可弯曲空心探针诊治肛周化脓性汗腺炎14 例临床分析

郭明浩 杜炳林 鲁娜 崔国策

中国中医科学院广安门医院南区肛肠科，北京 102618

肛周化脓性汗腺炎是一种因肛周的大汗腺阻塞而继发的慢性复发性感染，广泛蔓延，形成范围较广的慢性炎症、脓肿、窦道和瘘管，中医又称“串臀瘘”“蜂窝瘘”。本病好发于20～40 岁青壮年，男女均可发病，长期反复发作，好发于肛周会阴部，有恶变倾向[1]。临床治疗以手术为主，术后易复发，较难一次治愈，加之本病不是特别常见，易误诊为肛瘘，目前仍是难治性疾病之一。本病难治的主要原因之一是窦道和瘘管数目多、互相交织、瘘管走行隐匿，临床上目前没有特效方法找全所有瘘管达到完美根除，致使部分瘘管遗落造成复发；难治之二是如果扩大切除则皮肤缺损大，伤口难愈，需后期植皮，患者痛苦大。因此，精准治疗是诊治该疾病的追求方向。“可弯曲空心探针”是本文第一作者经过多年来临床实践研制的，获批了2 项国家专利，特别适合含有瘘管、窦道、脓腔的疾病，先后应用于复杂肛瘘、肛门直肠周围脓肿、骶尾部藏毛窦等疾病诊治中均获得良好效果。本研究将自主研制的“可弯曲空心探针[2-3]”应用于肛周化脓性汗腺炎诊治中，提高了诊治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集中国中医科学院广安门医院南区肛肠科2015 年1 月至2021 年4 月收治的14 例肛周化脓性汗腺炎患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：符合肛周化脓性汗腺炎的诊断；年龄14～65 岁，性别不限。排除标准：过敏体质者及对本探针材质（银、钢）和亚甲蓝、利多卡因、含碘造影剂过敏；妊娠及哺乳期妇女；合并有脑、心、肝、肺、肾等重要器官严重疾病；血液病，凝血功能障碍；明显焦虑、抑郁等精神症状及精神分裂症；复杂肛瘘、肛周脓肿。该研究遵循《赫尔辛基宣言》，通过中国中医科学院广安门医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

主要依靠病史、临床表现，并参考影像学检查，术后病理诊断结果确定诊断[4-7]。

1.3 治疗方法

所有患者均经可弯曲空心探针诊断及治疗。窦道造影检查，将一支或多支可弯曲空心探针探入窦道、瘘管口并对窦道、瘘管进行探查初步了解其位置，将吸入含碘造影剂的注射器连接探针针座，将造影剂通过探针分别注入各个窦道、瘘管腔内，拍摄病灶局部X 线片，显示病灶范围、形状、深度及与周围组织的关系，指导手术治疗。此检查必要时需于麻醉下进行。手术方法，患者麻醉，有破溃外口者，将可弯曲空心探针同窦道造影检查方式置入窦道、瘘管口探查，用注射器连接探针尾针座，将亚甲蓝、利多卡因混合溶液经探针注入窦道、瘘管腔内，这样亚甲蓝会蓝染窦道、瘘管腔从而示踪了病灶范围，术者根据探针指引结合窦道、瘘管造影检查结果及亚甲蓝染色示踪情况综合判断切除病灶。无破溃外口者，以12 号穿刺针选择脓肿最饱满处或皮损最薄弱处刺入脓腔人为制造破口后，将可弯曲空心探针沿此口探入，同上方注入亚甲蓝溶液染色示踪切除病灶。切除病灶要彻底，要找尽所有窦道、瘘管并精确细致切除，同时尽可能多地保留健康皮肤，以利愈合，减少瘢痕。冲洗伤口：应用可弯曲空心探针连接注射器，冲洗伤口，可使狭小部位伤口得到清洗，冲洗彻底，不留污物，利于伤口愈合，减少复发。伤口处理：根据病灶切除完整程度、伤口污染程度、伤口宽度决定关闭或开放伤口，原则上病灶切除完整顺利，伤口清洁，且伤口较窄（≤5 cm）即行关闭伤口，关闭伤口时注意不留死腔。开放伤口时，伤口填塞油纱条，纱布覆盖包扎，术后应用可弯曲空心探针冲洗并常规换药。切除组织送病理，脓液分泌物等行微生物检查及药敏鉴定。

1.4 观察指标

手术时间、住院时间、伤口愈合时间、1 次手术治愈率及术后复发及并发症等。1 次手术治愈：1 次手术完成，伤口愈合，随访6～10 个月该手术部位原发病无复发。1 次手术治愈率=1 次手术治愈例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 一般资料

14 例患者中，男10 例，女4 例；年龄18～63 岁，平均（35±5）岁；病程3 个月～10 年，平均（3.7±0.8）年；其中吸烟6 例，嗜酒1 例，糖尿病3 例。14 例中2 例误诊为肛瘘，3 例既往手术治疗史。所有患者均经可弯曲空心探针诊断及治疗。14 例患者病程长短不一，其中3 例病程较长（1 例10 年，1 例6 年，1 例5 年），病变区域皮损表现为增厚、凹凸不平、可见色素沉着及瘢痕形成，并伴有消瘦、轻度贫血等慢性病容；余11 例患者病程均＜3 年，以急性发病入院。急性期典型症状为发热、寒战，肛周结节红肿、化脓、溃破后，逐渐广泛蔓延，形成许多浅表性皮下瘘管、窦道和小脓肿，并有条索状融合的倾向。多数患者病变范围广，涉及大腿内侧及腹股沟区4 例，阴囊2 例。所有患者病变不与肛门相通，病变深度未及内括约肌及直肠。所有患者均行窦道造影检查，8 例患者行肛周MRI 检查均提示化脓性汗腺炎影像改变。术后病理结果显示，送检组织炎细胞及浆细胞浸润，并可见肉芽组织，未见恶变病例。分泌物实验室检查可见大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、粪球杆菌等。

2.2 治疗效果

手术时间为30～100 min，平均（45±6）min；住院时间9～35 d，平均（15.6±3.7）d，出院后继续门诊换药至伤口愈合；伤口愈合时间30～65 d，平均（38.7±4.5）d。随访6～10 个月，14 例患者均经1 次手术完成，治愈，无复发，1 次手术治愈率为100%。未见肛门狭窄及失禁等并发症。

2.3 典型病例

病史摘要：患者男，30 岁，主诉：肛周会因腹股沟区肿痛破溃流脓反复发作2 年。曾多次于当地医院就诊，给予静脉输液及药膏外用，症状反复发作，创面不愈合，且病损面积逐渐扩大，多处破溃流脓，形成瘢痕疙瘩很是痛苦。专科检查：①患者内裤上布满脓血性分泌物。②肛周皮肤至臀部、会阴部至右侧腹股沟区连及阴囊皮肤潮湿，色暗红，其上可见多处局部隆起，破溃流脓，瘢痕、结节、溃疡相夹杂，相连成片、成块，质韧，触压疼痛，味臭。其中肛周右前部至会阴部及右侧腹股沟区连及右侧阴囊皮肤成1 条索巨大瘢痕样肿物并将外生殖器顶向一侧，患者很是痛苦。③肛内直肠检查未见异常。入院诊断：大面积肛周化脓性汗腺炎（肛周波及臀部、会因、腹股沟区）。住院后给予窦道、瘘管造影，应用可弯曲空心探针将破损处各个瘘道、窦管注入造影剂，拍摄X 线片见大量窦道、瘘管纵横交错，有的融合成片，肛周右前部至会阴部及一侧腹股沟区为一宽大相连瘘管，瘘管周围有多个小窦道、瘘管分支。术中参考术前的窦道、瘘管造影结果应用可弯曲空心探针探查结合亚甲蓝染色示踪各个窦道、瘘管，见大量窦道、瘘管纵横交错与皮下相连，渗出脓液，部分病灶组织慢性肉芽肿形成，部分瘢痕增生呈结节或条索状形成瘢痕疙瘩，尤其是肛周右前部至会阴部及右侧腹股沟区连及右侧阴囊皮肤的巨大条索样瘢痕肿物下为一完整宽大瘘管，其周围布满小的窦道、瘘管分支，术中进行彻底精确广泛的切除病灶，并尽量保留健康皮肤，整形缝合伤口，外生殖器朝向恢复正常。术后伤口拆线而愈。切除标本送检，病理诊断：化脓性汗腺炎，部分组织呈慢性炎症，部分肉芽组织增生。

3 讨论

肛周化脓性汗腺炎是一种顶泌腺感染后[8]，在皮内和皮下组织形成的范围较广的炎性皮肤病症，常并发脓肿、复杂性窦道和瘘管，可反复发作，广泛浸润。其诊断要点：①皮肤大汗腺部位反复发作多发性结节，持续时间最少3 个月。②肛周结节红肿、化脓、溃破后，逐渐广泛蔓延，形成许多浅表性皮下瘘管、窦道和小脓肿，可有条索状融合的倾向。瘘管和肛管常无明显联系，肛管直肠内无内口。③非大汗腺部位的耳后有黑头粉刺存在是本病早期诊断的标志。④凡肛门有反复发作的化脓性感染、破溃和切开引流史者，都应考虑到此病。

该病临床表现复杂多变，需与下列疾病进行鉴别：①克罗恩病瘘管形成：凡有肠道炎症而肛周又有不易愈合的病变时，应高度怀疑克罗恩病。化脓性汗腺炎缺少胃肠症状，诊断性检查胃肠为阴性。②复杂性肛瘘：多有肛门直肠脓肿史，肛周管道较深，肛内常有内口。本病的窦道处脓液很少，也没有肛瘘的内口。③潜毛囊窦道：几乎总位于会阴缝的后部也即骶尾部，且在许多病例中，脓性分泌物中可见毛发。④疖肿：任何人均可发病，但一般多发于中青年男性，为毛囊性浸润明显，呈圆锥形，破溃后顶部有脓栓，病程短，无一定好发部位。

肛周化脓性汗腺炎的病理基础是肛周皮肤及皮下的与大汗腺感染坏死形成窦道、瘘管相关慢性感染性疾病，病理进程主要为肛周皮肤内大汗腺反复感染，组织细胞坏死，慢性炎症导致毛囊阻塞，进而又继发炎症，这个过程在皮内和皮下组织反复发作，从而形成脓疱、皮下溃疡、窦道和瘘管，纤维组织增生，最终引起瘢痕形成，重者形成瘢痕疙瘩及组织挛缩。肛周化脓性汗腺炎患者的窦道、瘘管由开始的一个发展到十余个至数十个不等。许多窦道、瘘道相互融合皮下相通，窦道、瘘管一般围绕肛门周围达数厘米甚至波及会阴腹股沟区，瘘口也可达数十余个。病变组织层次位于皮肤及皮下，不波及深筋膜及肌肉组织，亦不侵犯肛管直肠。

根据本病的病理基础，手术是根治本病的基本方法[9-17]，手术原则是在探查清楚窦道、瘘管位置基础上彻底精确广泛地切除病灶。切除病灶是治愈该疾病的关键和基础，一般本病就诊时已反复发作多次，窦道、瘘管数目众多，窦道、瘘管切除的彻底性是保证本病治愈和不复发的关键，如果术中遗落窦道、瘘管，则本病不能完全治愈，即使好转后也易复发。那么要想彻底精确广泛地切除病灶就需要术前和术中掌握清楚各个窦道、瘘管的位置，肛周化脓性汗腺炎的窦道、瘘管位于皮内和皮下，肉眼观察不到，有的感染破溃到皮肤外，通过皮肤外的破溃口可以感知皮内和皮下的窦道、瘘管存在，但并不知皮内和皮下窦道、瘘管的走行位置，目前没有特效办法精确找寻窦道、瘘管位置，一般靠医生经验切开组织探查切除病灶，但这有遗落或扩大切除的可能，所以本病尤其是复杂病例的一次手术治愈率并不高，还具有手术时间长、创伤大的缺点，有的复杂病例还需进行分次手术，患者很是痛苦，花费也大。因此提高手术精准度，提高一次手术治愈率，减少创伤，减轻患者痛苦，从而提高对该病的诊治水平一直是医家的追求。

可弯曲空心探针由纯银或软钢制成，对人体无毒无害，探针体长200 mm 外径1.0～2.0 mm 几个规格，外表光滑，针体可弯曲，其内空心结构，针尾有针座可以连接医用注射器注入或抽吸液体，其纤细针体能深入到狭小空间操作，在操作时根据窦道、瘘管口直径选择探针外径规格，探针针体可随窦道、瘘道走行而弯曲，这样不会走假道诊断失误，另外该探针的另一重要功能是连接注射器抽吸窦道、瘘管腔内脓液和注液对窦道、瘘管进行清理，使引流通畅，进一步使术者更清楚窦道、瘘管的存在位置，抽吸的脓液也可送检做细菌培养和药敏鉴定，这对后续的治疗用药很有帮助，利用探针的空心结构还可以向窦道、瘘管腔内注入药品，比如注入造影剂可进行X 线窦道、瘘管造影，注入染色剂可示踪窦道、瘘管走行，这均帮助术者进行精确手术。所以该探针非常适合含有病理性窦道、瘘管的疾病诊治，其在肛瘘、肛门直肠周围脓肿诊治中的应用研究获得河北省、北京市多项科技成果奖[18-23]，在骶尾部藏毛窦诊治中的应用研究成果记载在中国中医科学院硕士文集中。结合本病存在病变范围大，表现多样，易与复杂性肛瘘、复杂性肛门直肠周围脓肿、骶尾部藏毛窦等疾病相混淆，其窦道和瘘管蜿蜒、分支、盲端、形状不规则、深浅不一等特点，临床存在不能保证1 次手术治愈，部分病例需多次手术治疗等问题[24-25]，将可弯曲空心探针应用于肛周化脓性汗腺炎诊治中提高了临床疗效，术者应用此技术更清楚掌握了窦道、瘘管的走行和位置并进行快速精准的切除，达到了如下效果：

①缩短了手术时间，在本研究中平均手术时间（45±6）min。②缩短了伤口愈合时间，术中的精确切除使伤口变小，减少了创伤，这样的优势使更多的伤口能够缝合关闭，即使不能缝合的伤口也比应用此技术前的病例变小了。缝合的伤口比敞开的伤口愈合快得多，缝合的伤口最短7 d 愈合，最长14 d 愈合，敞开的伤口术后应用可弯曲空心探针冲洗加常规换药21～28 d 愈合，这样总体平均愈合时间缩短，但在本研究中病例数较少，其中有2 例病例有些化脓性感染靠近肛门，曾误诊为肛瘘病和本病并存，后证实排除肛瘘，这些伤口不能缝合而且每天排便污染，患者卫生状况不好，合并糖尿病，存在轻度贫血，依从性较差，出院后不及时来换药的情况也时有发生，致使伤口愈合时间延长，最长达65 d 而愈。由于本病发病率不高，为了广泛深入研究，这2 例依旧被纳入研究。这样本研究伤口平均愈合时间被这2 例拉长了，平均（38.7±4.5）d。③由于减少了创伤，伤口愈合时间缩短，减轻了痛苦，患者住院时间缩短，本研究平均住院时间为（15.6±3.7）d，提高了医院工作效率。④提高了一次手术治愈率，本病病灶广泛复杂，皮损面积较大，根据病变情况，手术可一次或分次进行。病灶小者，切除坏死组织后可行一期缝合；病灶大者，有感染较重，深达正常筋膜者可行扩创术，充分切除潜在皮下瘘管和窦道，广泛切除感染灶，开放引流，必要时行游离植皮术。本研究中的14 例患者均一次手术完成，治愈，随访6～10 个月无复发，一次手术治愈率为100%。总之，在本研究中可弯曲空心探针在术前窦道、瘘管造影检查、术中操作等发挥重要作用，精准造影，染色既可以准确切除病灶，又可避免切除组织过多造成副损伤，符合“精准医疗”与“个体化治疗”的理念，缩短手术时间、伤口愈合时间、住院时间，提高了一次手术治愈率。这均使患者获得最大受益，同时也使医院的社会效益提升。笔者查阅文献，未见可弯曲空心探针应用于肛周化脓性汗腺炎诊治的报道，综合该病临床存在难题及同行专家治疗该病研究报告综合判断，可弯曲空心探针在肛周化脓性汗腺炎诊治中具有明显优势和临床使用价值，值得临床进一步推广应用。

手术是根治本病的基本方法[5-9]，原则是用电刀完整而彻底地切除病灶，同时保留更多的正常皮肤。通过扩创，使引流通畅，便于清除坏死组织和皮下瘘管或窦道。根据病变情况，手术可一期或分期进行。病灶小者，可行扩创术，切除坏死组织后可行一期缝合；病灶广泛，有感染，深达正常筋膜者可行扩创术，充分切开潜在皮下瘘管和窦道，广泛切除感染灶，开放引流，必要时行游离植皮术。

可弯曲空心探针的主要特点是软可弯曲、空心结构，非常适合瘘道、窦道的诊断治疗。结合本病具有病变范围大，表现多样，易与复杂性肛瘘、复杂性肛门直肠周围脓肿、藏毛囊肿等疾病相混淆，其窦道蜿蜒、分支、盲端、形状不规则、深浅不一等特点，临床存在不能保证一次手术治愈，部分病例需多次手术治疗等问题，应用可弯曲空心探针对本病进行诊疗。在本研究中，可弯曲空心探针在术前窦道造影检查、术中操作等发挥重要作用，精准染色、造影，既可以准确切除病灶，又可避免切除组织过多造成副损伤，符合“精准医疗”与“个体化治疗”的理念，缩短手术时间，使患者获得最大受益。笔者查阅文献，未见可弯曲空心探针应用于肛周化脓性汗腺炎诊治的报道，结合该病临床存在难题及同行专家治疗该病研究报告进行综合判断，可弯曲空心探针在肛周化脓性汗腺炎诊治中具有明显优势和临床使用价值，值得临床进一步推广应用。

综上所述，可弯曲空心探针在肛周化脓性汗腺炎诊治中取得显著效果，但本研究在5 年多时间里仅收集14 例病患，患者来源有限，难以反映整体情况，且部分病例随访时间短，对远期复发率数据收集较少。后续研究将增大样本量，与传统治疗方法进行对照，并延长随访时间以获得更精确数据。