金殿春运用小柴胡汤治疗黑苔经验

周娟娟,时 乐,张梅勇,高庆梅,指导老师:金殿春

(江苏省仪征市中医院,江苏 扬州 211400)

金殿春,系江苏省仪征市中医院主任中医师,扬州市名中医。金殿春主任从事中医工作30余年,刻苦学习,博采众长,临床上活用六经辨证,善用经方,且选方独到,疗效显著。本文论述金殿春主任运用小柴胡汤从少阳论治黑苔的经验。

1 黑苔概述

人舌背上有一层薄白而润的苔状物,即舌苔,是由脱落的上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞组成。黑苔,即舌苔呈现黑色,如煤灰涂舌一般,不属于常见的舌苔变化。黑苔有非病理性和病理性之分。非病理性黑苔多为食物、药物的染色,即染苔,如吸烟、服用复方铝酸铋后、大剂量石榴皮煎服后或食用不成熟的葡萄、桑椹、橄榄等水果后可见,不需要治疗[1],正如《四诊抉微·望诊》所载:“凡见黑舌,须问曾食酸物及甜咸物否,能染成黑色非因病而生也。”病理性黑苔一般在疾病持续一段时间后出现,多由白苔、黄苔或灰苔转变而来,可表现为舌苔灰黑、焦黑、漆黑、棕黑等,临床并不多见。中医认为,黑苔是寒证和热证发展到极端的一种表现,寒证黑苔多润,热证黑苔多燥,正如《厘正按摩要术·验舌苔》所载:“黑而燥者为热,黑而润者为寒。”临床亦可见瘀血所致的黑苔。李辉[2]研究发现,应用活血凉血、通络搜剔法治疗,可使黑苔消退。西医认为,黑苔是由于细菌毒素的刺激,使机体胃肠功能失调,进一步导致唾液p H值降低,舌细胞间的黏着力增强,丝状乳头角质突起延长,从而被微生物染成黑色[3]。此外,长期使用抗生素可导致口腔内菌群失调,霉菌生长也可使舌苔发黑[4-5]。

中医望诊位于四诊首位,正所谓“望而知之谓之神”,《四诊抉微·序》亦有云:“殊不知望为四诊最上乘功夫,果能抉其精髓,亦不难通乎神明,闻问亦然,终是缺一不可。”望诊主要指望神色和望舌,望舌即望舌质、舌苔的形态、色泽、润燥等方面的变化以测知病情变化。《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》言:“苔乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借以诊五脏之寒热虚实也。”舌苔由胃气熏蒸而来,舌苔的变化能反映脏腑的病变情况。薄白苔见于疾病初起,病轻浅,胃气未伤,舌苔由薄变厚,颜色由白渐至黄色,提示病情加重;黄苔提示有热,由黄变棕再变黑,提示热盛;舌苔白厚腻提示有痰湿;舌苔黄厚腻提示有痰热;苔有剥脱提示气阴两虚;无苔镜面舌提示胃阴虚。古籍中记载黑苔多见于危重病,为脾胃功能失调、正气衰败所致,如“若见舌苔如黑漆之光者,十无一生”。

金殿春主任认为,临床见黑苔需要仔细鉴别,不可拘泥于一定之规,首先须排除染苔可能,其次黑苔若为病理性,需仔细观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落苔、苔色等。如苔黄黑、焦黑,质干,为热盛伤津实热证;苔灰黑,质润,则为寒湿内盛所致;苔黄黑腻,则为湿热内蕴所致。古籍文献中关于黑苔的记载并不多见,多言见黑苔即为危重症,金殿春主任认为不可一概而论,临床需详细询问病史,辨证施治。

2 病因病机

《厘正按摩要术·验舌苔》载“苔黑有虚实寒热”,《伤寒指掌·察舌辨症法》载“舌苔灰黑而滑者,此寒水侮土,太阴中寒证也”,《察病指南·热病类》载“有热病七八日……舌焦干黑者死”,因此望舌苔可辨病因,有寒或有热。有医家在临床中发现,黑苔的病因除寒热外,还有瘀血[2]、湿邪[6]等。

金殿春主任认为,临床上黑苔多见于寒湿证、湿热证、实热证。寒湿证多因患者素体阳虚,脾胃虚寒,运化无力,水湿内停,寒湿水泛,症见舌质淡,苔灰黑而润滑,兼有形寒肢冷,遇寒加重,纳呆,口不渴,便溏或泄泻等。湿热证多因湿邪、热邪入侵机体,导致湿热蕴结上蒸,见舌质红,苔黑腻边黄,兼有午后潮热,头目昏蒙,口干不欲饮,肢体困重,大便黏腻,小便短赤等。实热证多因热邪入侵机体,里热炽盛,灼伤津液,见舌干红,苔焦黑,兼有壮热烦渴,面红目赤,渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤等。

3 黑苔的治疗

黑苔是临床多系统、多种疾病发生发展中的一种体征,关于黑苔的治疗,现代医学并无明确的思路,仍在探索阶段。中医学者对黑苔的认识、治疗取得了一定的进展。李鲲教授从王永炎院士“病络学说”的角度辨治黑苔,认为病络指邪气侵袭络脉或络脉的病变,以致络脉的生理功能受损,使相应脏腑组织器官损伤,从而引发各类病证的一种病机,正所谓“以由病络而涉于经,宜从治络血之法”[7]。张晓明[8]从脾胃虚寒入手以附子理中汤为主方治疗35例患者,治疗两周后,总有效率为94.28%,35例患者中起效最快的为4 d,且均在10 d左右痊愈。林功铮[9]从湿论治黑苔。陈红秀等[10]探讨栗锦迁教授使用苓桂术甘汤治疗黑苔的经验,栗教授认为黑苔病程久者为寒凝所致,病程短者为热盛所致,并强调重视痰饮在疾病发生发展中的病理变化,治疗宜益气温阳、斡旋中焦,气顺则痰消,阳足则饮化。周霞教授认为灰黑苔主里证,首先当辨寒热虚实,治疗应以调理脾胃为基础,脾胃居于中焦,中土得运,气机升降顺畅,脏腑得安,苔腐则自去[11]。

金殿春主任认为,寒湿证治疗以温阳健脾、化痰祛湿为主,湿热证治疗以清热利湿为主,实热证治疗以清热生津为主,并指出临床需仔细辨证,对症拟方,以达疗效。

4 小柴胡汤概述

小柴胡汤为经典名方,源于张仲景的《伤寒论》,主治少阳证。原文第263条曰:“少阳之为病,口苦、咽干,目眩也。”原文第96条曰:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤药物组成:柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。用法:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

少阳证,即邪入少阳,正气奋起抗争,正邪胶着,见往来寒热;邪犯少阳,少阳经邪气壅滞,经气运行不畅,见胸胁苦满;气机升降失常,胃失和降,见喜呕、不欲饮食;邪郁少阳化热,灼伤津液,失于输布濡润滋养,见咽干;少阳枢机不利,胆火上炎,见口苦;胆火扰神,见心烦。小柴胡汤证是半表半里证,表邪未解,故用柴胡、黄芩解热发表,人参、甘草、半夏佐柴胡以和里,生姜、大枣辅柴胡以和表,以达和里解表、表里两解之功,《医学心悟·医门八法·和法》言:“伤寒在表者,可汗;在里者,可下;其在半表半里者,唯有和之一法焉。”

小柴胡汤可用于咳嗽、小儿感冒、肿瘤、糖尿病、郁病及心血管、肝胆病、肾病等疾病的治疗。如杨佩佩等[12]发现小柴胡汤有利胆、降脂及调节免疫功能等作用。胡欢欢等[13]研究表明小柴胡汤加减可减少膜性肾病家兔尿蛋白,降低血脂,减轻肾脏的病理损害。甘卓慧[14]临床观察发现,小柴胡汤治疗乳腺浸润性小叶癌的治疗有效率明显高于对照组(常规化疗),且不良反应发生率明显低于对照组。金殿春主任临床运用小柴胡汤非常广泛,尤其是对咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、肺结节等肺系疾病,以及失眠、代谢综合征、黑苔等疾病的治疗,收效较佳。

5 典型病案

患者,女,71岁,2021年7月6日初诊。患者因“舌苔黑腻、舌麻木2 d”就诊。患者1周前受凉后感冒,有鼻塞、流清涕、咽痛等症状,未诊治;7月5日晨起发现舌苔色黑,伴舌麻木感。刻下症:不思饮食,大便难解不成形,无畏寒发热,无头昏头痛,无晕厥及肢体抽搐,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心慌心悸,无腹痛等不适,舌淡红,苔黑腻边黄,脉弦滑。患者平素时有盗汗,无其他特殊病史。中医诊断:舌痹(邪犯少阳证)。治则:和解少阳,平调寒热。处方:小柴胡汤加减。药物组成:北柴胡、法半夏、麸炒苍术、厚朴、麸炒白术各10 g,酒黄芩、熟大黄各5 g,石菖蒲、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、仙鹤草、葛根各15 g,火麻仁20 g。7剂,每日1剂,水煎服。7月14日复诊:患者服药后精神振,食欲较前稍好转,舌中后部仍有黑苔,大便正常,继服7剂。患者未再复诊,电话联系家属,患者黑苔已消退,舌麻缓解,食欲明显好转。

按语:金殿春主任认为,本案患者黑苔是因邪犯少阳、正邪交争于半表半里之间所形成,少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。患者平素盗汗,属阴虚,如《医学正传·汗证》言:“盗汗者,寝中而通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所主也。”患者阴虚阳盛,睡后邪气乘虚入阴,卫表不固,腠理疏开,而营中虚热外越,热蒸迫津外泄而发盗汗。《素问·生气通天论》载:“阴平阳秘,精神乃治。阴阳离决,精气乃绝。”患者阴阳失衡,正气不足,外感风寒后,正气无力抗邪,故表证未解,病邪内侵入少阳,少阳经气郁滞,筋脉不利,故舌麻木,脉弦象。久而少阳胆腑郁热,肝胆失疏泄,枢机不利,又因五行肝木乘脾,影响脾胃升降功能,故纳差、不思饮食,导致气血生化无源,血不荣舌,见舌淡红。少阳三焦司人体气化,水液代谢失常,水湿内泛,又有少阳郁热,胆胃湿热上蒸,见苔黑腻边黄,脉有滑象。邪从少阳欲入阳明,又未完全侵入,故大便难解不成形,而非痞、满、燥、实之阳明腑实证。

金殿春主任认为,临床用药不可拘泥于一定之规,可活用经方,《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”该案患者不欲饮食,且为少阳证,故选用小柴胡汤为主方治疗。其认为小柴胡汤与手少阳三焦经联系更加密切,源于小柴胡汤证中均涉及三焦病证,这与三焦的功能部位相关,三焦为六腑之一,位于脏腑之外,腠理之间,《类经·藏象类》载:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也。”方中柴胡、黄芩和解少阳为主药,柴胡性微寒,味微苦微辛,入肝胆经,具有疏邪透表、解热之功;黄芩性寒,味苦,入肺、胃、大肠、肝及胆经,具有泻实火、除湿热之功。两者合用,既疏解少阳半表之邪,又清泄少阳半里之热。仙鹤草又名“脱力草”,性味苦涩、干,有收敛止血、解毒、止痢、杀虫、益气补虚等功效,金殿春主任喜用其代替人参、党参等药物以扶正益气。法半夏、麸炒苍术、石菖蒲、厚朴、麸炒白术健脾和胃,化湿降浊。煅龙骨、煅牡蛎镇静安神,补气敛汗。熟大黄、火麻仁润肠通便。生大黄苦寒沉降,气味重浊,直达下焦,泻下峻烈;熟大黄经蒸后泻下作用缓和,且能减轻腹痛等不良反应,此处用熟大黄是因邪气未完全入阳明,避免生大黄泻下太过,复伤正气。葛根解肌生津,舒筋活络,有除舌痹之功,《本草汇言》记载“葛根,清风寒,净表邪,解肌热,止烦渴”。诸药合用,共奏和解少阳、平调寒热、健脾燥湿之功。患者复诊时舌中后部仍有黑苔,食欲稍好转,继进7剂。患者黑苔消退,病瘥。