闫永彬教授治疗小儿外感咳嗽经验

窦亚飞 闫永彬

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院儿科五病区，河南 郑州 450000）

咳嗽是以咳嗽阵作为主症的肺系疾病。《黄帝内经》中《咳论》，论述咳和咳嗽，没有单纯论嗽。如《素问·生气通天论》说：“秋伤于湿，上逆而咳”。《素问·阴阳应象大论》说：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。张仲景的《金匮要略》中有两篇专门论咳嗽：一篇是《咳嗽上气》，另一篇是《痰饮咳嗽》，明确地提出了“咳嗽”这个病名。宋代有咳与嗽的区别，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声谓之咳嗽[1]。张子和在《儒门事亲》中说：“嗽与咳一症也”。因此，咳即嗽，嗽即咳，在临床确无区别之必要。小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床以外感咳嗽多见。闫永彬时任河南中医药大学第一附属医院儿科主任医师、硕士研究生导师，儿科博士，省级知名专家，全国优秀中医临床人才，全国名老中医药专家学术经验继承人。从事小儿呼吸及消化系统临床和科研工作30 余年，擅长中医药防治小儿呼吸、消化系统疾病，学验俱丰，笔者随师跟诊，获益匪浅，现将其治疗小儿外感咳嗽经验详述如下。

1 病因病机

《黄帝内经》中常提到“咳嗽上气”，说明咳嗽就是肺气上逆。刘河间《伤寒六书》中说：“肺主气，肺为邪所乘，邪气伤肺，气逆而不下，故令咳嗽”。指出是肺气上逆而不能下降，故发为咳嗽。闫师认为咳嗽为邪气干肺，肺失宣发肃降。失宣发，咳嗽可见憋闷、长出气，失降可见咳嗽频繁，咳甚则吐，失清肃可见痰涎涕多。小儿因肺脏娇嫩，卫外不固，易为外邪所侵，故以外感咳嗽为多见[1]。《河间六书·咳嗽论》说：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”。而六淫之中以寒、燥、热为主，但是风为六淫之首，百病之长，故师讲外邪内侵常以风邪为先导，而兼夹寒、燥，热等邪。故小儿外感咳嗽分为风寒、风热、风燥。闫师认为外感咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾，外感咳嗽伴兼夹证，也正是因为小儿脾常不足的生理特点，加之脾居中州，职司运化且为肺金之母，故吾师治疗小儿外邪咳嗽时不忘兼夹证。

2 辨证论治

闫师认为，邪气干肺，肺失宣发肃降，继而肺气上逆，发为咳嗽。应宣肺止咳。外感咳嗽以六邪引导，应祛邪复常、宣降相宜、注意清肃。

2.1 风寒咳嗽《素问·咳论》：“感于寒则受病，微则为咳”。临床可见除咳嗽外，可见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证，必有寒的表现，如口不渴，咽不红，咽喉痒，咳痰稀白，苔薄白，脉浮紧等，闫师方选止嗽散疏风宣肺，止咳化痰。若是风寒咳嗽重症，恶寒明显，咳痰稀白而多，往往是外寒与内饮相结合，治须散寒化饮，用小青龙汤。止嗽散由白前、陈皮、桔梗、甘草、荆芥、紫菀、百部组成。“止嗽散温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门祛敌之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤。”[2]止嗽散颇合小儿外感咳嗽生理、病理特点，顺应肺之性能，无论风寒、热、燥随证加减均适宜[3]。本方为轻灵小剂，质轻能入肺，气灵善透邪，小儿肺脏娇弱，藩篱不固，难任峻利尤宜轻剂。止嗽散看似平淡，但闫师圆活遣使，进退从容。若雾霾，可加淡豆豉，《名医别录》曰：“主瘴气恶毒。”淡豆豉味甘，甘能解毒。痰黏者加海浮石、瓜蒌仁，浮石色白体轻，肺象也。海浮石清金降火，化老痰；瓜蒌仁润肺利老痰热痰。咳而呕吐加代赭石，其质重坠，又善逆气，降痰涎；咳而便秘加宣白承气汤，生石膏清泄肺热；生大黄泻热通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蒌皮润肺化痰，诸药同用，司使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止。兼支气管炎加麻黄、杏仁，表邪未尽，邪入壅肺，麻黄宣肺平喘，开腠解表，杏仁降肺气止咳，宣降相因，肺气通调；喜用蜜麻黄，取其平和药性。声嘶哑加诃子，敛肺降火音开。咽痒加僵蚕、蝉蜕，“无风不作痒”，僵蚕、蝉蜕调畅气机，宣散卫气，开发腠理，祛风止痒，卫气运行复常，气血可调，痒自止。咳而胸痹，加瓜蒌薤白半夏汤祛痰宽胸散结。夜半咳嗽加苓桂术甘汤，温化痰饮。虚烦不得眠，栀子豉汤宣透郁热除烦。

2.2 风热咳嗽咳嗽，仍伴见恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证，但恶寒较轻，喉中痒而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黄稠，舌苔薄黄，脉浮数。宜疏风清热止咳。轻者用桑菊饮。若咳甚，则用止嗽散加生石膏、金银花。若风热咳嗽，咳痰黄稠，咳重，加金银花、生石膏，清其肺热；若高热，可见卫气同病，生石膏可加至60 g，其性甘寒，大清实热，发热加柴胡解肌退热，咽痛加当归、玄参清热利咽。

2.3 风燥咳嗽喻嘉言《秋燥论》明确指出：“燥气先伤上焦华盖”，诸气膹郁，皆属于肺，当责之于秋燥。除咳嗽，而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而黏，或痰中带血，或咳而无痰，舌红，苔薄少，脉浮数。宜疏风润燥止咳。方用桑杏汤。桑菊饮亦可，吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之”。秋燥直入肺经，灼伤肺阴，致干咳无痰，痰少而黏或痰中带血，闫师喜用止嗽散加二冬二母汤润肺养阴，止咳化痰。汗出多者，桑叶30 g，止汗效佳，《神农本草经》中记载：“叶，主除寒热，出汗”。

2.4 兼夹证外感咳嗽，多有兼夹。外感之湿，邪自皮毛袭入，肺气郁闭，化湿生痰，气逆则咳。咳嗽夹湿，咳嗽见证外伴头痛项强，肢体酸楚疼痛，病位在肺，病性为湿，重在宣畅肺气，散寒除湿，正如叶天士所言，“湿在气分，宜辛淡开肺”，方选九味羌活汤。小儿脾常不足，饮食不节，过食肥甘辛辣煎炸及生冷瓜果致饮食停滞，脾失健运，水液代谢失常，聚湿生痰，上扰于肺，发为咳嗽。咳嗽夹积，伴纳差、腹胀、口臭，大便不调，病位在肺脾，食积为本，咳嗽为标，以食积咳嗽并重，肺脾同治。止嗽散加厚朴，健脾消积为主，兼宣肺止咳。《症因脉治》指出：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣。”外邪犯肺，肺气郁闭，津液失布，停聚为痰，痰阻气逆咳嗽频作。痰滞气道，胸闷如塞，或喉间痰滞，需治痰咳缓。咳嗽夹痰，病位在肺，病理产物为痰，二陈汤、小陷胸汤加川贝母、海浮石祛风燥湿化痰或清热化痰。以姜半夏之辛温散结豁痰，瓜蒌之甘寒润燥涤垢，黄连之苦寒降火泄热。表未解而里有痰热者，可用之。鼻为肺之窍，喉为肺之门户。外感风寒、风热或寒邪化热，肺热循经上炎，灼伤鼻内肌膜，热炼津液为涕。鼻腔分泌物倒流，经后鼻孔流入鼻咽、刺激咽部黏膜，引起咳嗽。咳嗽夹倒涕，伴有鼻塞，清嗓子，喜吸鼻子，张口呼吸。病位在鼻，病理产物为涕，苍耳子散加白及、射干、石菖蒲等祛风解表，宣通鼻窍。鼻后滴流，咽喉部黏液附着，日久咽部淋巴滤泡增生和黏膜下组织增生，加用浙贝母活血化瘀散结。

清·陈复正《幼幼集成》咳嗽证治言：“凡咳嗽初起，切不可误用寒凉及滋阴之药，闭其肺窍，危害不小。”[4]外感咳嗽忌投苦寒之剂，恐肺气郁遏不得宣畅，不能驱邪外出，邪恋不去，久咳伤正，变生他病。咳嗽只是人体驱邪外出的病理表现，需审证求因，不可单纯见咳止咳。

3 验案举例

案1边某，男，2 岁5 个月。2020 年1 月15 日初诊。主诉：咳嗽2 d，流涕1 d。现病史：咳嗽，有痰，不易咳出，日夜均咳，清涕，偶喷嚏，喑哑，出现低热1 次，体温37.5 ℃，现体温正常，无鼻塞，纳眠可，大便头干，味酸臭，日1 次，小便可。查体：咽红，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻及湿性啰音。舌质红，苔薄白，脉浮紫。西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽（外感风热夹积滞）。治以宣肺止咳，健脾消积。处方：荆芥10 g，蜜百部10 g，姜半夏6 g，前胡10 g，桔梗6 g，金银花10 g，生石膏30 g，蜜款冬花10 g，蜜紫菀6 g，炙甘草6 g，川贝母1 g，蜜麻黄6 g，炒苦杏仁10 g，地龙10 g，姜厚朴6 g。4 剂。日1 剂，水煎服。随诊患儿咳嗽基本消失，无不适症状。

按语：患儿咳嗽、有痰、出现低热1次，咽红，清涕、喷嚏，结合指纹浮紫，为风夹热邪，风热犯肺，肺失清肃，大便头干、味酸臭，为食积化腐，糟粕下行，证属外感风热咳嗽夹积滞，以止嗽散加减，宣肺止咳，加生石膏、金银花清其肺热，西医诊断为支气管炎，加麻黄、苦杏仁，川贝母，表邪未尽，邪入壅肺，麻黄宣肺平喘，开腠解表，杏仁降肺气止咳，宣降相因，润肺止咳。大便干，酸臭，加厚朴消积除胀，健脾消食。

案2张某，10岁3个月，2010年1月18日就诊，主诉：咳嗽2周。现病史：体温正常，咳嗽，有痰，伴有鼻塞，清涕，量中等，喜吸鼻子，纳眠一般，二便正常。查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，咽腔鼻涕滴流。西医诊断：咳嗽，中医诊断：咳嗽（外感风寒夹倒涕），治以宣肺止咳，宣通鼻窍。处方：荆芥10g，蜜百部10g，姜半夏6g，前胡10g，桔梗6g，蜜款冬花10g，蜜紫菀6g，炙甘草6g，辛夷6g，石菖蒲10g，苍耳子6g，薄荷6g。4剂，日1剂，水煎服。患儿复诊，仍咳嗽，有痰，后以止嗽散合二陈汤调理，三剂痊愈。

按语：患儿咳嗽，有痰伴鼻塞、清涕，为风夹寒邪，侵犯肺卫，肺气失宣，清肃失常，上逆作声为咳，伴外感风寒症状，患儿喜吸鼻子，咽腔鼻涕滴流，证属外感风寒夹倒涕，以止嗽散宣肺止咳，苍耳子散宣通鼻窍，加石菖蒲增强宣通之力。《本草从新》：“石菖蒲辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍”。石菖蒲芳香通利鼻窍。

4 小结

小儿外感咳嗽常伴兼夹证，夹湿、积滞、痰，倒涕。临床治疗除宣肺止咳外，还应散寒除湿、健脾消积、燥湿化痰、宣通鼻窍。外感咳嗽切忌寒凉伏遏，更不可见“咳”止咳。外邪郁闭肺气所致，风寒必不可用，风热只用辛凉，忌黄芩、黄连等寒凉伏遏之品。