以中医执业医师分阶段考试为向导的中医诊断学四诊实训教学改革实践与思考

解燕飞 赵季宇 杜彩凤 李琳荣 闫 婧

（山西中医药大学研究生学院，山西 晋中 030619）

自1999 年《中华人民共和国执业医师法》实施以来，执业医师资格考试成为医师队伍的行业准入考试，用于检验申请人的临床技能和医学学识[1]。由国家中医药管理局主管的中医执业医师资格考试为了优化医考制度、严格准入标准，针对中医高等院校的医学生设立分阶段考试：医学生需在完成临床见习时进行第一阶段考试，包括理论考试和技能考试；通过后方可参与第二阶段的考试[2]。中医执业医师分阶段考试自2011开始探索，今已进入实证阶段。中医执业医师分阶段考试的实施，对相关院校的实训教学要求更高。执业医师的通过率直接体现了学校的教学能力。为了更好地培育符合医师资格考试和临床工作实际需求的中医人才，笔者就中医诊断学四诊实训课的教学方法改革的必要性和改革方向进行探索。具体如下。

1 中医执业医师分阶段考试中的现状及暴露出的问题

中医执业医师分阶段考试设立的2 个阶段突出的重点不同[3]。第一阶段考试设立在大学第四学年末（课程学习结束，进入临床实习之前），主要是测试医学生是否具备执业所必需的医学基础理论、基本知识和临床基本技能，是否能够在上级医师指导下，对重要的医学知识理解并应用到临床实践中；第二阶段大致与现行中医执业医师资格考试相同，但将考试内容和分值比例进行一定调整，旨在凸显中医优势。通过实证研究发现，分阶段执业医师考试模式能够促进医学生理论知识的巩固、临床技能的提高和医临床诊疗的规范。但在各试点的实践考核过程中，也突显出一定的问题：实践考核通过率低于理论考试，考生病史采集能力较差，沟通能力和人文关怀欠缺等。针对这些问题，我们就中医诊断学四诊实训课改革为例，以山西中医药大学2017 级中医学专业和针灸推拿学专业2 个班为试点，旨在增强学生中医诊断思维和病史采集能力，从而更好应对中医执业医师分阶段考试的要求。

2 中医诊断学四诊实训课程的现状

目前各高校实践课教学普遍反映，对实训课重视度不够。究其原因：（1）课程设置上实训课与理论课重复内容较高，实训只是作为理论课的补充，学生理论课学到的知识往往不能及时转化为临床技能，也就忽视了实训课的重要性。同时当前实训课程安排不符合中医执业分阶段考试的要求，分阶段考试实践部分对于考生病史采集和四诊合参的能力要求提高，而现如今实训课只能作为理论课的强化，对学生中医整体观念的塑造帮助不大。（2）教学内容欠规范，无法突出重点，往往是教师示范一遍后由学生在小组间进行练习，教师无法实时把握教学过程的质量。学生期间有些错误习惯的养成应该在源头就被制止，只有标准化的诊断流程才能减少甚至杜绝在临床中出现漏诊、误诊现状。（3）标准化情境体验不足，缺乏标准化病人以及真实情境的模拟，无法提供具有典型特征和可反复实践的真实病例[4]。学生往往只能在同学或身边朋友亲戚之间进行实践，而作为实训课这种本该负责学生模拟临床的作用未得到突显。

3 中医诊断学四诊实训课程的改革措施

“望闻问切”作为中医看病的主要形式，是医者各种感官对患者诊断的集合。而如何利用课时有限的中医诊断学实训课程，实现高校医学生中医思维及病史采集能力的提高，帮助学生达到更加贴近临床实际的鉴别诊断要求和通过执业医师2 个阶段的考试，是如今高校实训课教师需要思考的重点。笔者通过实训课摸索以及查阅文献，对于中医诊断学四诊实训的课程改革有些心得，具体如下。

3.1 课前准备为了更加贴近于中医执业医师分阶段考试的要求，需要就现有课程结构进行调整。首先，各中医高等院校中医诊断学实训教研室应根据山西中医药大学学生情况，依托“十四五”规划《中医诊断学》教材课本自行编写山西中医药大学《中医诊断学四诊实训教学读本》并不断改进，同时利用多媒体设备对临床实际接诊和诊查过程进行记录，建立实训教学案例库，突出实训课的重点。对于望、闻、问、切四诊的教学，应与理论教学区分，着重点放在诊断要素的标准采集上，例如望面望舌的顺序、问诊的表达方式、脉诊的“三部九候”等；弱化具体病症的意义，如紫舌、厚腻苔、滑数脉的意义和对应证候。由浅入深，在学生前期掌握了相应标准操作之后，再开启四诊的综合应用实践。

3.2 课程设置前期以四诊单独教学为主，把握学生四诊的具体诊察操作细节，保证运用到“望闻问切”具体诊法时操作正确，不出现遗漏和错误获取病情的情况；后期主要针对学生四诊综合运用的能力进行教学，引入临床真实病例进行考察。实训课的教学上主导正确且全面的接诊规范，关于具体表现的特征意义应是理论课示教的重点。

3.2.1 望诊“望而知之谓之神”出自中医经典《难经》，可见望诊在中医诊断中的地位。望诊，首先需要对患者有一个整体把握，即全身望诊；其次才是对局部如面部、舌色舌苔、指纹等方面的望诊。对于实训课中的望诊教学，应利用多媒体设备对临床中出现的患者就诊时的画面进行拍摄，让学生从患者自进入诊室到就诊结束的整个过程进行分析，通过望诊可以得到哪些信息，引导学生对患者整体状态形成把控；其次通过观察高质量图片或视频形式对关于神色形态、头面五官、舌形质苔等方面的观察顺序进行讲解，旨在避免遗漏。教学过程中让学生成小组轮番示教，要求边看边描述，并由教师和其他学生在示教后进行点评，指出其不规范的表达和遗漏内容；在发现问题和解决问题的过程中，让学生更好理解和掌握观察顺序和要素，还能间接提高学生表达能力和人文关怀度。

3.2.2 闻诊闻诊是利用耳鼻两大感受器，通过视觉和嗅觉来判断患者疾病的诊法。然而由于临床的特殊性和相关诊疗的局限性，类似于排出物和呕吐物不适合用闻诊直接完成，往往是通过问诊来辅助完成，因此实训课的闻诊教学主要针对听声音这一项。利用音视频设备同步进行的方式，对临床中患者正常声音和声音嘶哑、失音、谵语、郑声、狂言、独语、错语、咳、嗽、哮、喘、短气、少气等不同分类及分型的声音进行记录，让学生听声音的同时观察患者体态，可以加深对具体声音的认识。在临床中，运用闻诊往往穿插在其他诊法运用过程中，因此在实训教学中指导学生如何在诊病过程中完成闻诊运用也是关键，需要引导学生善于发现、并在生活中多加练习。

3.2.3 问诊问诊教学应该是中医诊断学实训课的重点教学。问诊即通过医生与患者语言交流来获得疾病相关信息的方法。在临床中使用最广泛，能够较系统的了解到患者的身心状态，同样也更考验医生的临床功底。在实训教学中让学生一定要规范问诊的诊查顺序，形成良好的习惯。通过前期教学实践发现：学生往往会以“十问歌”起手，但总会经过一些“提炼”，遗漏一些诊断的关键要素；其次独立面对真实患者，会因为紧张出现诊查思路混乱、条理不清晰的现象；还会出现因暗示性或指向性提问表达造成对患者的影响，从而出现诊查偏差的问题。为解决这些问题，需要从以下几方面入手（1）利用多媒体设备，对临床中优秀中医师的诊疗视频进行拍摄，在给学生分享之后，让学生提炼中医问诊的内容，让学生对中医问诊有一个总体了解；（2）分小组模拟问诊，学生进行小组间问诊模拟训练，让其利用中医思维就主诉和一般状况进行凝练，再由教师引导对各组进行测评，指出不足并规范步骤；（3）课后让学生自行寻找病源，撰写诊查记录，教师经过甄别后，就关键要素和问诊规范在课上与学生分享。问诊实训教学不要求学生的辨病辨证的精准度，而应考察学生询问疾病的规范度和全面性，在未真正进入临床之前养成好习惯，既能保证更好的应对执业医师分阶段考核的要求，也为学生进入临床工作奠定基础。

3.2.4 切诊切诊即需要医生用手去接触患者获取疾病相关信息的诊查方法，包含脉诊和按诊。按诊在西医查体中运用较广泛，在中诊实训教学中应以多媒体课件示教为主，让学生在课下自主练习即可。实训课切诊教学不能让学生急于去动手操作，在实际操作或运用脉诊仪之前要充分讲解切诊要点，例如医患的体位、诊脉时间、脉诊的指法“举按寻”、寸口脉“三部九候”等，然后再利用脉诊仪或小组之间进行练习，教师对学生诊脉过程中的不规范操作及时纠正。在实际操作中，让学生自行体会包括脉位、脉率、脉形、脉势等的特征；最后挑选具有明显特征和典型表现的脉象让学生感受。切诊的教学由于实训课课程安排紧张的问题，因此实训课的重点是让学生掌握正确的切诊操作流程，具体操作还需要学生课后多加练习。

3.2.5 整体诊断作为中医基础与临床的衔接性学科，中医诊断学的实训教学要突出整体观念。因此在实训课过程中需按照中医执业医师分阶段考试要求对学生进行培养。前期实践教学中我们发现，尽管在“望闻问切”的具体诊法练习中，学生们表现良好；但在引入具体患者四诊合参时，还是会出现类似前期的问题。究其原因，还是缺乏真实病例的引入以及练习力度不够。同学间的模拟一是因为彼此比较熟悉，可以更好地交流且可以互相提示；另一点就是不够贴合临床实际。引入真实病例，患者对自己病情叙述之后，部分学生会出现无法提炼主诉甚至不知该怎样继续诊查的情况。基于此类情况，首先需要实训课教师进行引导，克服学生们前期刚接触患者的紧张情绪；其次引入临床中更多的患者病例，在真实情境下多次练习，并由教师指出不足并帮忙改善；还可以与附属医院沟通，将中医诊断学实训课与临床贴合，在中医诊断学课程结束后让学生进入门诊实践教学，在临床中加深教学体会。

总之，中医诊断学“望闻问切”四诊是中国古代医生在长期临床实践中探索出来的，就必须要在临床实践中加以运用方可加深体会。实训课的意义就在于为学生提供真实的临床病例，以规范诊查操作、点明诊查要点。之后都需要在患者身上实践才能显现实训课的意义；才能培养出更加符合临床要求的中医学生，才能符合中医执业医师分阶段考试的要求。

4 教学体会

中医执业医师分阶段考试进入实证阶段，是实训类课程改革的一个契机。以中医诊断学四诊实训课为例，实训课的意义在于推动学生的基础知识向临床实践能力的转化，提高学生的临床诊查技能，启发学生发散临床思维和掌握操作规范，而不应该是中医诊断学理论课程的简单重复。通过对诊查流程的规范和标准化提炼，借助现代技术手段和多媒体设备等辅助手段，尽可能地引入临床病例，是当下中医诊断学四诊实训课的重点。