不同入路LCP内固定术对Fernandez Ⅲ、Ⅳ型桡骨远端骨折患者治疗效果及血清IL-6、IL-1β的影响

阮原芳 林敏 翁荔芳 王新标 何振森 郭佳勇

桡骨远端骨折多发于中老年女性，青壮年患者则多因外伤及暴力导致骨折发生，骨折损伤部位发生在桡骨远端2～3 cm，常伴有桡腕关节、下尺桡关节损坏[1-2]。桡骨远端骨折类型较多，FernandezⅢ、Ⅳ型是其常见类型，其中以Fernandez Ⅳ型最为常见，这类骨折的主要特点是桡腕关节韧带止点的撕脱性骨折合并桡关节脱位，故也称为“桡关节脱位骨折”，同时这类骨折常伴有桡腕关节韧带损伤，导致腕关节不稳定，手法复位保守治疗骨折很难达到良好复位和稳定，故目前临床以手术治疗为主。掌侧入路锁定加压钢板（LCP）内固定术是目前治疗桡骨远端骨折主要方式，其中以直接掌侧入路和Henry 入路为常见入路术式，但这两种方式对机体损伤较大，术后并发症较多，不利于患者预后[3-4]。掌侧微创入路LCP 具有创伤小、术后患者腕部关节功能恢复较快等优点，逐渐受到临床医生和患者的青睐，但其预后效果如何仍需行相关研究[5-6]。基于此，本研究旨在比较两种不同入路LCP 内固定术治疗Fernandez Ⅲ、Ⅳ型桡骨远端骨折术后恢复效果及对血清IL-6、IL-1β 的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取莆田市第一医院骨科2019 年8 月-2020 年9 月收治的Fernandez Ⅲ、Ⅳ型桡骨远端骨折患者70 例为研究对象。纳入标准：符合文献[7]中临床相关诊断标准，并经X 线检查确诊为桡骨远端骨折；Fernandez Ⅲ、Ⅳ型；单侧骨折；闭合性骨折。排除标准：伴有严重肝肾等器官功能障碍；存在手术禁忌证；伴有凝血功能障碍或出血性疾病；伴有严重骨质疏松；存在尺骨或其他部位骨折；存在严重神经、血管、肌肉损伤；伴有陈旧性、开放性或病理性骨折；存在骨折史或手术史；伴有认知或精神障碍类疾病。随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组35 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿并签署知情同意书。

1.2 方法（1）术前，两组患者均接受相关辅助检查，明确患者具体骨折部位，告知患者术前注意事项。（2）对照组接受直接掌侧入路LCP 固定术治疗，其具体方法为：协助患者取平卧位，外展患肢，常规麻醉后，从桡骨远端掌侧入路，从远侧横纹或鱼际纹向近端靠近做“S”形或纵向切口，自桡动脉、桡侧腕屈肌腱进入，显露旋前方肌，于桡骨中点0.5 cm 处切断，充分暴露骨折部位，牵引并行撬拔骨折复位，选择长度适宜的LCP 置入，距离桡腕关节面近侧2～3 mm 处，在X 线透视下确认钢板置入位置、骨折复位无误后打入锁钉螺钉，放置引流胶片，后修复之前切开的旋前方肌，并用灭菌注射用水清洗患者手术切口，再对切口进行分层缝合。（3）观察组采取掌侧微创入路LCP 固定术治疗，其具体操作为：协助患者取仰卧位，常规麻醉后，自桡侧腕屈肌正上方切开桡侧腕屈肌前鞘，切开皮下组织，钝性分深浅筋膜，充分暴露屈肌腱，从掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间间隙进入，使用拉钩将掌长肌腱拉向尺侧，并将桡侧腕屈肌腱向桡侧牵拉，以显露旋前方肌，在C 型臂X 线机牵引下，充分暴露骨折部位，清理血凝块后用小巾钳复位，尽量保留骨折远端软骨组织，在透视机下确认骨折复位良好后，将1～2 枚克氏针作为桡骨关节面定位标志植入桡腕间隙，便于确定钢板的合适位置。在“T”形锁定钢板中间锁钉孔置入锁钉套筒，沿旋前方肌肌腹间隙方向先插入钢板近端，后插入远端，并调整最佳位置，透视下保证复位和内固定理想，常规冲洗并缝合伤口。（4）术后48 h 指导患者行简单手指关节屈伸锻炼，术后2～3 周指导患者进行腕关节主动屈伸训练，术后4～6 周可根据患者骨折愈合情况指导患者进行适当抗阻力活动。遵医嘱给予抗感染、抗生物治疗3～5 d，术后以石膏固定3 周左右，患者出院当天行相关出院宣教，告知患者每月定期到医院复查，同时对两组患者均行术后12 个月的随访。

1.3 观察指标及判定标准（1）围手术期指标：记录并统计两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等围手术期指标。（2）术后恢复情况：观察两组术后血液循环恢复良好时间及骨折愈合时间。（3）炎症反应：术前、术后3 个月分别抽取两组患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 速度离心10 min，采用用酶联免疫吸附法（ELISA）检测白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒选自上海蔚蓝实业有限公司。（4）腕关节活动情况：术前、术后3 个月采用X 线片对两组患者背伸、掌屈、旋前、旋后腕关节活动度进行评估。（5）上肢损伤、疼痛及腕关节恢复情况：术前、术后3 个月采用上肢功能评定表（DASH）、视觉模拟疼痛评分（VAS）及Gartland-wreley 腕关节功能评分系统（GW）评估两组患者上肢损伤程度、上肢疼痛程度及腕关节恢复情况。DASH 评分包括A（23个项目）、B（7 个项目）、C（4 个项目）三个部分，每个项目用1～5 分评价，分数越高，患者上肢损伤越严重[8]。VAS 评分为0～10 分，0 分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6 分为患者睡眠受影响，但可忍受，7～10 分为疼痛剧烈，严重影响患者睡眠，并难以忍受。VAS 评分越高，其疼痛程度越大，患者越难以忍受[9]。GW 评分标准为，优：GW 评分0～2分，活动不受限，关节无疼痛感；良：GW 评分在3～8 分，活动轻度受限，伴有关节无力感，但无特殊不便，偶尔有疼痛感；可：GW 评分在9～20 分，活动受限，关节无力，偶尔有疼痛感；差：GW≥21 分，活动严重受限，关节疼痛[10]。（6）术后并发症发生情况：比较术后12 个月随访期间，两组患者是否发生肌腱粘连、切口感染、神经损伤、骨折延迟愈合、骨性骨关节炎等并发症。

1.4 统计学处理 用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料以率（%）表示，行χ2或连续性校正χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组男15 例，女20 例；年龄26～78 岁，平均（68.17±4.36）岁；受伤至手术时间12 h～5 d，平均（3.68±0.75）d；致伤原因：交通伤15 例，摔伤7 例，高处坠落伤10 例，重物砸伤3 例；受伤部位：左侧19 例，右侧16 例。对照组男14 例，女21 例；年龄25～79 岁，平均（67.96±4.60）岁；受伤至手术时间10 h～4 d，平均（3.43±0.83）d；致伤原因：交通伤12 例，摔伤11 例，高处坠落伤8 例，重物砸伤4 例；受伤部位：左侧18 例，右侧17 例。上述两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 围手术期指标 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组切口长度明显小于对照组、术中出血量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 术后恢复指标 观察组血液循环恢复良好时间、骨折愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标比较[个月，（）]

表2 两组术后恢复指标比较[个月，（）]

2.4 炎症因子水平 术前，两组IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 个月的IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平均明显低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（）

表3 两组炎症因子水平比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 腕关节活动情况 术前，两组背伸、掌屈、旋前、旋后腕关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 个月的背伸、掌屈、旋前、旋后腕关节活动度均明显高于术前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组腕关节活动情况比较[°，（）]

表4 两组腕关节活动情况比较[°，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.6 上肢损伤、疼痛及腕关节恢复情况 术前，两组DASH、VAS、GW 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 个月的DASH、VAS、GW 评分均明显低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组DASH、VAS、GW评分比较[分，（）]

表5 两组DASH、VAS、GW评分比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.7 术后并发症发生情况 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.644，P=0.426），见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见骨折疾病之一，该病以腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限等为主要临床表现，若未及时治疗，严重者可能会出现正中神经损伤、骨折不愈合、感染等并发症，威胁患者生命安全[11]。Fernandez Ⅲ、Ⅳ型桡骨远端骨折是由于对腕关节损伤认知不足和治疗不当，导致患者遗留严重的腕关节功能障碍，甚至是桡腕关节的陈旧性脱位，该类型骨折发生与骨折并发的软组织功能修复不良、腕关节不稳定等原因相关。手法复位夹板固定、石膏外固定等是治疗桡骨远端骨折的传统方法，但难以取得较为满意的对位与固定效果，治疗后患者易出现桡骨远端倾角与尺偏角变小，桡骨短缩移位等症状，加之部分老年患者骨质疏松、关节功能退化严重，该方法治疗下会加重局部骨质疏松，影响骨折愈合时间，降低预期治疗效果[12]。LCP 是临床治疗桡骨远端骨折患者的可靠方案，具有稳定性好，保护骨折端血液循环，利于患者早期术后功能锻炼恢复等优点[13]。根据桡骨远端骨折类型特点，临床LCP 固定术的路入方法较多，有研究指出掌侧入路LCP 固定术对桡骨远端骨折患者具有一定治疗效果，能够完全固定骨折远端螺钉，但易引起关节囊挛缩，不利于患者腕关节功能恢复[14]。因此，如何有效提高临床手术治疗效果，减少术后并发症，缩短骨折愈合时间，加快患者腕关节功能恢复是临床需重点关注并解决的问题。

近几年，随着微创技术发展，临床逐渐采用微创技术治疗骨折患者，而掌侧微创入路LCP 固定术与既往传统掌侧LCP 固定术相比，该手术术中切口可缩小至0.5～3.5 cm，术中无需切断旋前方肌，能有效保证旋前方肌完整性，使桡骨边缘有足够的空间供钢板附着，缩短骨折愈合时间，加快患者恢复速度。本研究结果显示，两组患者手术时间比较无明显差异，这可能是由于，虽然两组患者手术路入方式不同，但均行LCP 固定术，手术方式无明显差别，故手术时间也无明显差异；而观察组患者切口长度明显小于对照组、术中出血量明显少于对照组，血液循环恢复良好时间、住院时间、骨折愈合时间明显短于对照组，提示掌侧微创入路LCP 固定术对患者组织损伤较小，能加快患者骨折愈合时间，促进其恢复。这是由于旋前方肌提供了桡骨远端的血液供运，能稳定下尺桡关节，提供前臂20%的旋前力量，但常规掌侧入路LCP 固定术需将旋前方肌切开，并剥离局部软组织，破坏局部供血，使术后旋前方肌重建困难，不利于钢板的完全覆盖，进而延长骨折愈合时间，不利于患者预后[15]。而掌侧微创入路LCP 固定术术中对组织损伤较小，可在保留旋前方肌的条件下进行手术治疗，使钢板固定面积较大，易贴合骨折部位，从而加快患者恢复[16]。本研究中，观察组患者术后3 个月的IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平均明显低于对照组（P＜0.05），提示掌侧微创入路LCP 固定术能有效减轻患者局部炎症反应。IL-6、IL-1β 等指标均是促炎因子，组织损伤与炎症因子水平相关，而无论是常规手术还是微创手术，手术过程中均会对患者组织造成一定损伤，机体损伤越严重，患者炎症因子水平越高，但掌侧微创入路LCP 固定术术中切口较小，对患者组织损伤也较轻，患者恢复速度较快，故术后炎症因子水平相对较低。本研究表明，观察组患者术后3 个月的背伸、掌屈、旋前、旋后腕关节活动度均明显高于对照组（P＜0.05），提示掌侧微创入路LCP固定术能有效改善患者术后腕关节活动度。这是由于Fernandez Ⅲ、Ⅳ型桡骨折远端患者骨折位置较深，掌侧入路LCP 固定术是经前臂屈肌腱间隙进入，需直接暴露并向桡侧牵拉神经，增加患者术后正中神经损伤发生率，加之术中需切开部分横腕韧带，破坏旋前方肌，增加桡骨远端关节面暴露面积，影响钢板放置及塑性，延长骨折愈合时间，降低关节活动度[17]。而掌侧微创入路LCP 固定术则是小切口利用透视下间接复位，矫正腕关节不稳和恢复关节面的平整，同时避免了广泛暴露骨折韧带断端，对骨折处的局部软组织损伤较小，最大限度地保护骨折韧带断端及周围供血情况，促进术后骨折部位恢复，改善患者术后腕关节活动度。本研究也显示，观察组患者术后3 个月的DASH、VAS、GW 评分均明显低于对照组（P＜0.05），提示掌侧微创入路LCP固定术能有效减轻患者上肢损伤及疼痛程度，加快患者腕关节功能恢复。这可能与掌侧微创入路LCP固定术术中切口较小，保留了旋前方肌完整性，骨折愈合时间明显缩短有关。另本研究中，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示两种术式均具有一定安全性。

综上所述，相较于掌侧入路LCP 固定术治疗，掌侧微创入路LCP 固定术对Fernandez Ⅲ、Ⅳ型桡远端骨折患者效果更为显著，能有效减少术中出血量，缩短骨折愈合时间，减轻机体炎症反应、上肢损伤及疼痛程度，加快腕关节功能恢复，安全性较好，具有一定临床实践价值。