对《针灸学》教材胸椎部背俞穴“斜刺”操作的商榷

陆永辉

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

胸椎部背俞穴为位于胸椎1～12脊柱两侧膀胱经第1侧线上的11个背俞穴，是脏腑经气输注于背部的腧穴。1961年全国高等中医药院校规划教材出版了第1版，至今将近60年已出版至第10版，但胸椎1～12自大杼至胃俞11个背俞穴的刺灸法，除第1版以外，一直停留在斜刺0.5～0.8寸，主要理由是本经背部诸穴不宜深刺，以免伤及内部重要脏器[1-8]。但这样的针刺方法有违于胸椎部背俞穴的形态、经脉循行走向，不符合《黄帝内经》足太阳膀胱经的经脉针刺深度以及针刺操作规范。所以，背俞穴为了避免伤及胸背部脏器的斜刺操作值得商榷。现述如下。

1 胸椎部背俞穴的古今论述

1.1 胸椎部背俞穴溯源

背俞穴最早出于两千多年前的《灵枢·背俞》,曰：“岐伯曰：背中大腧，在杼骨之端，肺腧在三焦之间，心俞在五焦之间，膈俞在七焦之间，肝俞在九焦之间，脾俞在十一焦之间，肾俞在十四焦之间。皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其输也。”[9]说明大杼穴、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞和肾俞在一、三、五、七、九、十一和十四椎的两侧，左右穴位相距3寸，即距离背正中线约1寸5分。同时表明《黄帝内经》对俞穴的描述不仅要注重其结构形态，更应重视其功能状态，确定这些俞穴位置的方法，是用手指按在穴位上，病人体内的病痛得到缓解，便是取中了俞穴。《素问·气府论》曰：“侠背以下至尻尾二十一节，十五间各一，五脏之俞各五，六腑之俞各六。”[10]说明侠脊自上而下至骶尾骨有21节，其中15个椎间左右各有一穴；五脏肺、心、肝、脾和肾的俞穴，左右各有一穴，六腑的俞穴，左右各有一穴，但是没有指出六腑背俞穴具体的位置。晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》补充了二椎风门、十椎胆俞，《备急千金方》补充了四椎厥阴俞，《太平圣惠方》补充了六椎督俞，分别位于椎下两旁，相去同身寸1寸半[11]。

1.2 古代典籍对胸椎部背俞穴刺法的论述

《灵枢·背俞》曰：“灸之则可刺之则不可。”[9]说明背俞穴可以用灸法，但不可以用针刺方法。背俞穴的针刺深度最早见于《针灸甲乙经》曰：“大杼，刺入三分。风门，刺入五分。肺俞，刺入三分。心俞，刺入三分。膈俞，刺入三分。肝俞，刺入三分。胆俞，刺入五分。胃俞，刺入三分。”即大杼、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胃俞刺入3分。风门、胆俞刺入5分。《太平圣惠方》之厥阴俞针入3分，但督俞一直禁针至清代医籍[11]。说明自《黄帝内经》两千年以来，历代针灸典籍只记载了背俞穴的针刺深度，为3～5分，没有记载有关针刺角度和方向。

1.3 现代《针灸学》对胸椎部背俞穴刺法的论述

胸椎背俞穴的针刺角度与方向最早见于1957年中医研究院出版的《针灸学简编》,记载：“大杼至胃俞，针刺三至五分，向脊柱方向斜刺时可刺五分至一寸。”[12]1961年中医学院试用教材第1版《针灸学讲义》记载：“胸椎1～12自大杼至胃俞11个背俞穴，针灸方法为针3分或5分。”1964年中医学院试用教材第2版《针灸学》记载：“胸椎1～12自大杼至胃俞11个背俞穴，针灸方法为直刺0.6～1.0寸，或向脊柱斜刺。”[2]1975年中医学院试用教材第3版《针灸学》记载：“胸椎1～12自大杼至胃俞11个背俞穴，针灸方法为向下斜刺5分。”[3]1979年全国高等医药院校试用教材第4版《针灸学》记载：“胸椎1～12自大杼至胃俞11个背俞穴，操作为斜刺0.5～0.8寸。本经背部诸穴，不宜深刺，以免伤及内部重要脏器。”[3]自此，1985—2016年第5～第10版全国高等医药院校规划教材《针灸学》[4-8]都沿用此说。即1～10版规划教材《针灸学》，除第1版《针灸学》没有记载“斜刺”，其余9版都记载了“斜刺”，这说明只是到了现代，才有背俞穴的“斜刺”之说。

2 胸椎背俞穴的形态与足太阳膀胱经脉循行的走向

2.1 胸椎背俞穴的形态

《素问·气穴论》曰：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气”，认为腧穴是“溪谷”“气穴”，是气血输注之处，可通行荣卫、会合宗气，与机体经络脏腑生理功能密切相关。《黄帝内经》对腧穴的描述表明腧穴不仅要注重其形态结构属性，更应重视其功能状态属性。《灵枢·九针十二原》记载：“所言节者，神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也。”认为腧穴是“节”，是“神气之所游行出入”之处，出入之处也即空隙之处，没有空隙，哪有出入？这些都是说明了腧穴的形态是凹陷缝隙之处。有学者认为，从形态结构而言，腧穴为位于从皮、脉、肉、筋和骨直至脏腑的不同深浅层次的缝隙之间的立体结构[13]。有学者指出腧穴是一个不规则的立体结构，这个结构的形状与其所在的凹陷和孔隙的形状相似，腧穴的定位在这个立体结构的中心点上，立体结构中聚集气血[14]。因此，腧穴是立体结构，直刺才可中穴。同样，胸椎背俞穴直刺才能刺中背俞穴。如果背俞穴斜刺，哪个方向都不能刺中俞穴，因为斜刺就会偏离了俞穴的本身形态结构。由此，为何自《黄帝内经》以降古代医家都只记载了针刺深度而没有角度？因为有了针刺角度，就会偏离腧穴形态结构而不能刺中背俞穴。

2.2 胸椎背俞穴足太阳膀胱经脉循行走向

《针灸学》指出：‘经’，有路径的含义，为直行的主干；经脉以上下纵行为主，系经络的主体部分。”《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”说明足太阳经脉背俞穴的循行走向是从头项挟脊两侧向下循行。如果斜刺，则偏离了原来的经脉循行轨迹，不利于《灵枢·本藏》经脉“所以行血气而营阴阳……”的功能发挥。所以，只有直刺才能刺中膀胱经脉，发挥经脉通道运行气血、调整阴阳的作用。如果为了避免伤及内脏特别是肺脏而偏向脊柱方向斜刺，就会偏离了足太阳膀胱经脉，不能刺中“应在中而痛解”的经脉俞穴，不能很好地发挥针刺疏通经络、调整脏腑气血阴阳的治疗作用。

3 《黄帝内经》对针刺操作与经脉针刺深度的规范

3.1 《灵枢》对针刺操作的规范

《灵枢·九针十二原》曰：“持针之道，坚者为宝。正指直刺，无针左右”[9]。说明针刺时要正指直刺，不能左右偏斜或歪斜，即直刺，不能斜刺。在临床针刺操作时，只有针身保持垂直方向直刺，才能灵活进行提插和捻转手法。《灵枢·终始》云：“凡刺之属，三刺至谷气，……故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。” 只有“正指直刺”，垂直进针和针刺，才能针刺入深浅不同的层次，达到一刺“阳邪出”、再刺“阴邪出”，然后“谷气至”“气至而有效，效之信，若风之吹云”。因此，位于背部膀胱经的背俞穴,应该“正指直刺，无针左右”，垂直针刺，“应在中而痛解，乃其输也”，才能刺中俞穴，进行层次分明的针刺而得气获效。

3.2 《灵枢》对足太阳膀胱经针刺深度的规范

经脉针刺深度最早记载见于《灵枢·经水》篇，曰:“足阳明刺深六分，留十呼；足太阳深五分，留七呼；足少阳深四分，留五呼；足太阴深三分，留四呼；足少阴深二分，留三呼；足厥阴深一分，留二呼。手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留皆无过一呼。……其可为度量者，取其中度也，不甚脱肉而血气不衰也。”[9]说明经脉的针刺深度规定的中等身材、肥瘦适中和气血充盈不衰之人，足六经最深刺6分，手六经最深刺2分。古代针灸典籍记载的胸椎背俞穴针刺深度3～5分，符合《灵枢·经水》足太阳膀胱经脉针刺深度5分的规范。据考订秦与西汉的1尺等于23.1 cm，即1分约为2.31 mm[15]；《灵枢·经水》足太阳膀胱经脉针刺深度5分，约为12 mm,约为1寸毫针的1/2。所以，胸椎部背俞穴选用1寸毫针为宜。

4 胸椎背俞穴针刺深度现代研究

有学者应用 CT 测量膀胱经第1侧线背俞穴安全进针深度，结果适中体型人膀胱经第 1侧线背俞穴肺俞、心俞、膈俞、肝俞和脾俞直刺深度，左侧(28.60±4.07)～(36.54±4.13)mm，右侧(28.57±4.10)～(36.00±3.46)mm,说明适中体型膀胱经第1侧线左右两侧同一穴位直刺深度基本相近,无明显区别[16]。1寸毫针为25 mm，所以对于身材胖瘦适中之人，膀胱经第 1 侧线胸椎1～12之背俞穴大杼、风门、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞和胃俞凡11穴，使用1寸毫针直刺都很安全，没有必要为了避免伤及内脏而斜刺。如果只是为了避免伤及内部脏器而斜刺，那更没有必要，因为针刺伤内脏特别是肺脏的根本原因是没有掌握内脏的解剖位置，而非针刺的角度与深度。所以针刺操作者只有掌握了内脏准确的解剖位置，不论采用何种针刺角度与深度，都不会伤及胸背部脏器。

5 小结

综上所述，足太阳膀胱经脉胸椎1～12之背俞穴，自《黄帝内经》两千年以来，历代医家典籍记载针刺深度为3～5分，均没有具体说明针刺的方向，这与《灵枢·经水》足太阳膀胱经脉针刺深度5分基本一致；腧穴的形态结构是凹陷缝隙之处，是立体结构，只有直刺才能刺中俞穴；膀胱经脉背俞穴是上下纵行、直行的主干，只有直刺才能不离经脉。《黄帝内经》对俞穴的描述不仅要注重其结构形态，更应重视其功能状态，如果为了避免伤及内部脏器的斜刺，不仅不能体现《黄帝内经》俞穴的本义，偏离了足太阳膀胱经脉的循行走向，不能刺中“应在中而痛解”的经脉俞穴，也不符《灵枢》“正指直刺，无针左右”的针刺操作规范。只有掌握脏器准确的解剖位置，针刺操作时才能避免伤及内脏。《黄帝内经》作为我国现存最早的中医经典奠定了中医理论体系，《灵枢》更是被称作《针经》成为后世论述针刺操作之圭臬。所以，遵循《黄帝内经》的针刺操作规范与经脉针刺深度，才能不离《针经》正道。否则，就会失之毫厘、谬以千里。

随着现代医学的不断发展，《针灸学》教学一定要借鉴现代医学研究成果。腧穴形态结构是针灸发挥生物学效应的载体，结构决定功能是生命科学研究中的基本共识，如果偏离了正确的结构，就可能偏离了相应的功能[17]。伴随着科技的进步，新技术不断涌现，为研究腧穴形态结构与针刺操作提供了更多的有效途径。“传承精华，守正创新”是这个时代的主题，正如《针灸学》第10版前言明确了教材“正本清源，突出中医药特色，弘扬中医药优势，优化知识结构，做好基础课程与专业核心课程的衔接”的建设目标，加强顶层设计，强化中医经典地位，打造符合中医药教学规律的经典教材[8]。