中西医结合治疗突聋伴2型糖尿病30例临床观察

廖龙燕

南京中医药大学江阴附属医院，江苏 江阴 210023

突聋是耳鼻咽喉科常见疾病、多发疾病，基于目前的研究，尚未发现具体明确的病因，但是发病率越来越高且有年轻化的发病趋势[1]。随着遗传因素、人口老龄化及现代生活的营养过剩，2型糖尿病也越来越多，2型糖尿病控制不理想时容易导致微血管病变，即微循环障碍和微血管基底膜增厚的特点，更易伴发突聋，且预后不是很理想[2-3]。大剂量糖皮质激素口服或静脉给药冲击治疗突聋是国内外指南推荐的治疗方案[4]。临床上，对于突聋伴2型糖尿病的特殊患者尽量避免静滴或口服大剂量糖皮质激素，因其易导致血糖升高明显，且易增加并发酮症酸中毒等危险，也较难通过血-迷路屏障，以致到达内耳的药物浓度低，药效难以发挥。而局部注射给药经过耳后的血管入血后，直接进入内耳的血管改善内耳循环。因此本研究采用耳局部给药方式，即予鼓室注射、耳前的听会穴及耳后的翳风穴穴位注射地塞米松5 mg治疗突聋伴2型糖尿病的患者，以研究对比分析这两种局部给药方式的疗效、差异、各自优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2021年12月首诊于江阴市中医院耳鼻咽喉科60例单侧突聋伴2型糖尿病住院患者为研究对象。此前均未进行其他任何治疗。所有患者治疗前均完善入院常规检查(新冠病毒核酸检测、血常规、肝功生化、凝血、病毒、大小便常规、心电图、胸片或肺CT等)及相关专科检查(耳内镜、纯音测听、声导抗、耳声发射、多频稳态听觉诱发电位)，若无禁忌症都行内听道MRI检查，若有禁忌症则行颞骨CT检查。所有患者进行治疗前均签署知情同意书，根据随机数字表随机分入对照组和观察组，对照组男14例，女16例，年龄范围30～65岁,平均年龄(46.51±5.37)岁；病程1～7天，平均病程(2.78±1.55)天。观察组男女各15例，年龄范围30～65岁，平均年龄(47.34±5.58)岁；病程1～7天，平均病程(2.67±1.63)天。两组的一般资料(性别、年龄、病程)、电测听结果、声导抗结果、相关伴随症状等差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料对比表

1.2 诊断标准 72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL[4]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合我国2015年的《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[4]的诊断标准；②既往明确诊断为2型糖尿病，平素予药物控制血糖平稳。排除标准：能明确病因的耳聋患者。

1.4 方法 两组均予相同的常规治疗：静滴同样剂量的银杏叶提取物(中豪国际有限公司，医药产品注册证号HC20140019)、盐酸倍他司汀注射液(哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23022742)，高压氧，穴位贴敷、雷火灸、耳穴埋籽等中医特色疗法。两组治疗疗程均为7天。

对照组：1mL注射器配耳科鼓室注射专用细长针头，抽取地塞米松1 mL(5 mg，广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H44022090)，嘱患者取坐位，予盐酸奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20070072)适量喷至鼓膜表面麻醉，麻醉生效后，嘱患者头后仰45°，在耳内镜下穿刺鼓膜前上象限缓慢注入地塞米松，同时嘱勿吞咽及说话，让药物尽可能留在鼓室内，每日1次，共注射7次。

观察组：准确定位穴听会、翳风后局部常规皮肤消毒，用2.5 mL注射器配1 mL注射器针头，抽取地塞米松1 mL(5mg，广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H44022090)加2%利多卡因1 mL(中国大冢制药有限公司，国药准字H20065387)，针刺入穴，穴位得气后，每穴各注射1 mL，完毕后棉签稍按压，每日1次，共注射7次。

1.5 观察指标 观察两组治疗前后的耳鸣变化、注射时的疼痛程度；治疗后的两组焦虑改善程度、睡眠质量改善程度，以及两组治疗后的听力改善程度。

1.6 疗效判定

1.6.1 耳鸣缓解程度、注射时的疼痛程度 采用VAS评分[5]评估患者主观感觉耳鸣改善程度，范围0～10分，0分表示耳鸣已完全缓解，10分表示耳鸣无任何缓解。分值越高，表示耳鸣改善程度越不明显。采用VAS评分评估患者注射时的疼痛程度，范围0～10分，0分表示无任何疼痛，10分表示疼痛难忍，分值越高，表示注射时的疼痛程度越重。

1.6.2 焦虑程度评估、睡眠质量评估 采用SAS评分[6]评估患者的焦虑程度，该量表包含20个小项目，分为四个焦虑等级，总分范围0～100分，其中，≤50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，总评分越高，代表焦虑程度越严重。采用AIS评分[7]评估患者的睡眠质量，该量表包括8个小项目，总分范围0～24，总分值越高，代表睡眠质量越差。

1.6.3 听力改善程度 治疗结束隔天两组均接受纯音听阈测试，根据我国2015年的突发性聋诊断和治疗指南[4]进行疗效判定，痊愈：受损频率听力恢复正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。显效：受损频率听力平均提高30 dB以上。有效：受损频率听力平均提高15～30 dB。无效：受损频率听力平均提高不足15 dB。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据统计分析。临床资料中的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料组间比较采用Ridit分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后耳鸣改善度和疼痛评估 两组治疗后耳鸣和疼痛VAS评分比较，观察组耳鸣改善度和注射时的疼痛程度均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗结束后耳鸣改善VAS评分及疼痛VAS评分比较表 (分，

2.2 两组治疗前后SAS、AIS评分比较 两组治疗前后SAS、AIS评分比较，治疗前两组SAS、AIS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SAS、AIS评分明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组在改善SAS、AIS评分方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的SAS、AIS评分比较表 (分，

2.3 两组纯音听阈改善程度比较 治疗后两组听力有效改善程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组听力改善程度比较表 [例]

3 讨论

目前2型糖尿病的发病人群越来越多，已成为不可根治的常见病多发病。对糖尿病患者而言，若长期血糖控制不佳，容易导致血管壁增厚、管腔变细变窄等，进而可破坏体内末梢循环血管的通畅，引起内耳微小血管痉挛、损伤、血液流变缓慢，携氧能力下降，进而形成血栓，缺血缺氧从而导致突聋[8-9]。因糖尿病的特殊性质，因此针对突聋伴2型糖尿病的患者推荐局部使用糖皮质激素。有国内外学者[10-13]研究发现局部鼓室内或穴位注射糖皮质激素不会引起全身的糖代谢紊乱，更有利于缓解耳鸣、眩晕，提高纯音听阈，且操作简单，消除患者对血糖波动大的顾虑，从而局部注射地塞米松接受程度更高。石大志等[14]曾报告212例合并代谢障碍的突聋患者，发现其听力下降程度比单纯突聋无其他疾病的更为严重，其听力曲线绝大多数都是较难治疗的平坦型，甚至为全聋型，推测可能是因耳蜗毛细胞缺血缺氧未得到及时有效的改善所导致的。

对于突聋，指南建议予大剂量糖皮质激素静滴或口服冲击治疗，局部给药主要针对糖尿病患者或者其他补救措施[15-16]。相比全身用药，局部用药副作用更小。对于伴糖尿病的突聋患者而言，糖皮质激素静滴或口服冲击治疗会快速升高血糖、电解质紊乱、内分泌功能紊乱、甚至引起胃肠溃疡、穿孔等风险，无法耐受激素冲击。关于突聋耳局部注射糖皮质激素有很多的临床研究证实临床疗效确切，值得推广[17]，但不同的研究中针对具体注射部位的有效程度存在各自看法。局部给药可降低全身大剂量应用糖皮质激素引起的副作用或风险的可能性，糖皮质激素在全身体循环中呈现着较低浓度水平，而在患耳局部能分布较高的药物浓度，提高药物的有效利用度[18]。关于地塞米松治疗突聋的作用机制，目前研究[19]认为在人体内耳组织中，糖皮质激素可与相应的受体形成激素-受体复合体，这种复合体可以通过阻断自身抗体，恢复内耳血管内皮细胞的调节功能，从而降低血小板凝集、解除血管痉挛；同时通过调节耳蜗血管纹的形态和功能，共同发挥改善内耳循环的作用。糖皮质激素也可减少炎症部位的血浆渗出、组织损伤及管壁水肿；还可以通过影响Na-K泵、盐皮质激素受体及水通道蛋白，调节内外淋巴液中Na+、K+的浓度和毛细胞的渗透压，维持内耳电解质平衡，从而维持内淋巴稳态、减轻毛细胞水肿。虽然鼓室注射是一种常见治疗方法，但是部分患者因心理顾虑等，选择拒绝配合鼓室注射治疗。不过鼓室注射常温的液体药物有可能导致部分患者出现眩晕[20]，可能的原因是药物的温度低于人体的体温，部分患者存在经鼓膜多次注射后可出现鼓膜白色钙化斑，甚至导致鼓膜穿孔后难愈合，需要后期行鼓膜修补术以降低中耳腔感染或进一步导致听力下降等可能；因存在这些潜在的风险，所以有部分患者直接拒绝鼓室注射，选择风险较低的其他替代治疗方法。艾有琴等[21]研究发现耳后注射地塞米松治疗突聋伴2型糖尿病在提高听力方面没有很明显的优势，但是耳后注射更有利于改善其他伴随症状，如能更好地改善伴随的眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状，且注射时的疼痛程度更轻微，降低鼓膜穿孔的风险等，但是本研究多了一项中医穴位注射治疗的作用，刺激了耳周穴位，也有助于提高治疗效果。

突聋，属于中医学的“暴聋”“猝聋”等范畴，本文采用的是穴位注射耳前的听会穴及耳后的翳风穴，耳前、耳后双管齐下。两穴均属局部取穴，符合针刺的近部取穴原则[22]，即“腧穴所在，主治所在”。刺激耳周穴位，可通过疏通经络气血的运行，行气活血通络，调理脏腑功能，促使经络气血通畅，最终达到阴阳平衡[23]。耳前的听会穴归属于足少阳胆经，该经的循行分布与耳的关系密切。《席弘赋》记载：“耳聋气痞听会针。”翳风穴是三焦经上的穴位，三焦经耳前、耳中、耳后均有循行分布。《针灸大成》曰：“翳风，主耳鸣耳聋。”在现代的解剖上，听会及翳风穴处均有耳周血管及神经直接分布。三焦经循行也与耳窍直接相连，三焦主持诸气。蔺耐荣等[24]通过文献研究发现，耳门、听宫、听会三穴无论单穴使用还是配伍使用，均可以起到益气聪耳开窍、调和阴阳、疏通经脉，达到治疗耳鸣病症的作用。

穴位注射法是根据中医的经络理论，将经络腧穴理论和西医药理学相结合，将药物注射于特定穴位的中医特色疗法[25]。是把针灸和药物的作用融为一体而发挥综合效应，针刺使该穴位得气，刺激穴位的功能，配合药物的功能，气行血行，改善耳周局部微循环，使耳的正常生理功能得以恢复[26]。穴位注射作用持久，持续时间长，副反应小，效果显著，通过穴位注射，听会、翳风穴合用调阴阳、和气血、畅经络、补虚泻实，使脏腑达到“阴平阳秘”的作用。结合了穴、针、药三者之功效，通过腧穴-经络-脏腑的特殊作用[27]。甚至有研究表明[13,28]针刺有利于改善内耳局部血液循环，尽可能修复或再生部分内耳听毛细胞及听神经，修复耳的生理功能，改善耳鸣症状，从而使患者听力得以提高。

综上研究，听会、翳风穴穴位注射地塞米松是治疗突聋伴2型糖尿病的一种较好的可选择的治疗方法，尽管本研究得出听会、翳风穴穴位注射与鼓室注射地塞米松在提高听力方面无明显差异，但是在其他方面有一定的优势，值得临床进一步推广使用。