基于壮医三道两路理论探析类风湿关节炎继发干燥综合征的病因病机及治法

黄振宇 李承义 舒建龙 李凤珍*

1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西国际壮医医院，广西 南宁 530201

壮医药学是壮族人民在长期的生活实践中，为了健康的需要，同恶劣自然环境及各种伤病做斗争的宝贵经验总结。它是中医药宝库的重要组成部分，也是民族文化的重要方面。壮医学理论体系的主要框架由“三气同步,阴阳为本”的天人自然观，“三道两路、内脏气血骨肉”的生理病理观，“毒虚致病”的病因病机论及“调气、解毒、补虚”的根本治则治法等多种独特的理论思想组成[1]。名老壮医覃保霖首先提出“天、地、人三气同步”理论[2]。人类存在于天、地的大宇宙之中，而人体自身又做为一个小宇宙。具体来说，他认为“人”的整个机体可分为天、地、人三部。首先机体的三部要协调同步，再者，人既然存在于大自然之中，必须遵循大自然的规律，与天地同步运行，这样人体才能健康，且能防病[3]，此即“三气同步”理论[4]。同时壮医认为，疾病的产生是因为外邪入侵，而外界的毒物、邪物入侵人体后发病与否，取决于人体对毒的抵抗力及邪气、毒力的强弱关系。可以解释为中医理论中的人体正气强弱与邪气强弱。正邪相争，正不胜邪以至于邪气影响三气同步以致病。而正不胜的原因一是虽人体正气充足但不敌邪气强盛，二是机体正气虚衰被邪所胜。而“虚”的原因，壮医也归结为两个方面，一方面是先天禀赋不足，父母羸弱，孕期营养不良或早产等，另一方面是后天劳作、消耗过度。这就是壮医的“毒虚致病论”。而由壮医学专家黄汉儒教授提出的“三道两路”理论是壮医药理论体系的核心[5]，它是壮医药文化的民族特色部分[6]。所谓“三道”即水道(水液进出的通道)、谷道(消化吸收的通道)、气道(人体与大自然之气相互交换的通道)。“两路”即龙路(血液运行的通道)、火路(人体内信息传感之道)。三道两路各司其职，是气血化生和运行的通道，也是人体和外部联系的通路。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是常见的一类以骨质、软骨及滑膜等关节及周围组织慢性炎症、骨质破坏以致残，最终全身多器官损害而危及生命为特征的系统性自身免疫病[7-8]。以全身多关节(小关节为主)对称性疼痛、肿胀及晨僵等为主要临床表现[9-11]。中医学中没有RA的病名，其属于“痹证”的范畴。其病因包括内因机体正气亏虚、外因感受外邪与瘀阻等[12]，而其症状和病因相互错杂，是最终导致RA缠绵难愈的原因。壮医结合其发病特点及临床表现将RA称为“滚克”，归属于壮医学“毒病” “发旺(风湿病)”范畴。壮医目诊征常见“勒答”上龙脉脉络边界混浊、模糊不清，或脉络弯曲、红活。多缘于患者身体虚弱，邪毒(风毒、湿毒、寒毒、热毒等)乘虚而入，风寒湿之邪客于肢体关节，气血运行不畅，痹阻于筋骨肌肉、关节引起的筋骨关节疼痛。其根本病机是“网络阻滞致痹”[13]。“干燥综合征”是临床上一类外分泌腺被淋巴细胞高度浸润的自身免疫性疾病。除累及泪腺、唾液腺等外分泌腺外，同时也会累及内脏、血管、皮肤及关节等部位，当其单独存在时称为原发性干燥综合征，继发于其他自身免疫性疾病时则称为继发性干燥综合征。当继发于类风湿关节炎即为类风湿关节炎继发干燥综合征(rheumatoid arthritis with sjogren’s syndrome, RA-SS)。临床上以口干眼干、唇干皲裂、关节肿痛，伴肌肉酸痛，气短乏力等症状为主要表现，病情往往迁延且较难痊愈。而在古代中医书籍中也没有相关记载将干燥综合征作为单独一种疾病来论述，通常将其称之为“燥证” “燥痹”等。如路志正等[14]在《痹病论治学》中把关节疼痛不利之“痹”与孔窍干燥之“燥”结合在一起，将其称为“燥痹”。《医学入门》指出:“燥分内外，外因时值阳明燥令”，说明“燥痹”因外感燥邪，致耗伤津液，筋骨皮肉失于濡养，不荣则痛，可见关节疼痛、口鼻、皮肤干燥、干咳等症状。《素问·五常政大论》指出:“燥盛不己，……煎灼津液，阴损益燥。”说明内生燥毒时，损伤真阴，阴少反之也致燥热越盛，不能濡养筋骨关节、肌腠孔窍。故中医认为RA-SS的病因病机可概括为外感风寒湿热毒、气血亏虚和素体内热。

1 从壮医“三道两路”认识RA-SS的病因病机

壮医认为大多数疾病都是因风毒、湿毒、寒毒、痧毒、热毒等外界邪毒入侵人体，阻滞三道两路而引起[15]。古人对于自然地理及气候条件对疾病及用药有着决定性影响的认识在《黄帝内经》中早有论述。壮族聚居地区地貌的基本特点是：四周高，中间低，周围山多，山地广阔，平原狭小，岩溶光布。气候属于亚热带湿润季风气候，年平均温度较高，暑气熏蒸，燥热燔灼，夏湿冬干，雨量充沛，淫雨连绵。草密林茂，物种丰富。可谓充满了各种瘴毒、痧毒、蛊毒，毒邪致病频发，素有“岭南多毒”之说。这就决定了壮族地区有多邪毒的外界“易感”条件。同样在中医理论中，《素问·痹论》篇中就已明确指出：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也……所谓痹者，各以其时，重感于风、寒、湿之气也。”[16]而RA即是风、寒、湿、热之毒邪乘人身体虚弱时入侵人体气道、谷道、水道，阻滞龙路、火路，使气血运行不畅，使天地人三气不能同步而致病[17-18]。

首先，壮医的三气同步是通过人体的“三道两路”及其相关的枢纽脏腑的制化协调作用来实现的。壮医认为气是动力、是功能。人体各关节是气的上下运行全身的关键节点。故关节受到风、寒、湿、痧等外邪的侵犯时则使得气道受损，气道不通，不通则痛，成为引发RA-SS关节症状的重要原因之一，同时气道不畅，无法推动运行精微以濡养全身，此时则具体表现为RA-SS口干、眼干等症状。而如果谷道功能失用则肢体关节、肌肤、口唇等失于濡养，久病出现肢节活动受限、肌肤粗糙、纳差、乏力等症状。同时水道与谷道同流而分源，参与水液在人体的进出，如关节周围水道不通畅，水液潴留，出现关节肿胀症状，水液代谢受阻，表现为口干眼干、皮肤干燥等症。气道、谷道、水道三者相对独立，相互映象不同的脏腑，但其功能又紧密联系，三者功能保持同步协调则需要龙路、火路的共同调控。当风、寒、湿等毒邪侵犯龙路，龙路阻滞不通、血液运行不畅，脏腑、肌肉、关节失养发为“龙路病”[19]，表现为关节疼痛、肌腠毛糙等症。火路是人体的神经传导系统，具有感受并传入、传出人体内外刺激的作用。人体的运动与外部环境的协调都靠火路支配。火路通畅受阻，则肢体活动失灵，表现出关节晨僵及干燥症状。

再者，在此基础上由“滚克”病日久，风、寒、湿等病邪不得及时有效祛除，或病情反复活动，外邪间断、长期侵袭人体，久病致瘀以至于龙路、火路运行痹阻，“三道”不通，气血筋肉骨瘀痹，同时气血瘀结，关节及关节外失于气阴充盛濡养，相当于伤阴耗气，而气阴耗伤为“燥”之典型表现，故曰久病化燥，终致燥生百骸再而继发干燥。如《素问玄机原病式》中指出的“燥之为病，血液衰少，不能荣养四肢百骸也”。

综上，壮医认为RA-SS是缘由风、寒、湿、热等邪气入侵人体，或素体正气虚弱，不敌外邪气，以至为大病、病久不愈。久病、大病，气阴亏损，导致三道两路不畅，三气不能同步而致。有研究[20]发现，RA-SS病程往往较单纯的RA以及原发性干燥综合征的病程长，且典型的口干眼干、抗SSA、抗SSB、Ro-52抗体阳性等实验室指标也常在病情迁延、病程后期才随之表现出来。故本病以本虚标实为病机，本虚为气阴两虚，标实则为外感之风、寒、湿、热实邪以及气阴两虚，三道两路运行不畅，功能失调之瘀痹。“三道两路”之阻，阻于关节则关节肿痛、屈伸不利；阻于口唇、眼、鼻则口干、眼干；阻于肌肉、皮肤则肌酸乏力等等。

2 从壮医“三道两路”探讨RA-SS的治法治则

壮医认为，由毒邪所致的疾病，一部分可以在体内化解，另一部分需要借助“三道”清除。因三道两路阻滞，运行不畅所致的疾病，其称之为塞病[21]，具体包括：谷道病、气道病、龙路火路病等。三道两路以通为要[22]。三道所生成的精微物质通过龙路、火路运行，同时也将机体运化所生成的糟粕部分向外排出，使气血调节有度，促进人体健康。RA-SS发病所表现的肢体关节出现肿胀、疼痛、口干眼干，日久出现其他脏腑器官障碍，均与三道两路有密切关系。在其治疗上，壮医总体以调气、解毒、补虚为治则[23]，且至唐代以来，壮医就逐渐形成了壮药内服、外用、特色外治技法等数十种疗法[24]，采用各种治疗方法，解除通路的阻滞，使三道两路通畅，三气调节有度，气血化生得源，重点是对因治疗，辨病论治及对症治疗，辨证论治两个方面。

2.1 对因治疗，辨病论治 对因治疗，辨病论治的含义是指对不同的疾病、不同的病因进行治疗。壮医认为，毒虚致百病，有病必有因。对因治疗实际就是治病求其本之意[25]。壮药内服是壮医治疗疾病的重要手段[26]。而且其基于三道两路的壮医理论思想指导，将壮药按功用分为通三道药、通两路药等，方便于临床灵活应用[6]。针对致RA-SS的根源——风、寒、湿、热之外邪，采以祛风毒、散寒毒、除湿毒、清热毒之法，如施以散寒药、祛湿药、解毒药。但壮医外治法同样重要，所谓“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”! 壮医外治法可分为使用药物的外治法与无药物外治法，无药物外治法主要有壮医经筋、壮医针挑、壮医刺血疗法等，使用药物的外治法主要有壮医药线点灸、壮医药物竹罐疗法、壮医敷贴、壮药熏洗、佩挂药物等。本病临床上常常配合以壮医药物竹罐、壮医药物熏洗、壮医敷贴及壮医刺血等外治法加强散毒消肿。总之，壮医从三道两路的病因病机角度出发，运用各种药物或疗法，以治疗三道两路不通，气血筋肉骨之瘀痹。

2.2 对症治疗，辨证论治 对症治疗，辨证论治在本病中是对对因治疗方法的补充。即在对因治疗其本的基础上，针对口干眼干等典型症状的气阴两虚之证，加以治其标。气阴两者在生理上相互促进，在病理上相互影响，所以治疗本病时要调理两者之间的关系。如气虚致阴液生成不足的，要补气生津；气不摄津致阴液丧失的，要补气摄津。在RA-SS中壮医重在益气健脾。脾胃为化生之源，为人体三气之“中部”，其象人，为联络上下的枢纽。通过健脾化生精微以养阴益气，从而使气血充足。气血得行，关节、肌肉、口眼及各个脏腑等全身得以濡养，三道两路调畅，关节肿痛、屈伸不利能够缓解，同时治疗口干眼干等症状。如壮医在对RA-SS中常见的表现为关节疼痛、晨僵、活动受限，口干，难以进食干饭，眼涩为主，关节红肿不甚治疗时，在对因祛毒的基础上兼以壮药黄花倒水莲、五指毛桃、藤当归、石斛等以健脾益气、补虚健体。

3 医案举隅

叶某，女，46岁。初诊时间：2021年11月22日。主诉：反复四肢关节肿痛、伴口干眼干25年。现病史：患者于1996年无明显诱因下出现双肩疼痛，不能梳头，到柳州某医院就诊，诊断“类风湿关节炎”，予“强的松” “甲氨蝶呤” “硫酸羟氯喹片”等药物治疗，疼痛缓解，但易反复。后逐渐累及双手近端指间关节、掌指关节及双腕、双肘、双膝、双踝关节，表现为肿胀、疼痛，呈对称性、持续性，伴双手晨僵，持续时间大于1小时，天气变冷或潮湿时加重，伴眼干、视矇，口干。无发热、皮疹、口腔溃疡等不适。2001年以后未规范治疗，关节肿痛明显时自行服用“双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊”等药物治疗，症状可缓解，仍反复，2018年开始出现四肢关节畸形，未系统诊疗。刻下症：双肩、双手、双膝关节肿痛，乏力，伴眼干、口干，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查：类风湿因子：405 IU/mL；C反应蛋白：49.77 mg/L；血沉：133 mm/h；抗环瓜氨酸肽抗体：100.6 U/mL；ENA抗体谱：抗SS-A抗体 阳性，抗核抗体 1∶1000阳性，双手正侧位片提示双手类风湿关节炎改变。西医诊断：类风湿关节炎；继发干燥综合征；壮医诊断：滚克-阴证-正虚型；中医诊断：尪痹-肝肾不足。处理：①予壮药内服方，治以祛风毒、除湿毒，补肝肾兼益气养阴。拟方如下：牛大力20 g，桑寄生20 g，鸡血藤15 g，当归藤30 g，伸筋草20 g，飞龙掌血30 g，狗脊20 g，党参20 g，五指毛桃30 g，黄花倒水莲30 g，干石斛20 g，麦冬15 g，玉竹15 g，黄芪10 g。②予壮医药物竹罐疗法治疗双膝双肩以加强祛风除湿，消肿止痛。

2021年12月23日二诊：四肢关节肿痛缓解，仍有双肩酸累、双膝酸软乏力、沉重，偶有口干、眼干，尚能进食干饭。治法同前，暂缓壮医药物竹罐治疗，予原内服方基础上增山药20 g，去当归藤、飞龙掌血、党参。诸症大减，无明显口干、眼干诸症。

按语：滚克及继发干燥综合征是临床常见病，按病变部位属“壮医水道病”范畴。壮医认为，本病是由于体虚受邪，正不胜邪，导致机体正虚更甚，终致“毒”与“虚”并存，水道损伤或水道功能失调所致，故患者临床以口干、眼干等症状为特征。水道，壮文为Conghhoz，是指水液进出人体的通道。其化生和调节的中枢是“咪腰”(肾)和“咪小肠”(膀胱)。水道是人体重要通道，主要包括口鼻、咽喉、“咪腰”“咪小肠”、尿道、毛孔，贯穿人体的天、人、地三部。人体水液通过水道与大自然发生最直接最密切的联系。水道在“咪腰”和“咪小肠”的作用下，将水液输布全身，将体内水液代谢产物形成尿液和汗液等排出体外。水道功能失调，调节失度，人体三部之气不能保持畅通，人体之气与大自然天、地之气不能同步运行，水液排泄失度，导致水液输布异常，出现口干、眼干等症状。本案患者常年四肢关节肿痛、乏力，伴口干眼干，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证属阴证-正虚型(水道阴虚兼谷道气虚)，为正虚外感风、寒、湿之邪，气血筋脉痹阻，致关节肿痛屈伸不利，久病体虚及邪毒加重损伤累及水道失调、谷道虚损之征象。水道与谷道同源而分流，水道主水液出入，谷道为气血生化之源，为补虚之本。治宜调水道、补谷道、祛风毒、除湿毒为主。采用壮药内服治疗。方中当归藤、鸡血藤、党参、五指毛桃、黄花倒水莲、黄芪温补谷道、大补气血，增强谷道功能，为主药，另取藤类药能舒利关节之功。干石斛、麦冬、玉竹滋补水道；牛大力、桑寄生、伸筋草、飞龙掌血、狗脊祛风、湿之毒，兼能扶正，共为帮药。伸筋草又为带药，引导诸药直达病所。服药之后三道两路通畅，三气同步，气血化生，则疾病渐愈。二诊患者四肢关节肿痛、乏力症状明显缓解，前调水道补谷道方有效，守方继进。偶有口干、眼干，可进食干饭，水道阴虚仍在，予减祛风毒、除湿毒药，增健谷道、润水道之功，故增山药，去当归藤、飞龙掌血、党参、黄芪。服药后诸症大减，效若桴鼓。

4 小结

壮医药学不仅在历史上对壮族人民的生存和健康发挥了积极作用，而且至今仍是广大壮乡人民防病治病的有效方法之一。壮医认为RA-SS以素体正虚或体虚复受毒邪致三道两路通畅失调，气血运行不畅致瘀，同时气血化生乏源，气阴亏耗，同时其瘀阻的病理产物又反过来加重影响三气运行为主要病因病机，以“虚”为本，以“毒”为标，虚实夹杂。遵循“调气、解毒、补虚”的总体治疗原则，以祛风毒、除湿毒、散寒毒、清热毒、健脾补虚、益气养阴，疏通三道两路为治法。目前我国许多民族医药文化因缺乏规范的文字记载，仅靠口口相传、经验传承，尚处于起步阶段。壮医学作为第一个由国家肯定评价的民族医学理论体系，应抓紧对壮医药的研究[27]，形成成果。而“三道两路”作为壮医药理论的核心部分，在壮医治疗疾病的过程中起到重要的指导作用，可为临床治疗RA-SS提供新思路。理论是长期实践的经验总结，这同时也可为壮医药理论提供医疗实践的临床依据，提高民族医药工作者技术水平，从而提升为广大患者的服务能力。