国医大师禤国维从血论治银屑病经验

曾秋菊 禤国维 吴美达 廖列辉

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院皮肤科，广东广州 510120

银屑病是一种临床常见的慢性炎症性皮肤病，全球各地的患病率为2%～3%[1]。至2010 年我国银屑病的患病率报告为0.47%[2]。本病好发于四肢伸侧，常可累及外周关节、肌腱起止点或中轴骨骼[3]，可导致患者存在难以控制的、严重的、残毁型的关节炎[4-5]，严重影响患者身心健康及生活质量。临床以红斑、丘疹或斑块上覆有多层银白色糠秕状鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜现象及点状出血为特征。根据临床表现的不同，分为寻常型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病和红皮病型银屑病4 类，其中以寻常型最常见，占全部患者的97%以上[6-7]。目前病因尚未明确，西医认为本病可能与遗传因素、免疫功能异常、代谢障碍及感染等因素相关，此外精神异常、外伤、手术等也可诱发或使之加重[8]。

国医大师禤国维教授是岭南皮肤病流派的创始人及代表性传承人之一，被誉为“岭南皮肤圣手”，从事中医皮肤学临床、教学等50 余载，经验丰富，在治疗银屑病上有很高的造诣。笔者有幸跟诊学习，见禤教授常从血论治银屑病，疗效显著，现总结如下，以供同道交流。

1 中医病因病机

银屑病在中医学中又有“白疕”“疕风”“松皮癣”“干癣”等病名，如明代《证治准绳》记：“遍身起如风疹、疥、丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕。”纵观历代医家论著，对本病病因病机的认识不外乎血瘀、血燥、血热、风邪、湿毒等，故而治多活血化瘀、滋阴养血润燥、清热凉血、祛风除湿、清热燥湿等。相关论述最早见于《诸病源候论》，书中记载：“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沉入深，故无汁，为干癣也。”此处指出人体感受风寒湿邪后，邪气客于体表肌腠，风寒湿三气与血相搏，日久气血郁滞导致肌肤失于濡润而干燥脱屑。陈实功《外科正宗》中称“顽癣，乃风热湿虫四者为患……皆血燥风毒客于脾肺二经”，此处指出银屑病的发病与风热湿邪及虫毒有关。《外科证治全书》言其病：“皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。”此处指出秋令之时燥金太过，燥胜则干，燥邪当令则耗伤津液以致肌表失润而瘙痒脱屑。《医宗金鉴·外科心法要诀·白疕》云：“形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”此处指出风邪与血燥致病。

综合历代医家论述及多年行医经验，禤教授认为本病发病多由营血亏虚，日久生风化燥，肌肤失养而致。初起多因素体热盛又外感风寒或风热之邪，以致营卫不和，气血不畅，肌表失和而生；或湿热之邪久蕴，外不能宣泄，内不能利导，气血运行受阻而发。病久则耗伤气血，血虚则生风化燥，以致肌肤失于濡养，或因营血不足，气血循行受阻而致瘀阻肌表而成。由此来看，不论是外邪或内伤导致，其辨治要点始终在于血分，禤教授认为本病发病关键在于燥、毒、瘀三端，以血燥为本，瘀毒为标。

2 辨证分型，从血论治

《丹溪心法》云：“身上虚痒，血不荣于腠理，所以痒也。”当各种原因导致血虚，血不得濡养肌肤而出现“不荣而痒”，当血行不畅，郁积于经脉或器官，出现“不通而痒”[9]。由此可见，“血”在皮肤瘙痒中具有重要的作用，皮肤离不开血液的滋润和濡养，血液濡养功能正常，则皮肤才能光滑润泽，反之皮肤则出现干燥脱屑瘙痒等不适。禤教授认为血瘀贯穿银屑病发病全过程。在银屑病进行期，大部分患者表现为血燥化热，热毒炽盛，迫血妄行，血溢脉外而成瘀；在静止期，病情大都顽固难愈，主要是由各种毒邪侵袭机体，毒邪积聚肌腠，而致气血凝滞；在消退期，多数留有色素沉着，此为气滞血瘀表现[10]。

禤教授临床治疗银屑病多提倡从血论治，分为血热证、血瘀证、血虚证3 个证型，治以凉血解毒、活血化瘀、养血润燥，并加减化裁皮肤解毒汤而成银屑病基本方（乌梅15 g、莪术10 g、红条紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、白花蛇舌草15 g、当归15 g、生地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、泽兰15 g、九节茶15 g、甘草10 g）。方中[10]生地滋阴凉血填精，当归补血养阴、和营养血，赤芍清热凉血，川芎活血行滞。四药相合，共成四物汤之意，通补相合，使得补而不滞，养血润燥，且能活血通络，使营血恢复而周流无阻，肌肤得养而病自愈；紫草、莪术共奏凉血解毒散结之功。《神农本草经》记载：“乌梅味酸，平。主下气……死肌，去青黑痣，恶肉。”近贤祝谌予谓其有“软坚消胬肉”之功，可见其有敛精气、解毒、化痰杀虫、祛腐生新的作用[11]。禤教授认为银屑病的红斑鳞屑属于死肌范畴，乌梅对其有较好的疗效。《本草正义》载“土茯苓，利湿去热，能入络”，络脉为经脉横行别出位置较浅的分支，其中浮络更是浮行于浅表，可见土茯苓能祛除体表皮肤的热蕴毒邪，对于热毒较重者，禤教授常将土茯苓用至20 g[12]。方中肿节风、紫草、土茯苓、石上柏、莪术具有抗菌消炎、调节免疫、抗肿瘤等作用[13-17]，因此对于合并有感染者，禤教授常在方中酌加上述诸药。其中石上柏具有明显的抗炎作用，尤其对急性扁桃腺炎、上呼吸道感染以及肺炎等呼吸系统炎症效果更显著[18]，因此对于合并此类疾病者常于方中加入石上柏加强抗炎作用。

临证运用时，禤教授常根据血热证、血瘀证、血虚证3 种证型的不同对银屑病基本方进行加减变化。

2.1 血热证

本证多见于银屑病进行期，由于患者素体热盛，或过食辛辣肥甘厚腻之品，火热内生，或情志不遂，肝气失于条达，气机壅滞，久则郁而化火，火毒伏于营分而发。临床主要表现为起病急骤，皮损逐渐增多，颜色焮红，鳞屑增多，剧烈瘙痒，抓之可见点状出血，伴有咽喉疼痛，心烦易怒，大便干燥等。治应偏于清热凉血解毒，禤教授指出由于血热证患者一般多采用寒凉之品治疗，寒性凝滞，过用寒凉易使气血津液凝结，有“留瘀”之弊，因此选方多在前方（银屑病基本方）基础上减去辛温的川芎及当归，加入赤芍、丹皮等既凉血又活血之品，一则清热凉血解毒，二来可活血化瘀，避免因寒凉药物的使用形成瘀血而进一步加重病情。具体用药：乌梅15 g、莪术10 g、红条紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、白花蛇舌草15 g、丹皮15 g、丹参15 g、生地20 g、赤芍15 g、泽兰15 g、九节茶15 g、甘草10 g。同时配合丹参注射液注射足三里，以加强凉血活血之功。研究表明复方丹参注射液具有抗氧化的功能[19]，其治疗银屑病可有效改善患者皮损处缺血、缺氧的状态，加速其皮损处皮肤组织的修复[20]。

2.2 血瘀证

禤教授认为，血瘀贯穿银屑病整个发病过程，但本证多见于银屑病静止期。由于热邪久稽，致使血溢脉外或煎熬血液，或气滞血行不畅，或病久气虚，运血无力而致血行迟缓，久则化而为瘀。临床主要表现为皮损反复不愈，鳞屑较厚难以刮去，颜色暗红，舌质紫暗或有瘀斑等。主要辨证眼目为皮损斑块肥厚，颜色暗红，治应偏于活血化瘀。《薛氏医案·保婴撮要·吐血》曰：“血之所疏者气也，故曰气主煦之，血主濡之。是以气行则血行，气止则血止。”气血两者相互为用，气行则血行，气滞则血瘀，故而临床上血瘀多与气滞同时存在。《本草汇言》载川芎为“血中气药”，禤教授临床治疗此类银屑病患者时，常加重川芎的用量，以期行气通滞活血化瘀，同时在前方基础上酌加桃仁、红花、三棱、莪术、丹参等活血功效较强的药物，使瘀血去而新血得生，肌肤得养。具体用药：乌梅15 g、莪术10 g、红条紫草15 g、土茯苓20 g、当归15 g、桃仁15 g、红花15 g、三棱15 g、丹参10 g、生地20 g、川芎20 g、赤芍15 g、甘草10 g。研究证实炎症反应可在银屑病免疫机制中发挥重要作用[21]。而现代药理研究表明[22]，活血化瘀药具有抑菌、杀菌、抗炎作用，可抑制皮损炎症反应，改善微循环，促进细胞增殖病变吸收或转化，且能抑制角质形成细胞增殖与分化，预防银屑病复发。故而对于血瘀型银屑病，禤国维教授常常加用活血力较强的药物，通过抑制炎症反应来提高临床疗效。

2.3 血虚证

本证主要见于银屑病的消退期及静止期。多由于久病暗耗气血或素体营血不足，血虚风燥，肌肤失养而致。临床多表现为皮疹颜色淡红，鳞屑较少，干燥皲裂，自觉瘙痒，伴见口燥咽干、大便干结等症。治应养血祛风，润燥止痒。禤教授指出由于此类患者多缘于营血亏虚日久，遣方用药上除了常规的养血祛风药以外，还应考虑到“脾胃为气血生化之源”，要注重健运脾胃，恢复患者自身的生血之功，正如《黄帝内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”中焦脾胃将饮食精微变化为血，是气血生化之源，治疗中也要注意顾护脾胃，用药多加入茯苓、白术以健脾益气，恢复脾胃的运化之功，使得气血化生有源；此外，禤教授常教导，“久病必虚，久病则瘀”，而本证型多见于银屑病消退期及静止期，病程日久，故而治疗上应注意兼顾活血化瘀，用药多选择既能补血又能活血之药，如鸡血藤、当归等，《饮片新参》谓鸡血藤能“去瘀血，生新血，流利经脉”。鸡血藤性味平和，具有润而不燥、行而不破、补而不滞之功，为补血通络之良品。由于本证型偏于虚证，因此多在银屑病基本方基础上减去石上柏、白花蛇舌草、九节茶等清热解毒之品，具体用药：乌梅15 g、莪术10 g、红条紫草15 g、土茯苓20 g、当归15 g、鸡血藤30 g、生地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、泽兰15 g、白术10 g、茯苓15 g、甘草10 g。

虽然禤教授强调从血论治银屑病，但在临床上常根据不同的兼证加减运用银屑病基本方。如对于风热偏盛者，常加防风、金银花、桑叶等疏风清热止痒；兼有湿热时，酌加苦参、徐长卿、地肤子等清热利湿止痒；热毒偏盛者，常加入石上柏、白花蛇舌草、九节茶等清热凉血解毒之品。此外，对于关节型银屑病，禤教授认为多属于风湿痹症，治应祛风除湿通络，常选用桂枝汤加减，若有关节畸形、功能障碍者，常加入羌活、独活、威灵仙、桑寄生等药加强除湿通络之功。

3 验案举例

患者，男，36 岁，2020 年4 月28 日初诊。患者因“全身弥漫性红斑鳞屑伴瘙痒5 年余，加重半年”来诊。自述5 年前无明显诱因下躯干部出现红斑、丘疹，上覆有肥厚鳞屑，于当地多家医院治疗，诊断为“寻常型银屑病”，曾予阿维A、赛庚啶、扑尔敏等药物治疗，疗效欠佳。半年前皮损逐渐泛发全身，于外院诊断为“红皮病型银屑病”，予地奈德乳膏、卡泊三醇软膏外用等处理，自述用药时症状可缓解，停药则易反复，每天有大量鳞屑脱落。现为寻求中医治疗，遂至广东省中医院皮肤科门诊就诊。检查可见患者全身皮肤红肿，上覆有银白色的肥厚鳞屑，皮损面积占体表面积约93%，瘙痒明显，指甲肥厚变形，束发征（+），诉口苦口干，纳眠差，小便调，大便干。舌红苔黄腻脉弦滑。诊断：红皮病型银屑病，白庀（血热瘀滞）；治应清热凉血，祛瘀解毒。处方：乌梅15 g、莪术10 g、红条紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、生地20 g、水牛角（先煎）20 g、赤芍15 g、丹皮15 g、防风15 g、白花蛇舌草15 g、九节茶20 g、甘草10 g、当归15 g、白术20 g、合欢皮20 g，共14 剂，日1 剂，同时配合银屑灵片（院内制剂）口服，消炎止痒霜（院内制剂）、糠松莫米松乳膏外涂患处，金粟兰酊（院内制剂）擦头，茶菊脂溢性外洗液（院内制剂）洗头。2020 年5 月13 日二诊，诉服药后皮损面积未见明显缩小，但瘙痒较前减轻，口苦口干，少许咽痛，检查可见咽喉轻微充血红肿，纳眠一般，小便调，大便干。遂于前方中加入牛蒡子15 g、射干10 g 以清热解毒利咽，余治疗基本同前。2020 年6 月22 三诊，服药1 月余后全身皮肤红肿程度较前减轻，皮损面积较前有所缩小，但近期进食辛辣之物后出现反复瘙痒，咽痛好转，纳可眠一般，二便可。中药于首诊方中加入地肤子15 g，同时予祛风止痒片口服。2020 年7 月27 日四诊，全身皮肤红肿程度明显减轻，皮损面积较前缩小，瘙痒缓解，指甲肥厚情况较前稍有改善，偶有口苦口干，大便稍干。中药于首诊方加入红花、鸡血藤各15 g 以加强活血养血之功，余治疗同前。2020 年8 月31 日五诊，皮损面积明显缩小，鳞屑变薄，偶伴少许瘙痒，无口苦口干，纳可眠差，诉近期梦多易醒，二便调。中药于首诊方加酸枣仁10 g、茯神15 g 以养心安神。1 个月后复诊，全身皮损面积较前明显缩小，红斑变淡，已无明显瘙痒，已能安然入睡，考虑病情趋于稳定，嘱患者定期门诊复诊。

按语：本案患者为中年男性，诉因工作原因长期晚睡，且压力较大，肝喜条达而恶抑郁，长期情志不畅导致气机壅滞，久则郁而化火，火毒伏于营分而见红斑鳞屑，热毒耗伤阴血，故而瘙痒、口苦口干、纳眠差、大便干、舌红苔黄腻脉弦滑均为血热之象。诊断为红皮病型银屑病，白庀（血热瘀滞）；治应清热凉血，祛瘀解毒；方选银屑病基本方加减，同时配合银屑灵片口服加强清热解毒止痒之功，药膏外涂患处治疗。本方中生地、当归、赤芍共为君药，养血活血，使营血恢复而周流无阻，肌肤得养而病自愈；紫草凉血解毒，莪术破血散结，水牛角、丹皮清热凉血，共为臣药；防风祛风止痒，白花蛇舌草、九节茶、石上柏、土茯苓清热凉血解毒，乌梅生津润燥，白术润肠通便，合欢皮解郁安神，共为佐药；甘草调和诸药为使药[9]。银屑灵片是由禤教授多年临床经验而来，由生地黄、赤芍、当归、莪术、土茯苓、紫草、乌梅等药物的有效成分精制而成。临床中禤教授常与银屑病基本方汤药配合服用，嘱患者早晚服用中药水煎剂，中午口服银屑灵片，从而最大限度保证药效浓度，充分发挥药物疗效。消炎止痒霜由苦参、徐长卿、薄荷、冰片等药组成，止痒效佳，对于需要使用激素药膏的瘙痒性皮肤病，禤教授一般多与消炎止痒霜混合使用，一来缓解瘙痒，二来可以适当减轻激素药膏的副作用；金粟兰酊为金粟兰的酒精提取物[23]，具有抗菌消炎、抗病毒、增强免疫之效，茶菊脂溢性外洗液具有去屑止痒之功，多用于头皮瘙痒性疾病。二诊时皮损较前好转，唯诉咽喉疼痛，考虑火热之邪上攻咽喉所致，加入牛蒡子及射干清热解毒利咽。三诊患者病情继续好转，但不慎进食辛辣之物后瘙痒不适，考虑岭南地区多湿多热的特性，遂加入地肤子清热利湿止痒，文献表明其具有抗炎、抗过敏、抗瘙痒作用，同时予祛风止痒片口服加强止痒之功[24-26]。四诊皮损继续好转，考虑久病致虚致瘀，加入红花、鸡血藤活血养血，《本草便读》云“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉”，此处用鸡血藤亦有取其四通八达之义，使药力能达全身肌表腠理，通络搜风[27]。五诊诉睡眠较差，考虑久病血虚而致心神失养，加入酸枣仁和茯神养血宁心安神。1 个月后复诊，皮损大有好转，睡眠亦好转，病情趋于稳定，嘱定期复诊。

4 小结

禤教授认为银屑病发病多由内外合邪所致，血燥为本，瘀毒为标，提倡从血分论治，分为血热证、血瘀证与血虚证3 个证型来辨证论治，并创制了银屑病基本方。禤教授认为这3 个证型并非孤立存在，而是相互关联的，如血瘀日久可化热成为血热证，血虚日久可致血瘀，而血瘀又贯穿于整个疾病病程，因此在临床治疗中除了抓住主要矛盾外，还要兼顾其他，根据不同兼证灵活运用此方，以期疗效最大化。