根据侵犯深度的不同，分为：①胎盘粘连：胎盘绒毛附着在子宫肌层表面；②植入型胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层内，但未穿透子宫膜层；③穿透型胎盘：胎盘绒毛穿透子宫浆膜层，甚至侵犯膀胱等盆腔组织[2]。凶险性前置胎盘指既往有剖宫产病史，而此次妊娠胎盘附着于子宫切口处者。近几年来由于生育政策改变，剖宫产、人流、胎停育等宫腔操作等原因，发生胎盘植入的比例也随之增大[3-4]。有研究发现，随着剖宫产次数增加，前置胎盘及胎盘植入发生率均增高，最终导致围产儿不良妊娠结局比例也增加[5]。胎盘植入因产时胎盘剥离困难而容易引起产妇子宫大出血、子宫切除、宫腔感染等，如果处理不及时有效则会严重威胁母儿生命[6]。本研究回顾性分析植入型胎盘和穿透型胎盘在超声表现中的差异性，协助临床再根据病史及其他临床表现判断疾病严重程度。并且超声诊断在胎盘植入除前壁以外其他子宫壁时诊断准确性明显降低，超声医师应该足够重视此类情况，并想办法减少因孕周大胎儿遮挡或者胎盘钙化等造成的漏诊情况，以提高超声诊断的准确性，最大限度减少胎盘植入对母儿的伤害。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月天水市第一人民医院收治的经手术和病理结果确诊为胎盘植入的产妇62例作为研究对象，其中42例是植入型胎盘，20例是穿透型胎盘。

纳入标准：①手术和病理结果最终确诊为胎盘植入的病例；②患者及家属对于研究详情已充分知晓，并自愿签署知情同意。排除标准：拒绝配合病史调查或隐瞒婚育史及宫腔操作史，导致病史与结果无法关联调查者。

1.2 方法

使用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，选用腹部探头，频率为（3.5～5.5）MHz。孕妇适当充盈膀胱，检查者对胎儿行常规产科超声检查，对于剖宫产孕妇重点观察胎盘与子宫切口的关系，观察胎盘内部回声、胎盘与子宫肌层界限是否清楚、肌层是否变薄、胎盘内部回声变化、胎盘后方血流信号等，经腹部显示欠佳者联合经会阴部检查并做详细记录。

1.3 诊断标准

1.3.1 超声诊断标准

①子宫肌层与胎盘分界不清，子宫肌层变薄（≤1 mm），见图1；②胎盘内部多发血窦，见图2；③胎盘后方血流信号丰富，见图1；④胎盘后间隙消失，见图3；⑤子宫壁浆膜层显示不清，或与膀胱壁分界不清，见图3[7]。

图1 子宫肌层与胎盘分界不清

图2 胎盘内部多发血窦

图3 胎盘后间隙消失

1.3.2 临床与病理诊断标准

阴道分娩当胎儿娩出后胎盘娩出困难或者胎盘剥离面粗糙，部分胎盘小叶缺损，伴有子宫异常出血，剖宫产术中发现植入部分子宫壁血管迂曲扩张，并胎盘剥离困难合并子宫异常出血。病理检查发现子宫肌层内发现胎盘绒毛为依据如图4所示。两者符合一条便可确诊。

图4 子宫肌层内发现胎盘绒毛

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇一般资料

本研究共62份病例，其中粘连型胎盘组42例，穿透型胎盘组20例。产妇年龄、分娩孕周、人工流产史及剖宫产史在两组中差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。且所有胎盘植入患者均有宫腔操作史，或者剖宫产史，或者宫腔操作史和剖宫产史同时存在。

表1 产妇一般资料统计[n（%）]

2.2 凶险性前置胎盘与是否具有剖宫产病史的相关分析

将凶险性前置胎盘与是否具有剖宫产病史做相关分析，可以得到r=0.313（P＜0.05），结果具有统计学意义，凶险性前置胎盘与是否具有剖宫产病史有直接相关性。

2.3 比较不同部位植入超声诊断差异

本次实验所选40例产前临床诊断凶险性前置胚盘患者，经超声检查凶险性前置胎盘伴植入31例，符合率为77.5%。超声对于前壁瘢痕处的诊断准确性较高，诊断正确率为88.57%，前壁非瘢痕处诊断正确率为60.00%；其他子宫壁部位诊断准确性较低，为22.72%，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明超声对于不同的部位胎盘植入诊断准确性有明显差异。见表2。

表2 不同部位超声诊断差异

部分孕妇既有剖宫产史又有宫腔操作史，导致其他子宫壁植入发生率也比较高，共发生22例。在本院超声检查中漏诊胎盘植入者孕周均大于35周，对临床诊断造成一定困难，本次统计仅有一例后壁，一例左侧壁得到超声确诊，因此漏诊率较高，应该引起超声诊断者足够重视，加强对各个子宫壁的全面观察，提高超声诊断准确性。

2.4 两种胚盘植入状态超声图像分布情况比较

彩超确诊病例中植入型胎盘占24例（61.5%），穿透型胎盘占15例（38.5%），其中胎盘后间隙消失、胎盘内血窦、胎盘增厚、宫颈形态消失合并宫颈部位血窦及子宫浆膜层显示不清并膀胱内可见突起肿物者存在显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两种胚盘植入状态超声图像分布[n（%）]

3 讨论

胎盘植入是产科孕期严重的并发症，近年来发生率有明显升高的趋势[4]。而早期准确的超声诊断能为临床提供有价值的信息，通过有效的临床治疗有效改善妊娠结局，最大限度保护母儿生命健康[7-8]。MRI诊断胎盘植入虽然特异性和敏感性均较高，MRI与超声的影像特征与临床手术或病理诊断具有中高度一致性[9-11]，但是其价格昂贵、扫描时间长、磁场是否对胎儿有影响目前尚无定论。超声检查具有方便、价格低廉、重复性高、无辐射等优点，作为临床诊断胎盘植入的重要检查方法之一。

本次选取的62份病例属于重型胎盘植入，由于胎盘粘连超声诊断率不高，对母儿生命健康影响也较小，本次研究未调取相关病例。植入型胎盘和穿透型胎盘超声特征也存在一定差异，超声可以根据典型影像特征提醒临床，预防严重并发症的发生。另外超声对于凶险性前置胎盘诊断率较高，但也有极少数漏诊，考虑原因：①年轻医师诊断经验不足或者对胎盘植入重视不足导致漏诊；②孕妇肥胖者腹壁脂肪层厚，影响图像质量，导致对胎盘与子宫肌层间显示欠佳，这种情况下超声报告中应该对子宫肌层显示程度进行详细描述。超声对于其他子宫壁植入者漏诊率较高，考虑原因：①孕周较大者，由于胎儿身体遮挡，导致植入部分显示不清；②Ⅱ级以上胎盘基底膜出现强回声钙化，对于胎盘后方结构观察有影响。每一位超声医师应该明确胎盘植入的危害性，应该仔细询问病史，结合临床拓展检查思维。有学者也提倡胎儿孕周小于20周，对子宫肌层及胎盘信号显示良好，所以应该在早期对每一位患者仔细观察胎盘后间隙、子宫肌层厚度及胎盘后方血流信号等这些超声信号并作详细的记录。

综上所述，超声检查在诊断胎盘植入中的起到重要的作用，对于植入的程度和范围都能给临床提供有用的信息。