带蒂筋膜瓣包裹尺神经的肘管扩大成形术治疗肘管综合征的临床疗效

李强，宋辉 ，张成

（1.淄博市骨科医院 骨科，山东 淄博 255000；2.淄博市职业病医院 康复科，山东 淄博 255000）

肘管综合征（CuTS）是一种常见的周围神经卡压性疾病，发病率仅次于腕管综合征，易导致肢体感觉运动功能障碍。长期、严重的尺神经受损使手部肌肉出现严重萎缩[1]。通常根据临床分期决定是否手术，重度患者只能手术缓解症状[2]。目前临床上常用的术式包括单纯或关节镜下减压术、神经前移减压术、肱骨内上髁切除减压术等[3]。在最佳手术治疗方案的选择上目前尚未形成统一。2016年9月-2020年8月我院收治肘管综合征患者24例，采用了带蒂筋膜包裹尺神经的肘管扩大成形术的方法治疗，术后临床效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男15例，女9例；年龄36～79岁，平均（56.6±10.4）岁。病程6个月～10年。根据Dellon分级标准：中度8例，重度16例。术前查体患者临床症状明显，存在手掌尺背侧及尺侧一个半手指麻木不适，所有患者肘关节内侧Tinel症（+），屈肘试验（+），16例存在明显手部肌肉萎缩，3例手部小鱼际肌及骨间肌严重萎缩。所有患者入院后均完善肘关节正侧位X线片、超声及肌电图检查。既往均无糖尿病病史，通过肌电图检查发现患侧尺神经传导速度明显减慢，均提示尺神经受损。24例中5例存在肘关节畸形，15例存在肘关节退行性改变，4例存在尺神经滑脱。患者诊断明确，排除颈椎病、臂丛神经损伤、腕尺管综合征以及其他神经系统疾病，术前签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧于手术台上，上臂缚气囊止血带。沿肱骨内髁尺神经走行方向取一长5～8 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，充分游离显露尺神经，去除全部致压因素。术中发现受压尺神经存在明显形态上的改变，显微镜下用显微外科器械充分松解神经外膜及束膜，充分暴露肱骨内侧髁。用小骨刀、咬骨钳清除尺神经沟周围及尺神经沟内增生的骨质，适当加大加宽加深容纳尺神经的骨性沟槽，用磨钻将其修整磨平，即肘管扩大成形。将尺神经回置于扩大肘管内，充分游离神经周围软组织，垫衬于松解的尺神经下方、扩大肘管上方。充分游离切口肘前皮下筋膜，切取一长约4 cm×5 cm带蒂筋膜瓣，包裹尺神经后与神经底部软组织进行缝合。术中注意松紧度适中，避免对尺神经的过度牵拉。将尺神经与周围环境隔离开来，切口生理盐水冲洗，查无活动性出血后缝合皮肤切口，无菌敷料包扎，术毕。术后给予预防感染、镇痛、营养神经等对症支持治疗；注意休息，为避免患者因不自主活动对神经造成的牵拉、压迫和刺激，术后支具制动两周。

2 结果

本组患者切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死、切口瘢痕挛缩等并发症发生。24例随访6个月～2年，平均（14.9±5.0）个月。术后第1天手指麻木症状较前明显缓解。术前小指末节指腹两点辨别觉(8.3±2.7)mm，术后为（3.6±1.8）mm；术前肘部尺神经传导速度为（26.2±4.4）m/s，术后为（42.1±5.2）m/s，手术前后数据比较差异有统计学意义（P＜0.05）。按顾玉东的肘管综合征功能评定标准评定：优13例，良8例，可3例，优良率87.5%。末次随访时，所有患者未出现症状加重情况，无复发，手部爪形手畸形无明显加重，无需二次手术。

典型病例：患者 女，74岁，右手环、小指皮肤麻木10年。术前X线片示肘关节退行性改变，局部骨质增生明显（图1）。术中见局部受压处神经变细，清除多余增生的骨质，扩大重建肘管（图2）。用显微外科器械在显微镜下松解尺神经的外膜及束膜 （图3）。充分游离神经周围软组织，垫衬于松解的尺神经下方、扩大肘管上方（图4）。设计大小合适的带蒂筋膜瓣，包裹尺神经，术中注意尺神经的松紧度适中（图5）。术后肘关节屈伸活动良好（图6）。

图1 术前X线片

图2 术中所见

图3 神经松解

图4 扩大肘管上方

图6 术后功能恢复

3 讨论

肘管综合征（CuTS）是肘部尺神经受压导致的尺神经感觉和运动功能紊乱，平均发病率为1%，左侧比右侧更易发生肘管综合征，双侧尺神经受压的患者可达1/3[1]。肘管综合征主要有两个病因，即原发性或特发性、继发性或症状性[4]。肘管综合征最常见的原因是特发性的，内在的解剖结构导致神经受压的潜在部位包括Struthers弓、内侧肌间隔、滑车上肘肌、肱骨内上髁、Osborne韧带等[5]。肘管综合征诊断主要通过病史、典型症状、体征及神经电生理检查相结合来确诊[6]。保守治疗3个月无效，出现肌萎缩、中重度肘管综合征以及骨与关节器质性疾病引起的肘管综合征患者首选手术治疗[7]。目前临床上治疗肘管综合征的术式众多，但对于最佳治疗方案尚存在争议。针对临床部分肘管综合征患者，我们采用了带蒂筋膜瓣包裹尺神经的肘管扩大成形术进行治疗，取得了良好的临床效果[8]。

肘管扩大成形术是在尽可能保留肘管解剖结构基础上尽量减少对尺神经的损害。孙守勇等[9]报道应用肘管扩大成形术治疗了26例肘关节骨性关节炎引起的肘管综合征患者，术后随访临床症状均明显改善，满意率为76.92%。本文选取的24例肘管综合征患者病因分为三类，即肘关节退行性改变、肘关节畸形以及尺神经滑脱，这些病因均存在肘管管腔狭窄情况，是肘管扩大成形术的最佳适应证，单纯尺神经松解可能达不到最好的治疗效果，极易导致肘管综合征再次复发。

既往研究指出，肘管综合征手术失败率在10%～25%，究其原因为术中止血不彻底、不注意微创操作，导致神经纤维化和神经周围瘢痕粘连所致[10-11]。而肘管扩大成形术具有术中出血多、术后粘连增生等不足，应用带蒂筋膜瓣作为一个机械屏障，能够更好地对尺神经起到保护作用。对于肘管综合征而言，早期诊断和治疗是很有必要的，以防止不可逆的神经改变[12]。我们发现Dellon分级为重度肘管综合征的患者，当手部肌肉存在严重萎缩时预后完全恢复极其困难。在纳入本研究的患者中我们排除了既往糖尿病病史患者，因为有报道指出糖尿病也是导致肘管综合征的危险因素[12]。术中需注意在对尺神经进行松解时要在显微镜下操作，这样可以对尺神经进行彻底松解，并保护其血供，提高治疗效果[13]。

针对部分肘管综合征患者，我们采用了带蒂筋膜瓣包裹尺神经的肘管扩大成形术的治疗方式。用筋膜瓣包裹尺神经，会减少神经发生粘连的可能性，使神经滑动更加顺畅，屈伸肘关节时可以避免皮肤对尺神经的刺激，为神经恢复提供更好的微环境，避免神经周围瘢痕的形成，能够减少肘管综合征的复发。该治疗方法临床效果显著，患者术后满意度较高，操作简单，是一种可行且实用的手术方法。