关于小儿心脏手术中应用国产心肌保护停跳液与进口HTK溶液心肌保护效果临床观察

郭碧缘

(复旦大学附属儿科医院厦门市儿童医院,福建 厦门 361100)

在心脏手术中,心肌细胞会受到一定的损伤,将会产生较大的不良影响,特别是对于小儿而言,其影响更加严重,通过随访观察与研究显示,心肌保护效果欠佳是导致术后患儿发生低心排出量综合征与死亡的一个重要因素,因此需要采取科学有效的措施进行心肌保护[1],以确保手术的顺利进行。临床中医生多使用进口HTK溶液进行心肌保护,通过研究显示,进口HTK溶液内的Na+浓度与细胞内Na+浓度相近,因而能够获得良好的心肌保护效果[2]。但由于该种保护液为进口产品,价格较为昂贵,并非所有家庭均能够承受[3]。国产心肌保护停跳液成为目前临床中开始使用的心肌保护液,通过研究显示,进口HTK溶液与国产心肌保护停跳液的成分较为相近,能够获得较为相近的结果[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法对50例于2019年2月到2020年12月在我院行体外循环下瓣膜手术的患儿进行分组。对照组中男女患儿数量各16例与9例,年龄范围是6～12岁,年龄的平均值为(9.1±0.9)岁;试验组中男女患儿数量各17例与8例,年龄范围是6～13岁,年龄的平均值为(9.5±1.1)岁。

1.2 纳入标准

①均在我院行体外循环下瓣膜手术;②家长对于研究使用的手术方式与保护液表示同意与知情。

1.3 排除标准

①行心脏移植手术患儿;②存在心肝肾等脏器障碍情况。

1.4 方法

(1)体外循环与心肌保护方式。选择进口人工心肺机、进口膜式氧合器、Dideco儿童血液浓缩器、成人型动脉微栓过滤器。选择体外循环预充液,使其总量维持于1600mL,其中1000mL为羟乙基淀粉氯化钠溶液,600mL为平衡盐溶液总量。在术中,医生经升主动脉与上、下腔静脉插管,以确保患者获得良好的体外循环,于主动脉根部对患者实施顺行灌注。在灌注的起始阶段,将主动脉根部灌注压维持在120～160mmHg,以便能够在较短时间内使心脏停搏,待心电活动消失后,需要使灌注压力维持于60～80mmHg,将灌注的总时间维持于7～8min,将停搏液温度维持于4℃,灌注总量维持于30～40mL/kg。若医生采取冠状动脉直视灌注方式,则完全按照上述步骤进行。对照组在重力作用的辅助下经主动脉根部实施低压灌注HTK液,每次30～40mL/kg,持续6～7min,同时对右心房进行切口,以便能够完全吸出回流的HTK液。试验组使用国产心肌保护停跳液,初次剂量为20～25mL/kg,以后每20min复灌10mL/kg。

(2)治疗过程及结束后分别抽取4mL静脉血,对cTnI浓度、CKMB浓度、LDH浓度实施行测量。

1.5 观察指标

①术后cTnI浓度、CKMB浓度、LDH浓度情况。

②相关时间指标的情况。

③心脏自动复跳情况。

④流转时间、正性肌力药物平分、主动脉开放到心脏复跳时间、停搏液用量、钠离子补充量情况。

⑤病死率情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿的cTnI浓度、CKMB浓度、术后24hLDH浓度比较

两组患儿的cTnI浓度、CKMB浓度、术后24hLDH浓度并未表现出具有统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿的cTnI浓度、CKMB浓度、术后24hLDH浓度比较

2.2 两组患儿的相关时间指标比较

两组患儿的相关时间指标的差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患儿的相关时间指标比较

2.3 两组患儿的心脏自动复跳率比较

试验组患儿的心脏自动复跳率为20.00%(5/25),对照组患儿的心脏自动复跳率为24.00%(6/25),两组比较差异无统计学意义(χ2=0.117,P=0.733)。

2.4 两组患儿的流转时间、正性肌力药物评分、主动脉开放到心脏复跳时间、停搏液用量、钠离子补充量比较

试验组的流转时间、主动脉开放到心脏复跳时间明显较短,停搏液用量明显较少,钠离子补充量明显较多,两组比较差异具有统计学意义(P>0.05);两组患儿的正性肌力药物评分未表现出统计学意义的差异性(P>0.05),见表3。

表3 两组患儿的流转时间、正性肌力药物评分、主动脉开放到心脏复跳时间、停搏液用量、钠离子补充量比较

2.5 两组患儿的病死率比较

两组患儿的病死率未表现出具有统计学意义的差异(P>0.05),见表4。

表4 两组患儿的病死率比较(例,%)

3 讨论

近年来接受心脏手术的患儿数量不断增加,为确保医生获得清晰的手术视野,对患儿实现精准操作,则需要使心脏停跳。术中加强对心肌的保护是临床治疗中关注的重点问题,若心肌细胞受损,则可能使患儿术后心功能出现恶化的不良情况,进而对患儿的预后产生直接影响[5-6]。目前临床中使用的心脏停搏主要包括液晶体停搏液与含血停搏液,在临床中较为较为广泛地应用范围,对于晶体停搏液而言,其主要包括细胞内、外液型及其他类型。临床上常用高钾含血停搏液,其中甘油的浓度为1/4,并且能够起到约30min的心肌保护效果,对于需要进行长时间手术的患儿而言,需要需要对其实施多次灌注,然而多次灌注后较易使患儿出现高钾血症,并且还较易使患儿出现液体超负荷情况[7-8];除此之外,多次灌注还将使得患儿的体外循环时间与阻断时间在较大程度上延长[9]。当使用进口HTK溶液后则能够有效的对上述不良情况进行弥补,然而进口HTK液的价格较为昂贵,因而并未能够在临床中具有广泛地应用范围,而对于国产心肌保护停跳液而言,由于其是一种国产液体,能够在较大程度上降低价格,因而适用范围更加广泛。经临床实践表明,国产心肌保护停跳液具有如下的优势:①低钠微钙,能够有效的降低细胞外液Na+的浓度,确保心肌细胞内外保持平衡的Na+浓度,以确保不会出现Na+电流与动作电位,从而确保心脏于较低的钾离子浓度下情况下在舒张期停搏[10];②拥有强大的组氨酸盐缓冲系统。相比于其他缓冲系统,国产心肌保护停跳液能够通过毛细血管渗透至组织间隙,从而发挥其应有的作用,能够有效的避免发生内皮细胞肿胀的不良情况,能够在较大程度上避免心肌组织发生细胞内和细胞外的酸中毒;③α-戊酮二酸和色氨酸能够经三羧酸循环、呼吸链及氧化磷酸化产生ATP,为心肌提供充足的能量[11]。通过本研究的结果显示,cTnI浓度无统计学差异,提示上述两种心脏停搏液具有较为相近的保护效果。

HTK溶液能够起到良好的心肌保护效果,该种保护液于上世纪七十年代被Bretschneider研制出,是一种较为典型的细胞内液型心脏停搏液,能够起到良好的心肌保护效果,并且HTK溶液还能够对器官进行良好的保存。通过对HTK溶液中的相关成分进行分析可知,其K+浓度为9mmol/L,不仅能够有效的确保心肌细胞在舒张期停搏,同时又能够有效的减轻高钾的不良影响;Na+离子的浓度为15mmol/L,钙浓度能够有效的避免心肌细胞内、外浓度差较高,无法形成动作电位,同时还能够有效的降低甚至避免Na+与Ca2+交换,并且在再灌注过程中能够有效的降低钙超载的发生率;Ca2+的浓度较低,能够有效的对细胞膜完整性进行维持,使其对心肌细胞的损伤程度得到降低[12]。Mg2+是一种重要的辅酶因子,能够对Ca2+内流进行拮抗。临床上医生多使用HTK溶液通常进行单次灌注,灌注量为30～40mL/kg,灌注温度一般保持在4℃,灌注时间保持在7～8min,能够确保心脏停跳时间维持于3h左右。然而若需再次进行灌注,则依然需要将灌注温度维持于4℃,继续灌注15～20mL/kg,灌注3～4min即可。HTK溶液进行单次灌注,不仅能够在较大程度上使常规手术需求得到满足,同时对于高危患者而言,还能够起到良好的心肌保护作用,有效的减轻手术操作产生的不良影响,使少间接增加的体外循环时间显著的缩短。特别需要注意的是,在实施单次灌注操作时,由于需要注射大量的HTK溶液,若未能够完全吸出HTK溶液,则极易导致患儿发生电解质紊乱的不良情况。在一般情况下,主要是经冠状静脉窦将回流液体进行吸出,但若右心房无法被切开时,则需要借助血液浓缩器,并及时对患儿的电解质情况进行监测,以便能够及时进行补充,从而能够对内环境进行良好的调整[13]。HTK溶液及国产心肌保护停跳液具有相似的成分,因而能够获得与进口HTK溶液相近的保护效果。通过结果显示,两组患儿的cTnI浓度、CKMB浓度、术后24hLDH浓度、心脏自动复跳率及相关时间指标、病死率、正性肌力药物评分的差异均无统计学意义,提示两种保护液具有相近的效果;但试验组患儿的流转时间、主动脉开放到心脏复跳时间明显较短,停搏液用量明显较少,钠离子补充量明显较多,正性肌力药物平分明显较高,则提示国产心肌保护停跳液能够在一定程度上发挥更佳的效果。

综上所述,国产心肌保护停跳液与进口HTK溶液均具有各自良好效果,可依据实际情况选择适宜的心肌保护停跳液,以便使所有患儿均能够获得良好的治疗效果,但依然需要进行不断的深入研究。