肝硬化腹水的中医外治疗法研究概况※

梁光萍,万 巧,张 雄,赵小锐,李 嘉

(贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025)

腹水属于中医“鼓胀”“单腹胀”范畴,与“风”“痨”“膈”并称四大顽固症,多由气滞、血瘀、水积于腹中,与肝、脾、肾虚弱相关[1-3]。腹水是肝硬化进入失代偿期的重要标志,西医认为其形成与门静脉高压、水钠潴留等因素密切相关[4],易引发肝肾综合征、食管胃静脉曲张等并发症,危及患者生命[5]。西医治疗肝硬化腹水以基础治疗和对症处理为主,临床疗效不明显,病情易反复,且易出现电解质紊乱、耐药、感染等不良反应[6]。中医外治法能够避免肝的首过效应,减轻对胃肠道的刺激,改善患者症状,为临床治疗肝硬化腹水提供高效防治路径,在临床上发挥了不可替代的作用。

1 中医外治法作用机制

1.1 经络传导和穴位刺激 经络是经脉和络脉的总称,是运行气血、联络脏腑、沟通内外上下、传递信息的通道。穴位具有治疗和诊断的双重作用,穴位处又有丰富的神经支及神经末梢。五脏六腑的病变通过经络反映到体表,针灸、贴敷等中医外治法可通过对病变部位穴位及经络循行处进行刺激,调节对应的五脏六腑,使机体内部环境趋于稳定。

1.2 透皮吸收 透皮吸收是指药物透过皮肤黏膜进入血液、淋巴液循环的过程。现代研究表明,皮肤作为一个给药通道,药物通过皮肤纹理组织、黏膜进入血液,在给药部位起效,甚至发挥全身作用[7]。与内服用药相比,中医外治法经皮吸收可避免胃肠道灭活及肝脏首过效应,改善患者用药顺应性问题,提高生物利用度,减轻药物对人体脏腑的损害,维持稳定的血药浓度和药效,提高治疗效果。

1.3 外治之理即内治之理 吴师机在《理瀹骈文》中指出:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳。”中医内治法和外治法治病有异曲同工之妙,内治法通过口服药物经胃肠道入血产生药理作用,外治法通过皮肤吸收、黏膜途径进入血循环发生作用。吴师机确定八纲辨证为外治辨证论治的总则,创新性地提出“三焦分治”的外治辨证论治方法,为中医外治法奠定了理论基础。

2 敷脐疗法

敷脐疗法是中医特色疗法之一,将药物制备成膏剂、糊剂等,放置于脐部,用纱布覆盖、固定,防止掉落,达到防病、治病的目的[8-9]。神阙即脐中,五脏六腑之本,元气归藏之根,人体一身之阴经及冲、任脉均循行于此,与人体内脏紧密联系[10]。脐是腹壁最后闭合处,此处组织最为薄弱,静脉网多,具有灵敏度极高、渗透性强、吸收快等特点[11]。中医认为敷脐疗法具有调理气、血、阴、阳及维系脏腑功能的作用[12]。杨广栋等[13]治疗气虚血瘀型肝硬化腹水患者120例,对照组接受西药治疗,治疗组接受中药敷脐疗法治疗,结果显示治疗组总有效率为86.7%,对照组总有效率为68.3%,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗后治疗组临床症状改善及腹胀缓解时间均优于对照组(P＜0.05)。张智等[14]应用鼓胀敷脐散治疗肝硬化腹水30例,结果显示观察组总有效率为93.33%,患者腹水、肝功能改善程度均优于对照组。谢绍武等[15]将40例肝硬化腹水患者分为对照组和治疗组,对照组接受西药常规治疗,治疗组在西药常规治疗基础上加用中药扶正消水敷脐方敷脐,治疗20 d后治疗组有效率为89.4%,高于对照组的78.9%,表明扶正消水敷脐方能改善患者肝功能,促进腹水消退,缩短住院时间。张红兵[16]在常规治疗基础上采用中药十枣汤口服加蝼蛄研粉后敷脐治疗肝硬化腹水,结果显示该疗法在改善患者症状、肝功能及消退腹水方面有较好效果。

3 穴位贴敷

穴位贴敷疗法以经络学说为基础,将药物放置于所选穴位处,可发挥穴位和药物的双重作用[17]。现代研究表明,将药物贴敷于穴位后,穴位处的皮肤、神经、血管等均产生一定变化,部分中药可刺激皮肤使局部温度升高,毛细血管扩张,从而利于药物成分入血液、发挥药理作用[18-19]。徐灵胎曰:“汤药不足尽病,用膏药贴之,闭塞其气,使药性从毛孔而入其腠理,通经活络,或提而出之,或攻而散之,较服药尤为有力。”王安娜等[20]应用疏肝健脾消胀膏穴位贴敷疗法治疗肝郁脾虚型鼓胀,穴位取期门、肝俞及肝炎穴。每日1次,每次20 min,结果显示治疗组总有效率为86.5%。刘诚等[21]在常规利尿剂治疗基础上加用温阳逐水膏穴位外敷治疗肝硬化腹水,穴位选取神阙,每日1次,每次8 h,共治疗21 d,结果显示温阳逐水膏穴位外敷治疗肝硬化腹水疗效确切,能促进腹水消退、尿量增加,且不良反应较轻。

4 二联法

4.1 敷脐联合中药灌肠 中药灌肠可发挥局部和全身作用,大肠主津,可传导糟粕,作为用药部位能发挥局部治疗作用;大肠与肺相表里,肺主宣发肃降、通调水道,大肠吸收津液、精微物质和药物后,通过肺的生理功能输送至全身,可发挥全身治疗作用。相关研究表明,肠黏膜是一种半透膜,起排泄和吸收的作用,直肠黏膜下有众多的静脉网,吸收能力较强[22]。毛毛等[23]应用甘陆散敷脐联合大黄解毒汤保留灌肠治疗肝硬化腹水,结果显示治疗组肝功能和症状体征改善均优于对照组(P＜0.05)。李晏杰等[24]在西医基础治疗上加用甘遂末敷脐联合中药保留灌肠治疗肝硬化腹水,结果显示治疗组总有效率为86.79%,优于对照组的69.81%(P＜0.05),表明甘遂末敷脐联合中药灌肠治疗肝硬化腹水疗效确切,且操作简易,安全性较高,毒副作用小。

4.2 艾灸联合敷脐疗法 灸法可通过对皮肤的温热性刺激,对人体产生温阳化气、温通经脉、行气活血、祛湿外出等作用[25],与敷脐疗法合用可增加疗效,减轻腹水症状。蔡春江等[26]应用驱水消胀汤敷脐联合艾灸法治疗鼓胀30例疗效较好。驱水消胀汤药物组成:甘遂、大戟各9 g,芫花、皂角、龙葵、细辛、吴茱萸各10 g,冰片、商陆、莱菔子、牵牛子各12 g,人工麝香1 g,前11味药共研细末,用蜂蜜调成糊状;麝香单独研末,用醋调匀(少量),与已调制成的糊状中药共置于姜片,进行艾灸治疗。结果显示治疗组有效率为90.00%,优于对照组(P＜0.05),治疗组肢体水肿程度、腹围、体质量及24 h尿量、B超下腹水量和肝功能等的治疗效果均优于对照组(P＜0.05)。梁燕[27]将60例肝硬化腹水患者分为对照组和治疗组,对照组采用西医基础治疗(保肝利尿),治疗组在对照组基础上加浊霾散敷脐及艾灸神阙穴治疗,结果显示治疗组临床有效率为86.67%,优于对照组的76.67%(P＜0.05),治疗组症状好转、积分减少、腹围减少、腹水量减少、肝功能明显改善(P＜0.05),表明艾灸联合敷脐疗法能有效治疗肝硬化腹水,可提高患者生活质量,预防及减少并发症,具有临床推广价值。

5 温针灸疗法

温针灸是针和灸相结合的一种治疗方法,热力通过针体进入腹腔,起到行气活血化瘀、消逐腹水的作用[28]。杜效东[29]将肝硬化腹水患者分为温针灸组、中药组、对照组,对照组接受常规西医治疗,中药组在对照组基础上加用真武汤治疗,温针灸组在对照组基础上加用温针灸治疗,结果显示温针灸组腹水消退疗效好,住院周期短,复发率低,表明温针灸治疗肝硬化腹水有效。杨爱水[30]将80例肝硬化腹水(脾肾阳虚证)患者随机分为对照组与治疗组,对照组接受常规治疗,治疗组接受中药经方真武汤加温针灸治疗,灸法每次每穴1柱,每日1次,两周为1个疗程,共治疗两个疗程,结果显示治疗组、对照组总有效率分别为92.50%、77.50%,组间比较有统计学意义(P＜0.05),治疗组在临床症状改善、尿量增加、腹围下降、体质量减轻方面均优于对照组(P＜0.05)。

6 中药溻渍配合红外线照射

中药溻渍又称为湿敷疗法[31],具有促进气血运行、软坚散结、杀虫止痒、收敛解毒的功用,此外本疗法还可作用于免疫系统,增强机体抵抗力,发挥扶助正气、祛邪外出的作用[32]。《素问·阴阳应象大论》曰:“其有邪者,渍形以为汗,邪可随汗解。”红外线照射借助热力,使照射部位温度持续升高,毛细血管扩张,机体代谢加快,有镇痛、消肿作用。连丽[33]将60例乙型肝炎肝硬化腹水患者随机分为对照组和治疗组,对照组接受西医基础治疗,治疗组在此基础上加用中药溻渍联合红外线照射治疗,共治疗1个疗程(4周)。结果显示,治疗组总有效率为86.66%,优于对照组的73.33%(P＜0.05);与对照组比较,治疗组中医症状总积分改善明显(P＜0.01),体质量、腹围、腹水量变化显著(P＜0.05),肝功能改善明显(P＜0.05),腹水消退时间明显优于对照组(P＜0.05)。

7 问题与展望

中医外治法治疗肝硬化腹水具有疗效确切、无毒副作用、吸收快、患者易接受等优点,是一种绿色、高效、简易的疗法,可增强患者自信心,提高生存率及幸福指数,更好地帮助患者回归社会和家庭。但也存在一定不足,如临床辨证应用组方不一、制剂不规范、剂型粗放、制备各异,缺乏统一标准和疗效判定方法;缺乏循证医学指针;临床研究样本量少,观察周期短,缺乏阳性对照组;单用法、联合用法机制鲜有阐明,且药物作用机制多繁杂。应展开大样本、多中心、随机对照的临床研究,将辨病和辨证相结合,制定规范的辨证分型;运用现代科学技术,遵循循证医学,将传统医学和现代医学相结合,以更好地指导于临床;加强肝硬化腹水的基础研究,深入探讨其作用机制及可能存在的其他交叉机制,为中医药事业作贡献。