颅脑损伤病案在课堂教学中的应用

胡 炜

（陕西省人民医院，陕西 西安 710000）

伴随着现代医学科学的高速发展，人们健康意识与维权意识的增强，人们对医护人员的医疗服务能力有了更高的要求。在这一背景下，积极培养、造就临床医疗服务技能更强、专业素养更高、临床实践能力更好的复合型医学人才，满足人们对临床医疗服务日益升高的需求，是非常有必要的[1]。既往进行课堂教学时，多通过传统教学模式达到教学目的。在这一教学模式引导下，教师主要根据教材内容、教学大纲、教学时间，制定相应的教学计划，结合教学计划展开课堂教学工作[2]。但是，教材内容涉及的疾病有限，教师大多未认识到积极丰富教学内容的必要性。实际教学过程中，多数教师是根据期末考试内容以及教材内容展开研究。颅脑损伤仅是教材涉及的大量疾病中的一种，教师即便会对该病进行详细讲解，但很少引入真实可靠的临床案例，所以医学生所学知识具有传统及滞后等缺陷，无法符合临床实际需求，也难以培养出符合临床需求的医学人才[3]。但颅脑外伤发病率日益升高，神经外科内颅脑损伤患者的占比日益增大，已经成为最常见、最主要的神经外科疾病[4]。在这种情况下，积极改良课堂教学模式，引入颅脑损伤病案，带领医学生及时熟悉颅脑损伤这一疾病，是非常有必要的。

一、颅脑损伤教学难点

颅脑损伤教学属于神经外科教学内容之一，神经外科教学特点，颅内损伤课堂教学均具备。伴随着颅脑损伤发病率的日益升高，颅脑损伤分类以及病情严重程度分级日益细化，临床诊疗日益细化，存在一丁点差异均可导致治疗方法、治疗效果、预后情况以及生存质量差异[5]。单纯从颅脑损伤教学分析，该教学具有以下几个难点。

1.专科性强且概念抽象

从疾病角度分析，颅脑损伤其实就是大脑遭受外来暴力打击后造成的损伤。但从疾病诊疗角度看，颅脑损伤部位、损伤累及范围、损伤严重程度、是否存在颅内血肿、神经功能损伤程度等，均是临床必须掌握的知识。若无法充分掌握相关知识，无法辨识或鉴别该疾病，则可影响临床治疗方案的制定。从教学角度看，颅脑损伤可细化，如轻度颅脑损伤多仅有轻微外伤以及脑震荡，伴有恶心呕吐以及头昏脑涨症状，多数患者病情轻微。但部分患者受多种因素影响，比如高血压以及高血脂等，即便是轻度颅脑损伤，也需住院观察治疗，且生命体征起伏波动较大，存在一定的生命威胁。在这种情况，颅脑损伤已经不是一种疾病，而是一类疾病，医学生现今掌握的知识并不足以帮助医学生充分理解颅脑损伤的具体概念。再者，颅脑损伤患者多伴有颅内压增高现象，该现象始终贯穿疾病病理过程，并在疾病发展与病情转归中发挥了重要作用，所以在诊断治疗颅脑损伤的时候，也必须重视颅内压的调节与控制。这些知识点不仅丰富、详细，而且枯燥，单纯从知识点看，并不能理解颅内压与颅脑损伤的详细关系。若教师依然采用传统灌输式教学方法，医学生短时间内无法掌握相关内容，容易丧失学习兴趣，甚至会放弃颅脑损伤学习。所以，教师若想要提升医学生的颅脑损伤教学有效性，或调动医学生的学习积极性与主动性，必须结合教学内容以及重难点知识，提前发放一定数量的真实临床病案、成功救治经验与失败救治结果，让医学生提前观看病案资料，提前了解疾病，自主进行学习，积极参与课堂教学，主动配合教师完成课堂学习。

2.内容丰富、专业名词多、知识点散

颅脑损伤仅仅是神经外科教学内容中的一部分，占据篇幅并不大，教师安排的教学时间也不多，短时间内医学生难以充分掌握相关知识。以颅脑损伤为例，结合病情严重程度，可将其分为轻型（受伤后昏迷时间小于20分钟）、中型（受伤后昏迷时间在20分钟～6小时）、重型（受伤后昏迷时间大于6小时）；采用传统分类，可将其分为单纯性颅伤（主要指头皮受损、颅骨骨折、头皮受损及颅骨骨折同时存在三类）、单纯脑伤（主要指患者颅脑腔中的损伤，包含脑血管、脑膜、脑实质以及脑神经等多个颅脑部位损伤，脑实质损伤又可分成脑挫裂伤、颅脑血肿以及脑白质损伤三种类型）、颅脑损伤（指患者不仅有颅伤，还存在脑伤，但可根据患者的损伤部位是否和外界相通将疾病分为开放性损伤以及闭合性损伤两种类型）；采用新型分类法，可将其分为局限性病变（一共有三种，第一种指以硬脑膜外血肿为主的局限性病变，第二种指以硬脑膜下血肿为主的局限性病变，第三种包含脑内血肿以及占位效应脑挫裂伤等）以及弥漫性病变（结合患者的昏迷时间与病变情况分为三种，第一种患者的昏迷时间处于6～24小时，第二种患者的昏迷时间大于24小时但没有去大脑征象，第三种患者的昏迷时间大于24小时但有去大脑征象）。从颅脑损伤分类便可发现，若光凭借着短暂的课时讲述颅脑损伤知识，医学生只能了解最前线的疾病知识，难以了解实际分类与患者实际病变表现。但若将各种分类也告知医学生，医学生短时间内无法理解相应知识，且存在课堂教学知识繁杂现象，医学生很难在短时间内将颅脑损伤疾病知识理清。若能及时引入颅脑损伤病案，通过比较不同类型颅脑损伤的病案资料，无疑可帮助临床实际掌握颅脑损伤知识，这样不仅可避免课堂教学知识繁杂现象，还能帮助医学生第一时间明确各类颅脑损伤患者的共同点和区分点，比如患者均有颅内压升高现象，但病变范围以及累积情况存在差异，在这种学习模式下，医学生所学知识才是真正的自己的知识，而不是教师强行灌输给医学生的知识，医学生才能充分掌握相关知识，并在临床实践中充分应用该知识，并将所学知识转变为临床诊疗技能，为日后及时适应临床工作打下坚实的基础。

二、颅脑损伤病案在课堂教学中的应用

1.选择针对性病案

想提升神经外科教学中的颅脑损伤教学，则需结合颅脑损伤这一疾病的特殊性，积极引入典型、针对性、特意定的颅脑损伤病案，结合颅脑损伤课堂教学实际课时，合理安排课堂教学计划与课堂教学工作，合理规划相关知识点，保证医学生能够在有限的课堂教学时间中，掌握最丰富、最全面的颅脑损伤知识，获取最好的课堂教学效果。但因为颅脑损伤并不是一种单纯性疾病，所以进行课堂教学之前，需提前结合相关知识选择经典病案，结合病案内容、教材内容、教学需求，布置相应的教学任务，要求医学生能够提前预习经典病案，通过分析病案，达到预习颅脑损伤知识，提前学习颅脑损伤课时，掌握颅脑损伤基础知识的目的。以颅脑损伤传统分类法为主，选择一个颅脑损伤病案，将其联合预习任务放进一个压缩包中，然后上传至班级群或学习软件中，要求医学生借助互联网技术与信息化技术下载压缩包，解压并打开压缩包，了解本次预习任务，带着任务观看1个病案，结合教材内容进行预习。病案1内容如下，2020年7月12日23点34分入院，男性，36岁，酒后骑摩托车时发生交通意外，头部摔伤，入院时主诉症状是头痛以及右外耳道溢出血性液体，受伤—入院时间大约是2小时。受伤后有恶心呕吐症状，并将胃内容物呕吐出1次。查体结果表明，体温36.9℃，收缩压120mmHg，舒张压82mmHg，心率66次/分钟，呼吸频率19次/分钟，意识清醒，右侧额纹消失，但双侧瞳孔明显瞪大瞪圆，存在光反射，眼球运动自如。口角歪斜，右耳道有血性液体流出，左耳道正常，巴宾斯基征显示阴性，克尼格氏征显示阴性，机体四肢的肌张力正常，颅脑CT显示无异常。任务内容如下，该病案诊断结果？患者体位是？右耳道出血是否需要进行冲洗或堵塞？建议如何处理？医学生在课下预习，并和其他医学生一起讨论分析后，大多数医学生能够获得准确的回答，确诊患者是颅中窝骨折。在课堂教学的时候，教师可结合该病案，向医学生提出问题并随机抽取医学生回答，问题如下“颅中窝骨折的临床症状表现”“颅中窝骨折的常规处理方法”“颅中窝骨折的病变累及情况”等，医学生通过分析病案，可详细了解这一类疾病，并掌握该疾病的准确处理方法，如辅助患者头稍高位，脑脊液漏不能冲洗，不能在血液流出部位进行堵塞处理。病案2内容如下，2020年8月12日20点21分入院，男性，32岁，酒后开车发生车祸，入院时头部有开放性骨折，出血量较大，脑组织外溢，存在意识障碍，右眼球突出眼眶外，肢体抽搐，车祸发生至入院时间大约1小时23分钟，巴宾斯基征显示阳性，克尼格氏征显示阳性。任务内容如下，该病案诊断结果？建议如何处理？医学生在课下预习，并和其他医学生一起讨论分析后，大多可确定患者发生重型开发性颅脑损伤，多数医学生能够同时确定患者发生右眼眶多发性骨折、右眼视神经挫伤以及右眼球挫伤，结合这一系列诊断结果，确定患者急诊入院后需进行右额叶血肿清除术、右额及前颅窝底颅骨凹陷整复术。课堂教学过程中，教师可带领医学生一起找到病案中的潜藏的信息，比如右眼球突出眼眶必定意味着患者右眼球发生损伤，但因眼睛部位特殊，所以需明确实际损伤程度以及累及范围，制定更具针对性与科学性的治疗方案，最大程度上提升患者的治疗效果。

2.发挥医学生的主观能动性并凸显其主体地位

想要最大程度上发挥颅脑损伤病案的应用价值，提升课堂教学的有效性和针对性，必须采用有效措施充分调动医学生的主观能动性以及学习积极性，促使医学生积极主动参与到课堂学习中与课下自主学习中，在医学生愿意、主动学的情况下，学习效果才能达到最好，才能最大程度上提升课堂教学的效果与质量。第一，教师必须结合医学生年级、理解能力以及颅脑损伤知识的了解情况，从浅至深地展开教学，包含颅脑损伤病案选择。比如教师给予的第一个颅脑损伤病案需以单纯性颅脑损伤为主，比如上述病案1“颅中窝骨折”，发放病案并确定医学生掌握一定数量的颅脑损伤知识后，发放难度更高的病案，如病案2“重型开发性颅脑损伤”。这两个病案无疑可帮助医学生初步明确颅脑损伤的差异，病案1患者的病情明显更轻，而病案2患者的病情明显更严重，创伤范围大，出血量多，损伤部位累及范围大，合并损伤较多，对临床治疗方法有更高的要求。若一开始就发放病案2，无疑会让医学生产生不知道从何入手的感觉，部分医学生甚至会因为无法及时完成相应任务，产生负面情绪，学习信心遭受严重打击，最终丧失学习兴趣，导致颅脑损伤教学效果低下。但在发放内容详细且疾病相对单纯的病案1后，多数医学生均能成功解答问题，可在完成任务的过程中获得较强的成就感，可督促医学生继续积极学习，让医学生带着充分热情去解决病案2的任务，保证医学生解决任务的积极性与主动性。第二，教师必须结合医学生数量，让医学生自行组成小组，小组成员数量是3～5人。独自进行课下预习与任务完成，存在较高难度，且医学生自己看待事物的角度往往和其他医学生存在差异。通过集体学习模式一起学习，无疑可提升医学生的学习积极性与趣味性，医学生可互相交流意见，并展开组内辩论，互相进行知识补充与知识纠正，可达到事半功倍的效果，最大程度上提升课下自主学习的有效性。在小组集体完成任务，并解答问题后，课堂教学期间教师以小组为单位，安排每一个小组反馈问题的结果，教师可在最短时间内掌握所有医学生的实际学习情况，可及时发现存在错误认知的小组，并针对该小组情况，进行纠正与补充，引导该小组学生逐步转向准确的思考方面，帮助小组医学生发现自己的错误，并纠正相关错误，最后回到正轨，准确理解相关知识。其他小组成员还可在教师引导下，再一次巩固所学知识，提升知识掌握程度，最大程度上提升课堂教学效果。

结语

颅脑损伤属于神经外科常见病，也是一种十分复杂的疾病，采用传统教学方法无法帮助医学生充分掌握相关知识。积极引入颅脑损伤病案，无疑可降低学习难度，提升学习效率，帮助医学生迅速熟悉颅脑损伤这一疾病。