23G玻璃体切割术术毕联合康柏西普治疗增生型糖尿病视网膜病变玻璃体积血的效果观察*

毛蕾

随着当前人们生活习惯的改变及人口老龄化形势的加剧，我国2 型糖尿病的发病率逐年增加，根据相关数据统计显示，我国所有人群中2 型糖尿病的发病率约为1%，已成为影响我国居民身体健康的重大疾病[1]。随着病情的进展，患者可出现各类并发症，其中增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是常见的一类微血管并发症，严重时可致患者失明，影响患者日常生活质量[2]。PDR 主要的发病机制是视网膜血管生成因子和抑制因子表达失衡，使其缺氧缺血区血管过度增生，损伤视网膜，同时PDR 导致的玻璃体积血（VH）进一步导致视力减退[3]。目前玻璃体切割术是治疗PDR 所致VH 的主要方法，然而手术无法彻底清除后极部及切口处新生血管，术后VH 易复发[4]。康柏西普是一种新型血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，相关研究显示其能够提高手术疗效，减少并发症发生率[5-6]。本研究探讨23G 玻璃体切割术术毕联合康柏西普注射在PDR所致VH 中的应用效果，以期为进一步提高手术疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年11 月-2021 年11 月新余市人民医院眼科收治的68 例PDR 合并VH 患者。纳入标准：（1）均符合2 型糖尿病及PDR 的诊断标准[7-8]；（2）同时合并VH；（3）精神状态正常，能顺利配合治疗。排除标准：（1）重要器官功能障碍；（2）合并其他视网膜病变；（3）既往有眼部手术史；（4）对治疗所用药物过敏；（5）既往服用VEGF 类药物。根据治疗方案的差异将患者分为观察组（35 例）和对照组（33 例）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，均由同一名经验丰富的高年资医师进行手术操作。具体操作步骤如下：患者术前3～5 d 使用盐酸左氧氟沙星滴眼液[生产厂家：江西珍视明药业有限公司，批准文号：国药准字H20163252，规格：5 mL∶24.4 mg（以C18H20FN3O4计）]进行点眼，1～2 滴/眼，4 次/d。术中常规消毒铺巾后注射2%利多卡因（生产厂家：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20044621，规格：10 mL∶0.2 g）及0.75%布比卡因（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20023455，规格：5 mL∶37.5 mg）混合液球后麻醉，开睑器开睑准备完全后，使用23G 的带套管穿刺刀建立巩膜三通道，颞下建立灌注通道、颞上及鼻上建立手术操作通道，调整resight 非接触镜，顺序切除中周部血性玻璃体，剥离视网膜增殖膜，解除牵拉，对粘连紧密的增殖膜辅助使用视网膜镊、眼内剪及剥膜钩清除，手术期间尽量保证操作轻柔，避免损伤视网膜周围血管及组织，出现明显出血者需及时采用眼内电凝进行止血，手术操作完成后进行全视网膜激光光凝，术毕缝合巩膜三通道。观察组患者于颞上角膜缘后约4 mm 睫状体处垂直进针，注入0.05 mL康柏西普（生产厂家：成都康弘生物制药有限公司，批准文号：国药准字S20130012，规格：10 mg/mL，0.2 mL/支），其含康柏西普量约0.5 mg，缓慢退出针头，压迫止血后使用无菌纱布常规覆盖患侧眼部，术后1 周内每日使用左氧氟沙星滴眼液（生产厂家：成都普什制药有限公司，批准文号：国药准字H20153095，规格：0.4 mL∶1.2 mg）滴眼预防感染。对照组术后不予以康柏西普注射，其余同观察组。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 黄斑中心视网膜厚度（CRT）采用光学相干断层成像技术（OCT）检测患者黄斑中心视网膜厚度（CRT），检查时间为术前1 d、术后1 周及术后1、3、6 个月。

1.3.2 最佳矫正视力（BCVA）使用国际标准视力检测表（BCVA）对患者最佳矫正视力进行评估，患者视力水平采用Log MAR 进行表达，Log MAR=lg（1/小数视力），两组患者检测时间为术前1 d、术后1 周及术后1、3、6 个月。

1.3.3 VH 复发率 VH 复发判断标准：术后玻璃体腔透明，随访半年内眼部检查可见VH，且积血量可导致视力减退，间接检眼镜无法辨别视网膜血管[9]。计算复发率，其中术后2 周内患者玻璃体腔内出现血性混浊不计入复发。

1.3.4 并发症 观察比较两组患者治疗期间黄斑水肿、眼底出血、眼内炎症及视网膜裂孔等并发症的发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t 检验；计量资料采用率（%）表示，组间比较采用检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男21 例，女14 例；年龄31～62 岁，平均（49.27±10.27）岁；糖尿病病程4～12 年，平均（8.27±2.51）年；VH 持续时间0.9～3.4 个月，平均（2.4±0.9）个月。对照组男22例，女11 例；年龄30～65 岁，平均（50.59±10.91）岁；糖尿病病程5～11 年，平均（8.81±2.73）年；VH 持续时间1.1～3.5 个月，平均（2.5±1.2）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组CRT 水平比较 术前1 d 和术后1 周，两组CRT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6 个月，观察组CRT 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组CRT水平比较[μm，（）]

表1 两组CRT水平比较[μm，（）]

2.3 两组BCVA 水平比较 术前1 d，两组BCVA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周和术后1、3、6 个月，观察组BCVA 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组BCVA比较（）

表2 两组BCVA比较（）

2.4 两组术后VH 复发率及并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率为5.71%，低于对照组的24.24%（χ2=4.649，P＜0.05）。同时观察组术后半年内VH 复发率为2.86%（1/35），低于对照组的18.18%（6/33），差异有统计学意义（χ2=4.320，P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着当前我国居民生活习惯的改变及生活质量的不断提高，2 型糖尿病的发生率逐年增加，成为仅次于心脑血管病和肿瘤的第三大影响居民身体健康的重大疾病，随着病情的进展，患者会出现各类并发症[10-11]。PDR 是2 型糖尿病患者常见的一类微血管并发症，其导致的VH 严重影响患者视力及生活质量，PDR 的主要发病机制是患者视网膜毛细血管壁内皮细胞出现损伤，导致毛细血管功能减退，出现视网膜水肿、出血等病变，同时不断增生的新生血管导致异常血管网破裂引发VH，降低患者视力[12-13]。因此探讨治疗PDR 合并VH 的有效方案具有重要的临床意义。

当前随着手术技术的进步及微创理念的深入人心，23G 玻璃体切割术广泛用于治疗视网膜病变，该术式属于微创治疗，造成的创伤小，舒适度更高，能够显著改善患者视力、平衡眼压，术后并发症发生率更低[14]。张依等[15]采用这一术式治疗先天性白内障患者效果显著，能够显著改善患者视力，炎症反应更轻，术后并发症发生率更低。然而单独采用视网膜切割术无法有效清除后极部及切口附近新生血管，容易导致术后VH 复发，加之手术中全视网膜激光光凝会加重黄斑水肿，手术后视力可能下降，因此如何有效抑制患者新生血管的增生、消退黄斑水肿成为提高手术疗效的关键。康柏西普是一种新型抗VEGF 融合蛋白，其能够靶向调控VEGF的活性，既往用于治疗糖尿病性黄斑水肿能够有效抑制视网膜血管渗漏，提高治疗效果[16]。尹珊等[17]采用视网膜切割术联合康柏西普治疗视网膜血管瘤，结果显示其能够减少术中出血，缩短手术时间，提高治疗效果。本研究中观察组患者采用23G 玻璃体切割术联合玻璃体腔内注入康柏西普，注射时间为术后，结果显示观察组患者术后1、3、6 个月CRT 均低于对照组，同时观察组术后1 周和术后1、3、6 个月Log MAR BCVA 水平均低于对照组，这一结果与张金平等[18]研究结论一致。表明联合治疗有助于提高手术疗效，改善患者视力。

作为一种多靶点抗血管生成药物，康柏西普具有亲和力高、作用时间长等优点，通过玻璃体注射能够促进出血吸收，抑制和消退视网膜和虹膜的新生血管，促进新生血管的成熟，从而减少视网膜血管渗漏和水肿[19-20]。其注射后虽可降低增生膜的剥离难度，减少术中出血，增强手术治疗效果，但玻璃体注射后可能会出现纤维组织增生和牵拉性视网膜脱离加重，尤其是注射7 d 后，因此，玻璃体腔注射抗VEGF 药物用于辅助玻璃体手术时，注射时机的选择非常重要。本研究选择手术完毕时注射康柏西普，可以避免这一危险因素发生且可以减轻因术中全视网膜激光治疗后引起的黄斑水肿。经治疗后观察组患者术后并发症发生率为5.71%（2/35），明显低于对照组24.24%（8/33），同时观察组术后半年内VH 复发率为2.86%（1/35），明显低于对照组18.18%（6/33）。表明联用康柏西普治疗能够降低并发症发生率，抑制术后VH 复发，提高术后视力。主要由于术毕注入的康柏西普能够抑制血管渗出，降低组织水肿程度，减少视网膜与血管膜之间的粘连程度，继而降低了术中剥膜致视网膜裂孔及眼底出血等并发症发生率[21]。同时康柏西普能够促进视网膜新生血管残膜萎缩，减少视网膜新生血管的形成及出血，继而降低术后VH 的复发率，提高手术疗效。

综上所述，23G 玻璃体切割术联合术闭注射康柏西普治疗PDR 合VH 能够有效改善CRT、BCVA水平，降低术后并发症发生率及VH 复发率，提高手术效果，值得临床进一步应用。