马国庆治疗消渴病脾虚湿困证的临床经验探析※

樊 蓉,孙玉奇,郑 爽,周 爽,马国庆

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150010;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷导致的,以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1],归属于中医“消渴病”范畴。本病的发病率较高,根据国际糖尿病联合会预测,到2030年将有5.78亿人患糖尿病,占世界人口的10.2%[2]。T2DM可产生多种并发症,造成多系统侵害和器官病变的严重后果。当前,临床治疗T2DM主要采取药物降糖并联合调节饮食、合理运动、降低体质量等方案,其中降糖药物可有效改善患者血糖水平,但存在一系列不良反应。

马国庆教授为黑龙江中医药大学附属第二医院内分泌科主任医师,博士研究生导师,第4批全国优秀中医临床人才,第6批黑龙江省名中医,从事中医临床、教研工作多年,诊疗经验丰富。本文主要介绍马国庆教授治疗消渴病脾虚湿困证的临床经验。

1 溯本求源

糖尿病归于中医“消渴病”范畴,“消”取“尽”之意,多形容身体瘦削、似于枯槁的疾病;“渴”音“涸”,“竭”之意[3]。消渴病的典型表现为多饮、多食、多尿、形体消瘦乏力。历代医籍对消渴病有诸多记载,《黄帝内经》记载了“脾瘅”“膈消”“风消”“肺消”“消瘅”“热中”“消中”等名称[4],《素问·通评虚实论》曰“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人,则高粱之疾也”,指出消渴多由过食膏粱厚味,脾运化失司,痰浊内阻所致。叶天士在《临证医案指南》中指出:“脾瘅症,经言因数食甘肥所致,盖甘性缓,肥性腻,使脾气遏郁,致有口甘内热中满之患。”[5]消渴病的发生与脾胃密切相关,脾失健运,水谷精微不能输布于全身,发为本病。

2 病因病机

历代医家对消渴病病因的认识各异,主要包括禀赋不足,五脏柔弱;饮食不节,积热伤津;情志不遂,郁而化热;房劳过度,肾精亏耗等。现代医家借鉴前人经验,发展消渴病的病因病机理论,多认为消渴病以阴虚为本,燥热为标。叶天士在《临证指南医案》中指出:“湿喜归脾者,与其同气相感故也。”太阴脾土,阳气易衰,阴气易盛,痰浊属阴邪,概与脾同气相求,故易伤脾[6]。马国庆教授认为消渴病的发生与脾虚湿困有关,因患者调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅耗阴伤阳,且患者病情趋于复杂。消渴病的病位主要在脾胃,脾运则健,故应谨守病机,以健运脾胃兼化湿之法治之。脾主升清,胃中食糜通过脾之气化作用,转化为水谷精微,通过脾胃向上转输,传至心肺,化气化血,营养全身。若脾不能布散精微,聚集而成湿邪,阻滞气机,致中焦气机不利,体内精微物质代谢障碍,同时脾胃虚弱易受寒邪、湿邪侵袭,遏制脾阳,脾不能升清则进一步阻滞气机,加重湿邪停聚,发为脾虚湿困之证。脾有运化、输布水液之功,故无论何种原因引起的脾虚失运均可导致湿邪生成,而变生诸症。另一方面,脾喜燥而恶湿,湿邪一旦生成,作为病理产物又可妨碍或阻滞脾的运化,使病情进一步加重。熊莉华教授认为脾气虚弱,失于布散,精不归正化,聚之成浊,继伤及他脏,上灼肺津,中竭胃液,下耗肾水,遂出现三消之证,本病病位虽在肺、胃、肾,然其本皆归于脾[7]。郭媛[8]应用健脾化湿方治疗糖尿病前期患者40例,发现健脾化湿方能有效降低患者血糖水平,改善胰岛功能,消除胰岛素抵抗状态,促进胰岛β细胞的再生,改善患者预后,表明健脾运湿法治疗消渴病疗效确切。马国庆教授临床治疗消渴病常用调理脾胃、祛除湿邪之法,认为恢复患者脾胃功能,可升清降浊,促进湿邪排出。综上所述,消渴病的基本病机为脾虚湿困。

3 组方遣药

脾虚湿困证的主要表现为倦怠无力,四肢困重,水肿,痞满腹胀,便秘或泄泻,舌质淡苔薄,脉象濡缓等。马国庆教授根据消渴病患者脾虚湿困的临床表现,以健脾祛湿为主要治法。健脾祛湿法源于《黄帝内经》中的“治之以兰,除陈气也”,马国庆教授在临床遣方用药时,善于运用芳香化湿药以发挥醒脾化湿之功,推动中焦气机运行,助脾而解湿困。芪术饮为马国庆教授自拟方,组成药物包括黄芪、苍术、黄连、葛根、肉桂、桑叶、半夏、酒大黄。黄芪性温,味甘,善补脾肺之气,对气虚水湿证疗效甚佳;苍术性辛温,味苦,主燥湿健脾,主治脾虚失运,湿阻中焦,气机失调所致的腹部胀满、食之无味等症状,黄芪、苍术合用,共为君药。根据消渴病患者脾虚水谷精微失于输布致痰浊化生的病机特点,马国庆教授常以“脾不散精”为切入点,选用健脾益气之黄芪、苍术,以升脾阳、助脾运,发挥脾胃升清降浊、输布津液的作用。葛根味辛甘,属寒凉药,有生津止渴之功;半夏辛温,有毒,燥湿且性缓,常用于治疗痰湿不化、干咳等症状,葛根、半夏共为臣药,发挥清热燥湿、生津止渴之功。消渴病有耗伤津液之势,故马国庆教授处方时常配伍养阴生津之药,并配合健运中焦药,达到健脾祛湿、益气生津之功。黄连主入脾胃,燥湿兼清热,桑叶主入肺肝,清肺而润燥,两药配伍可以改善消渴病患者的口干症状。肉桂性大热,味辛甘,入脾经,方中少佐肉桂可防黄连苦寒伤胃。马国庆教授认为临床治疗消渴病应选择药性平和之药,慎用寒凉及虫类等峻猛之药,若伤及脾胃则患者愈发虚弱。酒大黄有活血化瘀的作用,亦为佐药。脾失健运,痰浊内生,气虚或气滞均可导致血瘀,致痰瘀互阻,脉络阻塞,出现消渴病的多种并发症,故马国庆教授治疗消渴病时常加少量活血通络药。全方阴阳互补,共奏补脾益气、祛湿除邪之效。现代药理学研究表明,黄芪的有效成分黄芪多糖以剂量和时间依赖方式增加胰岛素抵抗脂肪细胞的葡萄糖摄取并增加胰岛素敏感性[9]。苍术提取物可抑制蔗糖酶活性,降低蔗糖水解与葡萄糖生成,减少小肠对葡萄糖的吸收,从而降低患者餐后血糖水平[10]。黄连的主要成分小檗碱可抑制糖异生,加速糖分解代谢,促进胰岛β细胞的修复和再生[11]。葛根的异黄酮类衍生物葛根素具有改善微循环、降低血液黏滞度等作用,可加强机体对葡萄糖吸收,控制患者血糖水平[12]。肉桂多酚可抑制糖异生,减少内源性葡萄糖生成,改善胰岛素抵抗[13]。桑叶的活性成分可通过促进胰岛素分泌、抑制脂质氧化、调节信号通路等多种途径实现对糖脂代谢的调节,发挥降血糖、血脂的效果[14]。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者,男,54岁,2019年8月8日初诊。主诉:口干口渴1个月余。现病史:患者1个月前于外院检查,结果显示,静脉空腹血糖为12.24 mmol/L;糖化血红蛋白为10.6 mmol/L;尿常规:尿糖(++++),尿蛋白(+),行相关检查后经医生诊断为T2DM。刻下症:患者口干口渴,疲乏无力,眼睛干涩,纳差,无恶心呕吐,无头痛,舌质暗,胖大有齿痕,苔厚白腻,脉滑,睡眠尚可,大小便正常。既往无其他慢性病史。中医诊断:消渴病,脾虚湿困证。治以健脾益气、化湿降浊之法。予以芪术饮化裁治疗,组方:黄芪30 g,苍术30 g,黄连片30 g,肉桂15 g,葛根30 g,桑叶30 g,五味子15 g,清半夏15 g,生石膏30 g(先煎),丹参30 g。7剂,水煎取汁400 m L,每日1剂,早晚分服。嘱患者饮食清淡,禁烟禁酒,适当运动。

2019年8月14日二诊:患者服药后自测空腹血糖为11.02 mmol/L。胰岛素释放试验示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2、3 h的胰岛素水平分别为20.19、8.40、45.14、43.10、32.6 mmol/L。C肽释放试验示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2、3 h的C肽水平分别为1.180、1.270、1.970、2.320、1.930 pmol/mL。患者胃区不适,反酸,胃灼热,既往有消化性溃疡病史,遂在前方基础上加煅瓦楞子30 g(先煎)以抑酸止痛,7剂,煎服法同前。

2019年8月23日三诊:患者自述口干口渴症状略微缓解,乏力症状减轻,纳可,时有恶心欲吐,遂在二诊方基础上加干姜5 g,竹茹15 g以温中止呕。10剂,煎服法同前。

2019年9月4日四诊:患者服药后乏力症状明显减轻,皮肤瘙痒,遂在三诊方基础上加苦参10 g,地肤子25 g以清热燥湿、杀虫止痒。10剂,煎服法同前。

2019年9月15日五诊:患者行相关检查显示,糖化血红蛋白为8.9 mmol/L,空腹血糖为8.76 mmol/L,尿蛋白(+),患者口干口渴症状缓解,眼睛干涩稍缓解,微有脘腹胀痛,舌淡紫,有齿痕,苔白腻,脉弦滑。遂在四诊方基础上加木香15 g行气止痛、调中导滞,土茯苓30 g清热除湿解毒。10剂,煎服法同前。

2019年9月26日六诊:患者自述症状基本缓解,无其他明显不适,效不更方。10剂,煎服法同前。

2019年10月26日七诊:患者行相关检查显示,空腹血糖为7.63 mmol/L,糖化血红蛋白为7.80 mmol/L,舌淡紫,有齿痕,苔白,脉略滑,尺脉弱。遂在六诊方基础上加麦冬20 g润肺滋阴、益胃生津,杜仲25 g温阳补肾。10剂,煎服法同前。

按语:马国庆教授认为,患者平素饮食失节,嗜食厚味,损伤脾胃,脾虚生湿,表现为典型的消渴病脾虚湿困证,且患者拒绝使用西药,观其舌脉后应用芪术饮加减,恢复脾胃运化功能,方中君药黄芪、苍术合用,燥湿健脾,治疗脾失运化所致的湿阻中焦。臣以半夏、葛根、黄连、肉桂、桑叶等健脾益气、生津止渴,配合君药达到标本兼治的目的。同时嘱患者调整生活习惯,两个半月后患者空腹血糖及糖化血红蛋白水平均显著降低,临床不适症状改善,表明芪术饮加减疗消渴病脾虚湿困证疗效确切。

4.2 病案2 患者,女,49岁,2019年8月5日初诊。主诉:血糖升高6个月。现病史:口干口渴,体倦无力,腰酸腿疼,眼睛干涩,舌暗淡有齿痕,苔白,脉略滑,尺脉弱。外院确诊为T2DM,给予二甲双胍片治疗,患者服药后出现恶心欲吐、腹泻症状,遂停止服药,前来就诊。中医诊断:消渴病,脾虚湿困证。治以益气健脾、燥湿清热。予以芪术饮化裁治疗,组方:黄芪30 g,苍术30 g,黄连片30 g,肉桂15 g,葛根30 g,桑叶30 g,五味子15 g,清半夏10 g,酒大黄10 g,丹参30 g,决明子30 g,山萸肉20 g。7剂,水煎取汁400mL,每日1剂,早晚分服。西药给予阿卡波糖片口服治疗,每次50 mg,每日3次。

2019年8月12日二诊:患者胸闷少气,咳痰,舌质紫红,苔白,脉略弦滑。相关检查显示,糖化血红蛋白为6.8 mmol/L,空腹血糖为7.35 mmol/L,餐后血糖为14.47 mmol/L,尿常规正常。胰岛素释放试验示,服糖前和服糖后30 min及1、2 h的胰岛素水平分别为7.2、34.0、32.6、61.1 mmol/L。C肽释放试验示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2 h的C肽水平分别为1.8、4.4、5.8、9.4 pmol/m L。遂在前方基础上去山萸肉,加瓜蒌25 g,薤白30 g,紫苏梗15 g,茯苓15 g,厚朴15 g。7剂,煎服法同前。瓜蒌、薤白相配伍,具有通阳化痰宽胸、行气散结止痛的功效,可缓解胸闷、胸痛症状。紫苏梗能开宣肺气,缓解胸闷少气、胁肋胀痛症状。茯苓有利水渗湿、健脾之功。厚朴可固护脾胃、祛除湿气。

2019年8月19日三诊:患者胸闷气短症状减轻,咳痰停止,倦怠乏力症状缓解,腰酸腿疼。遂在二诊方基础上去酒大黄、紫苏梗、茯苓、厚朴,加怀牛膝25 g,杜仲25 g,山萸肉20 g。7剂,煎服法同前。杜仲与牛膝相配可补肝肾、强筋骨,主治肝肾两虚所致的腰酸腿痛等症状。

2019年8月22日四诊:患者腰酸腿疼症状稍缓解,两眼干涩。7次指尖血糖示:6.1、6.0、5.5、8.6、5.9、8.2、5.9 mmol/L,静脉空腹血糖为5.5 mmol/L。遂在二诊方基础上加菊花15 g,以清热解毒、清肝明目,缓解眼睛干涩。7剂,煎服法同前。随后患者多次复诊,调整降糖方案,血糖维持尚可。

按语:本案患者为T2DM初期,中医诊断为消渴病脾虚湿困证。患者喜食肥甘厚味,导致脾胃运化不及,脾胃受损,日久致脾胃虚弱,不能运化水谷精微,故表现形骸失养,乏力困重,舌暗淡。苔白有齿痕,脉略滑,尺脉弱,提示患者体内湿盛兼有微热,予以补脾益气、清热燥湿之治法。四诊后,患者不适症状基本改善,血糖下降,病情好转。

5 小结

马国庆教授认为消渴病的基本病机为脾虚湿困,以健脾祛湿为基本治疗方法,还可以适当配伍滋阴清热、活血化瘀之品,临床疗效显著,为中医治疗糖尿病提供借鉴。此外,马国庆教授认为临床用药时,应根据患者的临床症状适时调整用药、用量及用法,实现精准辨病、辨证,同时在调养脾胃过程中要注重祛除湿邪,以避免关门留寇,更好地发挥中药的优势。