中医药治疗糖尿病视网膜病变的新进展

孙开放 赵博军

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东大学附属省立医院眼科中心，山东 济南 250021）

糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）是比较严重的一种糖尿病并发症，是比较常见的一种眼病，也是导致患者丧失视力的一个主要因素，以视力减退为主要表现，其眼底病理改变包括黄斑病变、视网膜血管病变、硬性渗出、出血斑以及微血管瘤等[1]。在中医眼科学的经典文献中，没有关于DR的论述，但是“视瞻昏渺”“蝇翅黑花”以及“暴盲”等眼病的论述，其临床表现与DR 具有一定的相似性。当前在治疗DR 时，有多种多样的方法，包括类固醇、抗血管内皮生长因子（VEGF）、玻璃体切除术以及激光等，其中玻璃体切除术和激光能够使DR 的失明风险降低，视网膜激光光凝术作为破坏性的一种治疗方法，可导致永久性瘢痕，并不能提高视力，在一定程度上限制了临床应用。DR 合并黄斑水肿的患者，需要抗VEGF 玻璃体腔注药治疗，常用的药物雷珠单抗、康柏西普价格高，且糖尿病性黄斑水肿易反复发作，往往需要多次注药。近年来，越来越多的研究表明，中医药治疗DR 具有费用低、不良反应小等优点，更容易被广大患者所接受。因此，本文对中医药治疗DR 的研究进展进行了探讨，现综述如下。

1 DR 的病因病机

中医学上将DR 划分“暴盲”“萤星满目”“视瞻昏渺”“血灌瞳神”等范畴，在《儒门事亲》中记载：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痹之类”；而在《证治要诀》中则指出：“三消久之，精血既亏，或目无所见”。当代中医各家对DR 的认识也存在着一定的区别，当前大部分医家认为本病的基本病机为肝肾阴虚，阴虚燥热，或久病入络，痰瘀郁结。有学者认为，DR 病机的特点主要为“脾虚为本，痰瘀为标”；国内学者李荣等[2]认为，DR 的病机主要为瘀血阻络，气阴两虚，其中标为血瘀目络，本为气阴两虚。现中医临床多认为本病肝经郁结，玄府郁闭，脉络不通是主因。

2 DR 的辨证分型

当前DR 的辨证分型尚未统一定论，不同学者的分型也存在着一定的区别。李志英等[3]在研究中，通过对185例糖尿病患者进行观察，发现出现DR 的患者中，病程＞10 年者以阴阳两虚证为主；病程为5～10 年者主要为血瘀气滞证；而病程＜5 年者则以气阴两虚证为主。在糖尿病患者中，与气阴两虚证相比，血瘀气滞证和阴阳两虚证出现DR 的风险明显较高，并且与病程呈正比关系，而增殖前期和单纯期病变以气阴两虚证为主，增殖期则大部分为阴阳两虚证和血瘀气滞证。易细香等[4]在研究中，通过对消渴目病的临床证型和证候分布特征进行观察，从证型分布、证候组合形式等方面进行归纳，发现在消渴目病证候组合中，3 证组合形式占有较高的比例，并且在总例数中，5 证（阴阳两虚、脾虚痰湿、阴虚内热、气阴两虚、脾虚湿热）的合并症占98.37%，说明消渴目病证候具有复杂多样的组合形式，并且消渴目病的证型主要有阴阳两虚证、脾虚痰湿证、脾虚湿热证、阴虚内热证以及气阴两虚证等。而邱波[5]在文献报道中，通过对张梅芳教授治疗DR的经验进行总结，发现本病主要为脾虚气弱或阴虚燥热，因为劳伤过度、情志失调或素体阴虚使津伤化热，或形胖湿热、过食肥甘、脾胃素虚，使运化失司，水不济火，气阴两虚，水湿上泛，从而导致视网膜渗出、水肿。同时，这一疾病在发展的过程中，往往合并虚实夹杂、痰浊互结、气虚血瘀，诱发眼底病变，并且血瘀参与疾病的发生和发展，DR 也是虚实夹杂、本虚标实之证。

3 DR 的中医药治疗

3.1 针刺治疗针刺治疗作为中医的传统方法，具有独特的优势，可以使眼底微循环得到改善。张智龙等[6]在研究中，选择DR 患者120例为研究对象，随机将其分为2组，每组60例，2组均行常规治疗，其中给予对照组眼周穴位治疗，而观察组则取穴以调理脾胃，通过分析内皮素（ET）、一氧化氮（NO）、血脂、血糖以及眼底状况评定临床疗效，发现调理脾胃针法一方面可以使患者的眼底状况得到改善，另一方面还能调节患者的ET、NO、脂代谢以及糖代谢水平，其作用机制可能与调节血管活性物质ET、NO 水平有关。刘丹等[7]在文献报道中，通过对针刺影响糖尿病大鼠视网膜内的IGF-1 受体表达情况进行探讨，发现在DR 患者中，因为增加IGF-1 受体表达，对形成新生血管起到一定的诱导作用，从而使DR 变加重。而针刺能够对IGF-1 受体m RNA 的表达进行抑制，使DR 减轻，对DR 的发生和发展进行抑制，从而达到治疗目的。同时，张虹等[8]通过对视觉电生理指标进行监测，对针刺治疗DR 的作用机制和有效性进行探讨，发现针刺组治疗后的子波延迟的振幅、峰浅时恢复明显，相比较治疗前而言，差异有统计学意义（P＜0.05），并且优于对照组的总振幅恢复程度，提示针灸治疗DR 具有一定的效果，其作用机制与改善异常的视觉电生理有关。此外，通过视觉电生理理论可以推出，针刺治疗能够使DR 患者的视网膜微循环得到改善，使视网膜对缺氧、缺血的耐受能力提高，使高血糖对视网膜的病理学损害减轻，从而保护DR 患者的视功能。

3.2 中药辨证治疗中医药治疗DR 时，采用辨证论治即根据不同的证候，选择合适的方法。国内学者袁灵梅等[9]认为，可以给予DR 患者以下辨证治疗：（1）滋阴固肾、活血化瘀法。主要适用于肾阴亏虚并血瘀者，可以选择六味地黄汤加味，方中重用山萸肉和山药，具有固肾益精、养脾阴的功效。（2）养阴生津、清胃泻火法。适用于胃热炽盛者，常见症状为形体清瘦、多食易饥，往往合并大便干燥、胃脘嘈杂，可以选择玉女煎加味，方中栀子、黄连具有清热泻火的功效；麦冬、天冬、生地黄可以润肺清心、养阴生津；知母、石膏具有滋阴润燥、清热泻火的功效。陆萍[10]在研究中，运用利水降糖法、和营活血、活血降糖以及和营清热法对脉络瘀滞证、气阴两虚证以及阴虚燥热证患者进行治疗，结果显示，与脉络瘀滞证和气阴两虚证患者相比，阴虚燥热证患者疗效显著。同时，廉海红[11]在文献报道中，对运用消瘀明目、补肾清肝法治疗DR 的临床效果进行观察，给予对照组口服胰激肽原酶肠溶片，而观察组则运用中药治疗，结果显示，观察组的治疗有效率和视网膜改善情况均优于对照组（P＜0.05），提示中药治疗DR 效果显著。

3.3 中西医结合治疗张莉等[12]在研究中，选择26例糖尿病黄斑水肿患者为研究对象，随机分为2组，其中对照组采用单一激光光凝治疗，而观察组在此基础上，再运用中药联合治疗，结果显示，观察组有效率为84.62%（11/13），高于对照组的53.85%（7/13）（P＜0.05）。郑军[13]在文献报道中，给予增殖型DR患者中西医结合治疗，结果显示，中药在提高视力、促进瘀血的吸收以及止血等方面具有较好的效果。而孙志毅等[14]发现，在DR 初期给予中医药干预，能够延缓疾病的发生和发展；在中期运用中医药，可以使激光对视网膜的损伤减轻，有助于恢复视力功能；在晚期则可以改善视功能。同时，张萍等[15]给予30例DR 患者益气养阴化瘀法治疗，结果显示，中医药配合光凝治疗DR，可以对光凝治疗后的疗效进行巩固，使毒副反应减轻，并且使患者的全身症状得到改善。近年来中西药联合治疗DR，临床常见的治疗DR的西药有卵磷脂络合碘、胰激肽原酶肠溶片等，中成药有芪明颗粒、和血明目片、复方血栓通胶囊、止血祛瘀明目片等，大量临床研究表明，中成药联合西药治疗，在控制、减缓DR 出血、渗出以及改善视力的作用疗效强于单一西药治疗。DR 合并黄斑水肿的患者，往往视力丧失明显，现代临床一线用药是玻璃体腔抗VEGF 注药治疗，王家梁等[16]研究康柏西普联合芪明颗粒治疗糖尿病性黄斑水肿，可有效改善患者视力及黄斑水肿恢复情况，能延长复发时间，减少玻璃体腔内注射的次数，疗效显著。

4 结语

在糖尿病患者中，DR 具有较高的发病率和致盲率，虽然西医治疗具有一定的效果，但是具有风险高、价格昂贵、易反复发作的缺点。中医治疗DR，基于辨证论治，治病求本，因此临床上治疗DR 获得了较好的效果，并且越来越受到临床医师的重视。然而中医药治疗DR 缺乏统一的诊疗指南规范，眼科经验方难以在全国眼科诊疗中开展进行，因此，应该进一步研究，统一临床分型，进行规范的中医药及中西医结合药物的研究试验，规范诊疗指南，提高治疗效果，挽救患者的视力，防盲治盲工程任重而高远。