“附子理中汤”结合针刺足三里、内关等穴位治疗胃痛、腹痛疗效观察

任雪萍

（金昌市中医医院，甘肃 金昌 737100）

金昌市中医医院自2015年1月—2016年1月采用“附子理中汤”结合针刺足三里、内关等穴位治疗胃痛、腹痛195例患者，均取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

选择390例，分为治疗组、对照组2组，每组各195例。治疗组年龄16～78岁，平均45岁；病程2～47年，平均7年。

对照组年龄15～75岁，平均44岁；病程3～49年，平均6年。2组均有中药治疗史。

2 诊断标准

既往有胃痛、腹痛病史，均有程度不同的消化道症状，如上腹痛、胀满，怕进食寒凉，食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气、恶心等。患者大多有程度不同的上腹部压痛，少数患者无压痛。所选病例均行胃镜、活组织检查或上消化道造影诊断为慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎或胃溃疡、十二指肠炎或溃疡。

3 治疗方法

中医内科学胃痛、腹痛范畴辨证为寒湿、寒实或脾胃虚寒为主的病人作为入选病例。

治疗组：①“附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）”内服治疗胃痛、腹痛，其中，附子6～10g、人参15～30 g、干姜10～30 g、甘草6 g、白术10～30 g，根据患者个体差异调整各药药量，水煎服，1日1剂。若虚寒甚者，可加肉桂，配合附子增助阳驱寒之力；兼气滞停饮，可加枳实、茯苓以理气化饮，如脐上筑动，为下焦肾寒上泛，去白术，加肉桂以平降冲逆；吐多者，去白术之壅滞，加生姜降逆和胃；利多者，仍用白术，意在健脾止泻；心悸者，为寒湿凌心，加茯苓以利湿宁心；渴不欲饮水，为脾不化湿，津液不布，加重用白术用量，意在助脾运化[1]。或者附子理中丸常量口服。②结合针刺单、或者双内关（补法）、单、或者双足三里（补法）、中脘（平补平泻）、单、或者双三阴交（补法）健脾补肝肾，调和三阴，同时结合诸症辩证，加减配合针灸相关穴位，便秘者加上、下居虚，肾阳虚、下焦虚寒者加关元、失眠者加天枢、神门等穴位，诸穴共用，加之绳灯理疗、或艾灸、刮痧等中医适宜技术，1日1次，共凑散寒、祛湿、健脾、补肾阳、通络止痛、强身健体等效果，连续治疗1～2周为1个疗程。

对照组：选用西药治疗。反酸者用奥美拉唑胶囊20 mg，1日2次，连服2周；胃痛者用奥美拉唑胶囊20 mg，1日2次，连服2周，山莨菪碱片10 mg，1日3次，连服1周；胃脘胀满、早饱、嗳气、恶心者用莫沙必利片10 mg，1日3次，连服2周。

4 疗效观察

4.1 疗效标准

显效：临床主证（胃痛、腹痛、腹胀）和并证（早饱、反酸、嗳气、恶心等）消失，胃镜及其他辅助检查复查部分病灶消失或减轻，炎症程度明显缓解；有效：临床主证消失，大部分并证好转，辅助检查复查程度分级好转一级以上；无效：临床主证和并证无明显变化，辅助检查复查程度分级无好转或加重。

4.2 治疗结果

治疗组显效115例，有效70例，无效10例，总有效率94.87%。对照组显效35例，有效85例，无效75例，总有效率61.54%。治疗组有1例患者伴有抑郁症、1例患者伴有躁狂症，分析可能情绪易激惹，对针刺疼痛过于敏感，退出试验。在治疗过程中还有3例出现服药后不适，均予对症处理后继续试验。2组比较治疗组有效率高于对照组（P＜0.05）。

4.3 临床疗效观察典型病例一

姜某,男,34岁,汉族,已婚,于2012-12-22就诊。主因“间断性胃脘疼痛7年余,加重3 d,伴呕吐恶心”就诊。患者于7年前,因饮酒后出现胃脘疼痛,恶心呕吐,曾在金昌市某医院胃镜检查提示：反流性胃炎,住院对症治疗好转后出院。此后每因受凉、感冒或饮食不当则出现胃胀痛，恶心。本次于就诊前3 d患者因受凉后出现胃脘疼痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及黏液样物，伴有嘈杂，夜眠差，今来金昌市中医院门诊就诊。诊查：精神差，颜面皮肤萎黄，口唇黏膜干，形瘦肢冷，按胆囊区压痛（+）性，胃脘区压痛（+）性，碳14呼气试验：阴性。B超：胆囊结石;胃镜提示：①食道溃疡（近贲门口）；②胃角溃疡（愈合期）：③糜烂性胃炎（轻度）伴胆汁反流。中医诊查舌淡，苔白腻，脉沉缓，结合上述症状属胃脘痛（脾肾阳虚，寒湿内困）。中药辩证施治以温阳健脾除湿散寒为主,方用附子理中汤加减，具体用药：附子（先煎）10 g、白术15 g、干姜10 g、茯苓10 g、肉桂10 g，人参10 g，水煎服，1 d1剂，并针刺足三里、内关、中脘、三阴交达温阳散寒、理气通络，针刺穴位5 min后胃痛缓解，半小时之后呕吐次数减少，诸症渐好转。二诊：患者胃痛彻底缓解，但仍纳差乏力，加黄芪30 g以扶正固本，山楂30 g、鸡内金15 g健脾消食。针刺穴位同前，穴位针刺7 d后停用。三诊：患者治疗2个月后，精神好转,体重增加。3个月后查胃镜提示：萎缩性胃炎伴糜烂（轻度）。

4.4 临床疗效观察典型病例二

顾某某，男，59岁。主因“间断性胃脘胀痛1月余”就诊。患者于就诊前1月出现不明原因的胃胀满疼痛，泛酸,在个体诊所就诊，服多种消炎药及中药，仍觉胃脘区胀满疼痛，泛酸，伴纳差，遂来金昌市中医院门诊就诊。患者有吸烟饮酒史。诊查:精神尚可，形体偏胖，胃脘部触压痛（+）性，舌质暗淡，苔白厚，脉缓无力，碳14呼气试验：（-）性。中医诊断:胃脘痛（脾肾阳虚，寒湿内滞），中药健脾除湿散寒为主，方用附子理中汤加减，具体用药:附子10 g、茯苓10 g，白术15 g、干姜10 g、肉桂15 g水煎服，1 d1剂。全方附子、肉桂温补脾肾，茯苓、白术健脾祛湿，干姜暖中散寒。予针灸内关、足三里、关元、三阴交温通经络，散寒除湿。二诊:胃脘区胀痛泛酸明显缓解，但仍有怕凉、胀满间断发作。舌质暗淡，苔白厚，脉缓无力。予在原方基础上加厚朴20 g以温中燥湿除胀，五灵脂10 g以理气止痛，针灸治疗方案同前，10 d后停穴位针刺。三诊:患者诸症缓解无反复，中药以温阳健脾，除湿散寒为主化裁加减，患者无不适，正常工作生活。

5 讨论

此次讨论的中医内科范畴的“胃痛”“腹痛”是中医治疗中常见病、多发病，其发病率在各种腹部疾病中居首位，具有反复发作、不易根治的特点。该病的诊断不困难，但临床症状缺乏特异性，并且症状轻重与病变程度并非一致。单纯西医治疗只能解除一部分患者（如慢性胃炎幽门螺旋杆菌阳性且与病症呈正相关者）的病痛，另一部分患者仍以对症治疗为主，有的为了解除症状，多种药物联合应用，疾病不能根治，药物的不良反应频发；有些患者终年求医，治疗费用明显增高；有些患者久病不愈，经验性用药，长期口服抗生素治疗，引起抗生素耐药。中医目前仍以单纯中药煎剂和中成药治疗为主，疗效慢，易复发。

“附子理中汤”结合针刺足三里、内关等穴位治疗胃痛、腹痛在国内尚属首次创新。“附子理中汤”方出自《伤寒论》由“理中汤”加附子而成，应用于中焦阳虚、或脾肾虚寒之症，以里寒为主。里寒即寒邪在里，阴寒之邪深入于脏腑经络间，导致中焦虚寒，阴盛阳衰，亡阳欲脱，经脉寒凝等。临床表现一般为脘腹胀痛，腹痛下利，或吞酸吐涎，不思饮食，或霍乱吐痢转筋，肢体倦怠，但寒不热，喜暖蜷卧，口淡不渴，小便清冷，舌淡苔白，脉沉迟或细。其治法均应温里散寒,健脾祛除脏腑经络间沉寒痛冷，以恢复阳气。“附子理中汤”即温阳祛寒,益气健脾。其中附子、姜大辛大热，前者温中散寒，且能温肾，后者温中祛寒，扶阳抑阴，人参甘温入脾，补中益气，培补后天之本，气旺而阳易复，白术燥湿健脾，健运中州，投脾之所喜，甘草蜜炙，性温具补，补脾益气，调和诸药，纵观全方，药仅五味，温补并，而以温为主，药少力专，可使寒气去，阳气复，中气得补，健运有权，中焦虚寒诸症自可除，结合针灸治疗：内关健脾宁心，理气止痛。现代成年人多易情志失和、气机阻滞而致胃气上逆，内关通于阴维脉，阴维脉联系足太阴、少阴、厥阴经并会于任脉还与阳明经相合。以上经脉都循行于胸脘胁腹，故内关善治胃痛、结胸、反胃、胸脘满闷、胁下支满、腹中结块等病症，相当于“一穴”胜“归脾汤”之感；足三里调理脾胃、补中益气、疏风化湿、扶正祛邪之功能。现代医学研究证实，针灸刺激足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化[2]；中脘和胃健脾、降逆利水，结合其解剖层次，中脘穴下为皮肤、皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，浅层主要布有第八胸神经前支的前皮支和腹壁浅静脉的属支，深层有第八胸神经前支的分支，临床体会细究起来，不亚于一味“多潘立酮”，增强了胃肠的运动功能[3]；三阴交健脾和胃，消谷化食，调和气血，补益肝肾，同时结合诸症辩证，加减配合针灸相关穴位，诸穴共用，共凑温阳健脾，散寒祛湿，通络止痛，强身健体等效果[4]，通过上述两方面方案的确立，既符合了中医的辨证施治，又体现了整体观念，达到标本兼治、扶正祛邪，既考虑到局部病灶的存在又考虑到全身作为一个整体对疾病发生、发展及预后中的作用，补偏救弊，调节局部（胃黏膜）和整体（神经、体液、免疫）之间的相互关系，促进脾功能恢复，达到缓解胃痛、腹痛、减少胃痛、腹痛的复发，或根治胃痛、腹痛的目的[5-6]。

本研究存在的不足之处：（1）收集的病例以急、慢性胃、腹痛为主，属中医内科范畴，一些与急腹症有关的胃痛、腹痛的病例未收集对照；（2）有些患者证型很难归类，药物加减具有一定的随意性，中医不同证型没有分型对照；（3）因操作者对针灸手法理解不同，掌握程度有异，影响临床疗效。鉴于此，在以后的临床工作中需不断完善，使其更规范，更易于掌握和交流。

方案应用和推广情况：（1）起效快:能在很短时间（15 min内）缓解患者胃脘痛症状。（2）价格低康:方药普通，属常用药物，采用最简单的针灸针，给患者节省了费用，降低了医疗成本。（3）效果评价:不但能快速缓解症状，如果坚持完成1个疗程（2周）大部分患者的溃疡面愈合，糜烂灶消退，同时患者精神好转，食欲渐增，生活质量明显提高。（4）操作可重复性好。（5）复发率低。（6）临床病例广泛，易于收集病例。（7）外治法操作简单，容易掌握，临床实践安全可靠；内治法既有相对固定处方，又可随症加减，既有利于临床观察，又有利于辩证施治，因人制宜。（8）患者痛苦少，依从性高。

方案效益情况：（1）经济效益。除却日常的门急诊接诊患者带来的直接经济效益，同时还创造了间接经济效益，带动了相关科室如脾胃科、胃镜室等科室的收益，从而大大带动了医院的经济收入。（2）社会效益。随着医院各科室医疗队伍的壮大，临床工作的深入开展，内外治法结合将推广至慢性肝胆疾病、胰腺肠道疾病以及食管疾病，受益人群将逐渐扩大，使中医对慢性胃病的治疗走向一个新的领域。

下一步推广应用措施：（1）细化分型。收集的病例以急、慢性胃痛、腹痛为主，属中医内科范畴，剔除一些不适合的适应症如实寒证等。（2）有些患者证型很难归类，药物加减具有一定的随意性，中医不同证型进行分型对照。（3）完善针灸治疗方案，尤其针灸手法的完善，加强临床疗效。在以后的临床工作中不断完善，使其更规范，更易于掌握和交流。