吴鸿教授应用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹的临床心悟

王棣丞 葛鸾蝶 曹盼夏 胡蒙惠 王凯霞 吴 鸿

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450002；2.河南中医药大学心血管病研究所，河南郑州 450002

胸痹是以患者自觉胸部痞闷不舒、气短、呼吸困难或胸部疼痛甚则胸痛彻背等症为主要临床表现的一类疾病[1]。目前医家大多将胸痹与心痛合而论治[2-4]，将其与冠心病相对应，辨治角度多从气血阴阳虚弱以及寒饮、瘀血、痰浊、气滞等病理因素导致心脉痹阻出发，该做法将胸痹的中医辨证论治系统化与规范化，促进了中医学的推广与学习。而临证时患者病症复杂，病机多样，胸痹之症也不仅局限于冠心病，还可涉及呼吸、消化、神经等多系统疾病[5]，治疗本病时更要明晰病机，对证施治。吴鸿教授从事中医临床工作多年，任河南省学术技术带头人，中华中医药学会心血管病分会委员，河南省中西医结合学会仲景学术传承与创新分会副会长，善用经方治疗各类疾病，通过“六经-气血津液-方证”思路紧抓疾病发生、发展的病机，临证获效颇佳；指出胸痹之症多责之于心肺气血津液失调，病因方面更要注重脾肺的关系和调节水液代谢与气机运行的作用；应用具有健脾利水、理气宽胸功效的茯苓杏仁甘草汤治疗以“胸闷、气短”为主症，兼见饮停湿阻气滞之象的胸痹患者取得了较好疗效。本文对吴教授运用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹的思路与经验进行了阐释。

1 溯古纳今探病机

胸痹作为中医学病名最早出现在 《灵枢·本藏》“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”的论述中，可见此处所述胸痹病机与肺中水饮之邪密切相关。而后《金匮要略》中将胸痹心痛合并论述，但并非今之冠心病胸痹心痛[6]。书中所述胸痹病机“阳微阴弦”在后世辨治胸痹过程中更是具有“垂方法，立津梁”的重要地位[7]。目前通常认为“阳微”指上焦阳气不足，阳气不振；“阴弦”指尺脉弦、下焦阴寒内盛之象[8]。但同时书中也提到“所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，可见胸痹病机虽然存在上焦阳气不振，而下焦阴寒之邪上盛于胸更是发病的关键。正如吴谦所言：“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛也。”[9]而从阴邪性质来看，水饮质稀易于流动，且弦脉主饮病[10]。《内经》中也有“民病饮积心痛”的论述，可见水饮之邪更符合仲景阴弦之意。吴教授应用经方治疗胸痹时遵古而纳今，指出古时物质匮乏，饥困者多，因素体虚弱导致阳微而阴弦者众，而今人更多则是由于饮食无度或好肥嗜甘等原因，损脾伤胃，中焦运化失司，致饮停湿聚，上犯心肺，阻碍胸阳舒展，气行失畅，发为胸痹。而饮停湿阻气滞日久，亦可导致气血阴阳虚弱，以及瘀血、痰浊等病理因素出现，致胸痹愈发严重。故临证辨治胸痹时更需要注重脾胃功能以及气血津液代谢的调节。

2 茯苓杏仁甘草汤辨治经验

2.1 六经为纲纳病机

六经辨证思想源于仲景，包括外感、内伤在内的各种疾病均能以六经辨证理论体系进行归纳划分[11]。近代经方大家胡希恕先生将太阴病归属于里阴证，并指出凡患病引起人体功能较正常不足者，称为阴证，反之，则为阳证[12]，是众多《伤寒论》医家流派中影响深远、临床实用性较强的一种理论体系[13-14]。吴教授临床运用茯苓杏仁甘草汤的核心之一便是注重六经辨证。关于茯苓杏仁甘草汤的六经归属，吴教授指出《金匮要略》中记载茯苓杏仁甘草汤的主治病症“胸痹”“气塞”“短气”，均属于机体功能抑制消退之象，病性为阴，且胸痹气短之症病位在里，故该方主治病证当属太阴里证范畴。结合临床诊疗过程中所见，施以茯苓杏仁甘草汤的患者常有舌苔白腻之象，提示机体有水饮湿邪的存在。许多用茯苓杏仁甘草汤治疗效果良好的患者，经常有脾胃功能失司的表现，如食欲欠佳、腹胀等胃脘不适症状。脾为太阴湿土，最易化湿聚饮[15-16]。茯苓杏仁甘草汤一方应用大量茯苓一可健脾利湿，消逐中焦水饮；二可散上冲水气之根源。可见无论从证候还是药物组成分析，本方对应病机均属于太阴病范畴。

2.2 气血津液明机制

气血津液是机体生理病理发生、发展的基础[17]。所有生命活动的正常运行都离不开气血津液的调和输布[18]。吴教授认为将六经思想与气血津液辨证结合，能从疾病部位、性质、病理发展过程角度准确地理解并把握茯苓杏仁甘草汤所治胸痹的病理机制。

吴教授认为，现代胸痹多是由于脾胃功能失常，水液运化失司，湿困饮停，水饮邪气上犯于胸，心肺气血津液通行受阻，导致胸中气行不畅，引起肺失宣降、气机出入失常，最终出现胸闷、气短的症状。而饮停气滞日久，易致血行受阻而为瘀，气血津液互阻互碍，进一步加重胸闷气短之症，甚则出现胸痛。可见饮停湿阻气滞在胸痹发展过程中占据重要地位，以茯苓杏仁甘草汤利水逐饮，行气宽胸，有瘀血者合用活血化瘀之品，胸痹自除。历代医家对此方也多有论述，如《医宗金鉴》云：“水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。”[19]水湿为阴邪，其性重浊黏滞，是导致机体气机不畅的重要病理因素[20]，而气机不畅又可导致津液输布失和，滋生水饮湿邪[21]，水气并壅于上，致胸痹愈发严重[22]。故茯苓杏仁甘草汤运用茯苓利水化湿，水利则气畅，并用杏仁降肺气开胸结，令肺气往来流利，气畅则胸中水液得布，更合甘草健脾益气，助增茯苓、杏仁输布水气津液之力，使胸痹去而气不短。正如黄元御云：“茯苓杏仁甘草汤中杏仁和肺气而破壅，茯苓、甘草补土而泄湿也。”[23]这些分析均表明，茯苓杏仁甘草汤所治胸痹存在水饮湿阻、气机不畅这些病理机制。

2.3 方证中病痹自除

方证辨证是中医学的重要组成部分，该思想在仲景《伤寒论》“病与方相应者，乃服之”等论述中早有体现，其主要内容是“方”随“证”出[24]。一首方剂对应的方证能使该方应用于临床时更加地切合病机[25-26]。如上所述，吴教授通过分析茯苓杏仁甘草汤病因病机，结合临床经验，指出茯苓杏仁甘草汤的病机为太阴病，水饮湿邪内阻，气机不畅。并认为现代人们生活水平较高，或饮食无度，或好肥嗜甘，或无忌冷热，均易损碍脾胃功能，致使水气津液无以通行输布，聚而化生水饮湿邪，湿困中焦，则发为胃脘部胀满不适，食欲不佳，大便稀溏，湿困四肢经络，则见肢体困倦，水饮上犯心肺，气机不畅，清浊失司，则致胸痹。据此得出能够比较全面地反映茯苓杏仁甘草汤方证病机的临床指征：以胸闷、气短为主症，兼见一些如胃脘部不适、食欲不佳、大便稀溏甚至体力不佳、肢体困倦，以及舌质淡，舌下脉络充盈，舌苔白厚腻，舌体胖大，边有齿痕，脉弦滑等由饮停湿阻气滞导致的表现为机体功能抑制消退且定位在里的阴性证候。这些具体方证均可作为临床针对性运用茯苓杏仁甘草汤的重要参考依据，临证凭此应用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹，可使方药正中病所，取得较好疗效。

此外，如前所述，临证时患者病症复杂，病机多样，常出现多经合病，多方之证，此时根据不同病机方证合用对应经方治疗，即可取得满意疗效。吴教授认为，在以六经为法归类证候的基础上，结合气血津液辨证明析证候机制，方证辨证为遣方用药提供明确的参考依据，构建完整清晰的理、法、方、药辨治体系，便可明其理，得其法，做到方随证出，药至效显。如兼见畏寒怕冷、脉沉细等属少阴病阳虚病机者，可合用附子汤温经散寒，亦可助增茯苓杏仁甘草汤运气化饮之效；若兼见胸部刺痛，舌色偏暗，舌下络脉瘀暗，脉涩等属瘀血阻脉者，则可合用丹参饮活血化瘀；兼见胸胁不适，口苦，咽干，食欲不佳，脉弦等属少阳病肝脾不调者，亦可合用小柴胡汤治疗。

3 典型医案

患者，女，12 岁，主诉：间断胸闷、气喘半年，加重1 个月。患者半年前活动时出现胸闷、气喘，曾于郑州市儿童医院就诊，行心电图等检查均未见明显异常，以哮喘病为诊断，口服甲泼尼龙片等西药治疗后效果不佳。后患者胸闷、气喘症状反复发作，并逐渐加重，近1 个月稍动即喘，乏力，不能正常行走活动，致其休学。经友人推荐后于2019 年12 月26 日至河南省中医院心病科门诊就诊。症见：扶入诊室，体型瘦弱，言语浅短难续，间断胸闷、气喘，稍动即明显发作，时有头晕，倦怠乏力，口干，全身怕冷，无发热，鼻塞，双下肢发凉发麻，食欲不佳，夜眠可，大便时干时溏，小便调。舌红少苔，脉沉弱无力。辨证属胸痹之少阴太阴合病；治以行气化饮，补虚强壮，温少阴，调太阴；处以茯苓杏仁甘草汤合麻黄附子甘草汤加减：茯苓30 g、杏仁10 g、麻黄5 g、附子10 g、当归15 g、赤芍15 g、炒白术15 g、川芎10 g、泽泻15 g、干姜6 g、甘草10 g、天花粉15 g、防风6 g、黄芪30 g、煅牡蛎15 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早中晚饭后温服。

2020 年1 月9 日二诊：胸闷、气喘减轻，可扶墙行走2～3 m，头晕已无，余症均有改善，口干较明显，纳眠尚可，大便偏干，小便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。一诊方去白术、泽泻，改麻黄6 g，加栝楼瞿麦丸令水湿从温而化，水液复行，口干乃消。

2020 年1 月16 日三诊：胸闷、气喘明显减轻，可自行走动数十米，余症均明显好转。舌质淡，苔薄白，脉沉。二诊方微调药量再予7 剂以巩固疗效。1 个月后随访，其母颇为喜悦，诉其诸症均已好转，行走如常人，且病情稳定，不曾反复。

按语：患者脾运失司，饮停湿困，则见食欲不佳、大便时干时溏，饮邪上犯于胸，气机不畅，发为胸闷、气喘，清阳不升，则见头晕，津液难以上承，故见口干，久而化热损阴见舌红少苔，病久累及阳气，则见怕冷、鼻塞、下肢凉、乏力难行、脉沉弱无力等少阴虚寒之象。可见脾虚饮停贯穿该案患者疾病发生、发展始终，胸中饮停气滞所致胸痹更是主要症状表现，故以茯苓杏仁甘草汤为主方健脾化饮，行气除痹。方中大量茯苓健脾渗湿利水，主胸胁逆气、膈中痰水，绝水饮之源，是为君药；杏仁宣肺降气祛痰，主咳逆上气、胸间停水，使肺气通利则复能通调而水饮得消，是为臣药；甘草补中和中，使邪去而正不伤，且中气足则健运有权，停水自行，是为佐药。患者久病损阳，且见怕冷、鼻塞、脉沉弱等阳虚表证，遂加用麻黄、附子、干姜、防风助阳解表，温化水饮，兼顾表证；中焦饮停，清阳不升而致头晕，正如《金匮要略》述“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，遂加白术、泽泻缓解头晕，更可助增茯苓健脾制水之功；另患者久病体虚，脉行无力，遂以黄芪、当归、赤芍、川芎、补气活血，使周身气血通畅，缓解腿软难行，更可防饮积气阻日久生瘀；少佐天花粉、煅牡蛎一可咸寒生津止渴，二可防麻黄、附子辛热伤阴。二诊胸闷、气喘减轻，头晕已无，上焦水饮已减，清阳得复，去泽泻汤；见口干较明显，大便稍干，结合患者腿软难行等阳虚之象，考虑为下焦阳气亏损、水气不行所致，正如《金匮要略心典》所述瓜蒌瞿麦丸主治之证：“此下焦阳弱气冷，而水气不行之证。”遂合栝蒌瞿麦丸助阳化气利水。三诊见诸症皆缓，药应病机，微调药量，巩固前效。诸药合用，补虚泻实，方证相应，见效迅速。

通过理论探讨结合临床应用，并参考古今医家论述，吴教授指出茯苓杏仁甘草汤所治胸痹病机为太阴病，水饮湿邪内停，气机不畅，方证要点：以胸闷、气短为主症，同时兼见一些如胃脘部不适、食欲不佳、便溏、肢体困倦，以及舌质淡，舌体胖大，舌苔白厚腻，边有齿痕，脉滑等由饮停湿阻气滞导致的里阴证。临证时参考这些要点，灵活运用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹，并结合患者具体表现进行合方加减，才能取得较好的临床疗效。