安海燕教授巧用“辛润通络法”治疗糖尿病肾病经验总结

赵 静 安海燕 曹云松 郭晓媛

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，临床以尿微量白蛋白排泄持续增加和肾小球滤过率进行性下降为特征表现，是目前引起终末期肾病的首要原因[1-2]。数据显示，我国30%～40%的终末期肾病是由糖尿病肾病导致[3]。然而目前现代医学对该病尚无理想的治疗方案，西医治疗强调以控制血糖、血压、血脂为基础的综合干预[4]。近年来，越来越多的试验研究证实，中医药在降低尿蛋白、延缓肾损害方面具有独特优势[5-8]。安海燕教授系北京中医药大学东方医院主任医师、教授、硕士生导师、中华中医药学会肾病分会委员，从事肾脏病临床及科研30 余年，对中医药治疗该病积累了丰富的经验，并具有独到的见解。笔者有幸跟随安教授侍诊学习，受益匪浅。现将安教授对糖尿病肾病的辨治思路进行总结，以飨同道。

1 探究病因病机，厘清标本虚实

中医古籍中无糖尿病肾病的明确记载，根据其临床表现，将其归属于中医消渴病继发的“水肿”“虚劳”“关格”“肾消”等范畴[9]。唐代王焘引《古今录验方》云：“消渴，病有三……渴而饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，小便数，此肾消病也。”[10]首见“肾消”之名。目前中医规范其病名为“消渴病肾病”。安教授认为本病总属本虚标实之证。五脏虚损、气血阴阳失合为本，湿热、痰浊、瘀毒等内蕴为标。病变主要围绕“虚”“瘀”“浊”进行发展。其中“虚”为发病基础，“瘀”为病机核心，“浊”为最终发展结局。并强调“肾络瘀阻”为该病核心病机，贯穿疾病始终。王耀献、赵玉庸、曹式丽等国医大家亦强调“肾络瘀阻”为糖尿病肾病之病机核心，贯彻始终[11-13]。叶天士言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”安教授指出，消渴病日久发为该病，人体气血阴阳皆已受损，而肾络是气血运行的通道，气血运行不畅将形成瘀阻。加之肾络细窄、迂曲复杂的结构特点，故导致病邪易入难出，邪实易滞易瘀[14]。瘀血更与湿热、痰浊、水饮等诸邪互相凝结，胶着缠绕，加重瘀阻。研究发现[15]，随着本病病程延长，病情加重，肾络瘀阻严重程度也逐渐增加。最终导致肾络虚损，肾用失司，精微失藏，浊毒内生。

1.1 早期气阴两虚，瘀阻初成

消渴病肾病由消渴病日久发展而来，消渴病病机以阴津亏耗、燥热内盛为要。消渴病肾病初期，随着燥热不断煎灼阴津，渐至阴损及气。此阶段由于燥热未解，故病机特点为气阴两虚兼有燥热。燥热耗损阴津，炼液成痰，灼血成瘀，痰瘀互结客于肾络，造成肾络瘀阻。气虚则推动乏力，血行不畅则形成瘀血。正如《医林改错》中所言“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留为瘀”[16]，瘀血阻滞，加重肾络瘀阻。周学海在《读医随笔》里言“大血犹舟也，津液水也”“津液为火灼竭，则血行愈滞”[17]，阴虚津伤，脉络涸涩，则血行涩滞亦形成瘀阻。痰瘀等病理产物伤及肾体，影响肾体功用。“肾者，封藏之本”，肾封藏失司，精微物质外泄，故早期出现微量蛋白尿。早期瘀阻形成不甚，病机以虚为主，虚中夹实。

1.2 中期脾肾阳虚，瘀阻更甚

病至中期，病程迁延，正气日衰，阴损及阳，最终出现脾肾衰败、阴阳两虚的病理转归。脾失健运，则输布水液功能障碍，水液运行不畅，内生痰饮水湿等病理产物，异常积聚在局部，形成水肿。肾阳虚损，肾的蒸腾气化作用失常，水液输布排泄失常，水液泛溢肌肤，亦形成水肿。脾肾阳虚，温煦失司，可致寒凝湿阻。水饮痰湿积聚难化，湿瘀交结，阻滞肾络。水病血亦病，正如《灵枢·百病始生》所言“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”[18]，故瘀血因素生成。水饮痰湿等病理产物，壅遏气机，血行受阻亦积而为瘀。痰湿凝聚，蕴久化热，最终痰、湿、热、瘀等诸邪互结积聚在肾络，痹阻难消，进一步加重肾络瘀阻。诸邪杂合亦损伤正气，加重肾体损伤。肾之固摄失司，精微外泄，形成大量蛋白尿，肾元虚损更甚。此期脾肾阳虚与肾络瘀阻并重。因虚致实，因实致虚，虚实交互为患，互为因果，如此形成恶性循环，进而加重病情。

1.3 后期气血阴阳衰败，浊毒内蕴

疾病后期，病情久延，病情危重，病机转化繁杂，浊毒类证从生。《金匮要略》云：“毒，邪气蕴结不解之为毒。”浊毒之邪泛指体内一切秽浊之邪，凡外感六淫久聚不散，或体内气、水、痰、瘀久郁不解，均可化浊毒，导致脏腑功能紊乱，气血运行失常[19]。此期，湿、热、痰、瘀等病理产物不断堆积，诸邪搏结，无以排泄，蓄积蕴久生成浊毒；气机逆乱，清阳不升，浊阴不降，精微不从正化，酝久亦酿生浊毒。另外，水湿、痰浊、瘀血等病理产物相挟为患，胶着肾络，痼结难解，肾络瘀阻更甚。浊毒伤及肾体，损及肾元，肾体劳衰，肾用失司，最终造成毒损络闭。此期邪实已极，虚损更甚，瘀毒内结，五脏受损，气血阴阳衰败。肾体用俱病，病势常难以逆转。

2 巧用“辛润通络法”

“辛润法”的思想最早源于《黄帝内经》，其中《素问·脏气法时论》记载“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，提出了“辛以润之”的观点[20]。后世医家张仲景创立旋覆花汤辨治“肝着”，刘完素提出“玄府气液说”，均使“辛润法”得以继承和发展。清代叶天士开拓创新，把“辛润”这一药性理论与络病“络以通为用”的治则巧妙结合起来，首创辛润通络法。叶天士以旋覆花汤为基础，加入辛润之品如桃仁、归须、柏子仁等，组成辛润通络法主要方药，兼备活血化瘀及滋润养血之功。名老中医俞岳真先生曾言：“络为血络，血为濡润之质，故药取辛润，辛则能通，润则入络。”[21]辛者，横行通络，化瘀散结；润者，濡润养络，宣散腻滞。《本草从新》言：“辛者能散，能润，能横行。”安教授勤求古训，围绕络脉瘀阻的病机特点，常将辛通、柔润药物巧妙运用，起到宣通濡养络脉之效。

安教授在治疗该病时，辨证与辨期相结合，在遣方用药时无不体现着“辛润通络”的学术思想。安教授指出，消渴病肾病病位在细小、幽微、迂曲之肾络。一般药物恐难达病位。故取辛味横行之性，无处不到，引诸药直入病所。另外，消渴病肾病患者久病体虚，因此不可妄投辛香刚燥之品，避免耗伤营血，当以辛甘温润之品缓慢调之。辛润通络法以辛散之性既可通利肾络，又有润燥、润养之功。故在该病各期的辨治中，多选用辛甘温润之品，巧用辛润通络之法，并随证化裁，取辛泄润补之意，“通”“润”并行，补泄兼备，其效尤著。

3 分期论治，标本结合

3.1 辛凉透络、益气阴养为先

疾病初期，病邪初入肾络，尚未入里传变，病位在肾络之浅表部位，此时病机以气阴两虚兼有燥热为要。安教授治以辛凉透络，达邪外出，兼顾护阴津。正如《蠢子集》所言：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”故安教授选用金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桑叶等辛凉轻宣之品，利用其轻清上浮之性，透热转气，挽邪外出，透达肾络燥热之邪。复以麦冬、沙参、玉竹、生地黄等甘寒质润之品滋阴生津；以黄芪、太子参、山药等益气养阴。辛润结合，刚柔相济，扶正祛邪。热邪得以透出，阴津得以固护，药中肯綮。

疾病初期，痰瘀等病理产物初成，肾络瘀阻不甚。此期安教授强调活血化瘀药的效力和用量以轻少为主，故选用当归、桃仁、红花、丹皮、泽兰等辛润之品，以达润通肾络之效，瘀阻祛而诸症自愈。当归“辛以散之润之，温以通之畅之”，功善补血行血，既有活血化瘀之效，又有滋润濡养之功。桃仁，味辛质润，“苦能泄滞，辛能散结，甘以生新，故破瘀血者用之”，破瘀力强，功善通经达络。此二味药尤为安教授所偏爱，取通而不伤正、补而不滞腻之意。安教授将辛润药物灵活搭配，既畅络祛邪，又无刚燥伤阴之虞。此外，“血随乎气，治血者必先理气”。瘀血与痰热搏结，本自难化，故安教授又会酌情加入辛香之理气药，如柴胡、郁金、香附、木香等，调和气血，气行则血行。痰热较盛者，佐以瓜蒌、贝母等清热化痰之品，以防闭门留寇，体现除邪务尽的原则。

3.2 以补达通、辛润通络为要

病至中期，病情渐重，此期正虚与邪实并重。针对此期病机，安教授强调扶正祛邪并举，温补脾肾阳虚与清除肾络瘀滞并行。故借辛温助阳之品鼓动肾阳，化气行水，推动津液正常输布[22]。《素问·阴阳应象大论》提出“辛甘发散为阳”。故安教授善用桂枝、干姜、肉桂、细辛、附子等辛甘之类，辛温发散，甘温助阳，化气布津，通经络而蠲痹阻。同时加入肉苁蓉、菟丝子、锁阳、淫羊藿、巴戟天等辛柔濡润之品，温补元阳以固根本。此类药既无峻补之力，又无阳旺阴亏之患。此外，阳盛还能推动气行，气行则推动行水散瘀，使湿散瘀除，肾络得通。故此处安教授运用温补肾阳之类，除扶正固本，更取补达通之意。此期由于大量蛋白尿生成，肾精不足和肾络虚损更甚。在治疗上，安教授讲究益气摄精与收涩固精双管齐下。一方面，加入黄芪、升麻、葛根、柴胡等益气升阳以摄精；另一方面，配伍菟丝子、山茱萸、芡实、金樱子等柔润之品填精固精。故而，针对该期本虚的病机特点，安教授施以补阳温肾、补益精血、以补达通之法，间接发挥辛润通络之力。

此期病邪盘踞入里，水湿痰饮瘀毒等病理产物深伏肾络，胶结难解，此时肾络瘀阻加重。在遣方用药时，安教授强调，当归、桃仁、红花、泽兰等辛润之品，恐难彻底清除瘀血等病理产物。在此基础上，酌情加入莪术、三棱、姜黄等破血行气之品，此类药力专效宏，可加强消癥通络之力。但莪术、三棱等药发散之力强，故用量不宜过大。随证化裁，水湿偏盛者，酌加茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿以通络；痰浊偏盛者，酌加半夏、陈皮、桔梗、苍术等化痰泄浊以通络；气机郁闭者，佐郁金、木香、降香、川芎等辛香通络之品，畅达气机，行血通络。诸药配伍，力起沉疴，使痰浊得化、水湿得散、瘀滞得除，临床疗效满意。

此外，藤类之属以其走行通利之性及无散血伤阴之功，亦为肾络病常用药[23-24]。故安教授善加入青风藤、鸡血藤、海风藤、络石藤等药，祛瘀通络，引诸药直达病所。此期，邪实较重，各种病理产物痹阻肾络，加上久病耗伤气血，均使肾络虚损失荣。藤类药中鸡血藤、首乌藤等又具补养气血、荣养肾络之功，可通补络虚。临床此阶段患者较多，故在遣方用药时安教授主张当圆机活法，临证化裁，不拘一格，常获良效。

3.3 辟秽涤浊、搜剔通络为重

后期诸邪杂合，浊毒内蕴，气血阴阳衰败。临床症见恶心呕吐、口有尿味、头晕头痛、少尿无尿等危重表现。安教授治疗以荣养肾络、辟秽涤浊、搜剔通络为根本大法。芳香类药具有疏通气机、辟秽涤浊之功效。如《神农本草经百种录》所载：“香者气正，正气盛则除邪辟秽也。”[25]临证中安教授以佩兰、藿香、草果、石菖蒲、木瓜等芳香化浊药，涤浊辟秽。再酌情以土茯苓、六月雪、制大黄等祛湿降浊；佐以枳壳、桔梗、厚朴等药升降并用，畅达气机，分消化浊。安教授主张临证时当灵活机变，注重个体化治疗，大便秘结者，加入大黄、厚朴、芒硝、槟榔等通腑泄浊，使浊毒从大便而解。恶心、呕吐者加苏叶、砂仁、生姜、竹茹等；皮肤瘙痒者加地肤子、白鲜皮、防风、蛇床子等；有血尿、蛋白尿者加白花蛇舌草、白茅根、鱼腥草等。

此期瘀滞毒邪病久深居肾络，痼结难消，且肾络迂曲复杂，故一般草木之品恐难直达病所。叶天士指出“邪留经络，须以搜剔动药”“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”[26]。故在临证中安教授常佐辛咸之虫类药，取其走窜灵动之性，搜剔肾络之久藏瘀毒，又可引诸药直达病所。故遣方时加入水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔肾络宿疾沉疴，逐瘀开痹，取效迅捷。安教授强调虫类药多为活血峻品，或有毒性，当中病及止，久病初用时药量宜小。同时，安教授也指出久病延虚，攻邪需扶正，不可纯以虫蚁药。故适量加入当归、鸡血藤、白芍等辛润补血活血之品。既辅助虫类药逐瘀通络，又荣养肾络，扶正固本。这里亦体现着辛润通络法的灵活应用。安教授强调，此期病机错综复杂，但仍有缓急之分，治主当缓，治客当急。后期患者气血津液阴阳均处于失调状态，临证还需细辨审度，药随证变，方能药到病除。

4 验案举隅

患者，男，58 岁，主诉：发现血糖升高15 年，蛋白尿4 年。于2019 年7 月24 日来诊。15 年前患者因口干口渴喜饮、多尿，于北京市同仁医院就诊，查随机血糖为12 mmol/L，诊断为2 型糖尿病。平素规律皮下注射胰岛素及口服降糖药，血糖控制一般；4 年前发现蛋白尿，口服缬沙坦及中药效果不显。既往糖尿病视网膜病变5 年，否认高血压病。2019 年7 月16 日于医院查：24 h 尿蛋白3.49 g/24 h，糖化血红蛋白8.2%，血肌酐94 μmol/L，尿酸495.2 μmol/L，三酰甘油10.9 mmol/L。刻下症见：乏力，腰膝酸软，双下肢无水肿，纳眠可，尿中有泡沫，大便调。舌淡暗，苔薄白有瘀点，脉细涩。中医诊断：消渴病肾病（脾肾气虚，肾络瘀阻）。西医诊断：糖尿病肾病（临床蛋白尿期）。治则：益气升阳，补肾固精，辛润通络。处方：生黄芪40 g、菟丝子20 g、金樱子20 g、芡实20 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、泽泻9 g、鬼箭羽15 g、黄精15 g、当归15 g、桃仁15 g、水蛭3 g、金银花10 g、赤芍10 g、鳖甲10 g、甘草6 g，免煎颗粒7 剂，早、晚1 剂水冲服。

2019 年7 月30 日二诊：患者服药后未见不良反应，乏力、腰膝酸软症状较前改善，尿中泡沫较前减少，纳眠可，二便调。在初诊方基础上增加生黄芪、金樱子、芡实用量各10 g，加强益气升阳，益肾固精功效。效不更方，继服上方，随证稍做加减。2 个月后复查24 h 尿蛋白1.9 g/24 h，血肌酐92 μmol/L，糖化血红蛋白7.5%，继服中药，仍以原方加减调理。4 个月后复查24 h 尿蛋白1.27 g，血糖、血脂、肾功能稳定。服药半年后多次复查至今，患者24 h 尿蛋白始终控制在0.6 g 左右，病情长期稳定。

按语：患者，老年男性，既往糖尿病病史多年，目前已进展为糖尿病肾病临床期。该患者久病，脾肾皆虚，肾虚封藏失守，肾不固精，精微物质下泄故形成泡沫尿（蛋白尿）。肾精日渐流失，肾为腰府，故见乏力腰膝酸软。该患者就诊时血糖、血脂均控制不佳，结合现代微观辨证考虑患者血液必黏稠而成“瘀”的状态，气血运行不畅，瘀血内阻。脾肾气虚，水液代谢失调，水湿内停蕴久化热，衍生湿热浊瘀等邪不能及时化解，潜伏于肾，损伤肾络，舌淡暗苔薄白有瘀点，脉细涩，均为瘀阻之象。故辨证为脾肾气虚，肾络瘀阻。证属本虚标实，虚实夹杂。治疗以益气升阳、补肾固精、辛润通络之法。方中黄芪作为“补气之长”，补气升阳以摄精；山茱萸、菟丝子、金樱子、芡实收涩补肾以固精。诸药配伍，双管齐下，以固精微，共为君药。当归、桃仁辛润通络祛瘀；水蛭取其走窜灵动之性，搜剔络邪，逐瘀通络。黄精、鬼箭羽活血化瘀兼顾益气养阴，有散有补，此五味药共为臣药。佐以茯苓、泽泻健脾祛湿；金银花宣透热邪；赤芍凉血散瘀；熟地黄、鳖甲固护阴津，诸邪尽除，以防留寇。甘草调和诸药，为使。全方配伍严谨，方证相应，诸药伍用，共奏益气升阳、补肾固精、辛润通络之佳效。二诊患者乏力、腰膝酸软症状改善，泡沫尿减少，证明辨证得当，治疗有效，故继以前方增加黄芪、金樱子、芡实用量，旨在加强益气升阳、补肾固精之功。纵观全方，紧扣病机，用药精当，补虚与泄实并举，故收效满意。

5 小结

糖尿病肾病是目前临床最常见的继发性肾脏病，病程迁延漫长，中医对该病的治疗具有重要的指导意义。安教授认为本病为本虚标实之证，而“肾络瘀阻”为核心病机，贯穿疾病始终。辨治时主张辨证与辨期相结合，在治疗中谨守不同时期病机特点，分期而治，补虚泄实，随证加减，并将辛润通络法巧用其中，疗效显著，可为临床辨治该病提供参考。