医院场所暴力高发科室护理人员真实体验的系统评价

樊嘉欣 李玉梅

医院工作场所暴力（workplace violence, WPV）指卫生人员在其工作场所受到辱骂、威胁和攻击,对其安全、幸福和健康造成明确或含蓄的挑战，具体分为言语攻击、躯体攻击及性骚扰[1-2]。据报道，我国医护人员遭遇暴力行为的频率高达86.7%，急诊科、肿瘤科、精神科是暴力事件的高发科室[2-4]。此外，护理人员是暴力行为的主要受害者，频率远高于医生及其他医疗群体[5]。医院场所暴力不仅恶意扰乱就医秩序，且长期威胁护理人员的生命安全与身心健康[6]，对医疗护理服务质量产生严重影响。本研究旨在整合高频率暴力发生科室护理人员的真实体验，深入探究其心理感受及对工作、日常生活的影响，以期引起医院管理者重视，为后续研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

研究对象：经历医院场所暴力的临床护理人员；感兴趣的现象：经历暴力事件后护理人员的真实体验。情境：院内各临床科室；研究设计：质性研究，包括应用现象学、扎根理论、案例研究、扎根理论、民族志等研究方法及混合研究的文章。

1.2 文献排除标准

无法获取全文的文献；非中英文的文献； 重复发表的文献；无法提取质性信息的文献；信息不全的文献。

1.3 文献检索策略

计 算 机 检 索The Cochran Library、PubMed、Web of Science、Embase、OVID、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医药数据库（CBM）收集关于遭遇医院场所暴力护士心理体验的质性研究,检索策略以如下：

中文检索词为工作场所暴力事件OR工作场所暴力OR医院场所暴力OR医院暴力OR暴力、护士OR护理工作者OR医护工作者、质性研究OR定性研究OR现象学研究OR心理体验OR经历OR感受；英文检索词：workplace violence event OR workplace violence OR hospital workplace violence OR hospital violence、 nurse OR nurses OR clinical staff、qualitative research OR qualitative study OR phenomenology OR interview OR experience OR feelings OR view，检索时限为建库至今。

1.4 文献筛选及质量评价

由2名经培训的研究员独立进行文献筛选、资料提取及质量评价，意见不统一时引入第 3人裁决。文献筛选时应排除与主题明显无关、重复及无法获取全文的文献，进一步阅读全文，以确定是否纳入。采用澳大利亚 JBI循证卫生保健中心 2016年提出的质性研究真实性评价工具[7]对文献进行评价，每项标准均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价文献质量并分为A、B、C三个等级，本研究只纳入 B 级以上的文献。

1.5 Meta整合

本研究采用Meta 整合法排列文章主题，挖掘隐含意义[8]，研究者通过反复阅读、分析和阐释纳入文献的研究结果，归纳相似结果为新类别，再将各类别组合形成整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索文献1350篇，通过阅读文题和摘要，排除重复、综述、非质性研究、与主题不相关的文献，再阅读全文复筛最终纳入文献11篇，文献检索及筛选流程见图1。

图1文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价结果

纳入文献的基本特征见表 1，质量评价结果见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta整合结果

从纳入的11篇文献中提炼结果，将类似的结果归纳成11个类别 ，6个整合结果。

2.3.1 整合结果1：医院场所暴力对护理人员的身心伤害

2.3.1.1 类别1：躯体攻击 由于临床环境的复杂性，护理人员常直接面临患者或家属的躯体攻击，如辱骂（“患者因为不想做心电图，情绪很激动，说了很多不堪入耳的话”[16]）、推拉、殴打（“病人打得我眼前发黑”[9]）甚至威胁行为[18]，暴力事件导致受害者面临诸多健康问题[20]，如呼吸困难、偏头痛（“事件发生后我常常呼吸困难，身上必须带着喷雾剂”“和患者大吵一架后，我头痛得厉害，现在患上了偏头痛”[19]）与睡眠障碍（“发生暴力后，我经常会失眠，噩梦不断”[19]）。

2.3.1.2 类别2：心理伤害 医院场所暴力给护士造成了严重的心理伤害，主要表现为愤怒与恐惧：遭遇暴力侵害时，护士首先感到愤怒(“把责任推给医护人员，用这种方式泄愤，令人愤怒 ”[15]）和恐惧(“我特别害怕，上班时都不敢接近那个病人”[13]）。委屈：部分受害护士常觉委屈（“我对那个患者已经够好了，她还打我”[14]）。无助与失望：暴力事件后，缺乏有效的社会支持会使护士处于无助和失望中(“向领导汇报后，他让我不要去追究病人的责任，我很失望”[13]）。抑郁：当护士的负面情绪长期存在，将增加抑郁症的风险[21]（“在急诊工作会面临许多的暴力，我已经服用抗抑郁药物好几年了”[19]）。内疚：部分护士会对暴力事件进行复盘，反省自身原因，产生内疚心理（“我很内疚，我的静脉穿刺技术不高，患者发火我也能理解（ 降低说话声音）[15]）。

2.3.1.3 类别3：性骚扰 场所暴力并不局限于躯体暴力与言语暴力，还包括性骚扰。部分社区护士身处陌生环境，常遭遇患者的言语及行为骚扰（“有些患者会有挑逗性的动作或语言，我很不适，急忙离开”[11]），甚至是长期骚扰（“工作时不慎将联系方式泄露给患者，他天天打电话，还会到医院跟踪我”）。

2.3.2 整合结果2：性别与暴力事件的频率及严重程度具有相关性

2.3.2.1 类别1：女性护理人员易遭受高频率的语言暴力 性别差异导致的刻板印象使女性被视为弱势群体，易成为暴力侵害的目标。部分女性护士表示承受着高频率的语言暴力，如患者的谩骂及恐吓（“我认为性别会影响暴力事件的严重程度和次数，不仅仅是护士群体，女医生也比男医生更容易受到辱骂”[10]）。但男性医护人员在场时，暴力行为将有所收敛（“很多患者会恐吓我们，但只要男性医务人员出现，事情将很快平息”[10]），这也使女性护理人员获得了安全感(“有男同事在场，和患者交流时没有那么恐惧”[10]）。

2.3.2.2 类别2：男性护理人员易遭受躯体暴力男性对女性的社会印象一定程度上缓和了对女性护士的暴力行为。但患者对男性护士的攻击性更强，主要表现为躯体攻击（“男护士比女护士更容易被打”[10]）。此外，男性护士常由于性别不得不直面攻击，极易引发职业角色的质疑（“我在科室不像是护士，更像是其他人的保镖 ”[10]）。

2.3.3 整合结果3:临床护士针对医院场所暴力的应对方式 临床护士主要采用两种方式应对暴力事件：①积极的应对方式。部分护士认为暴力事件是工作的一部分，需要不断学习并总结经验（“今后再遇到这种情况，我会保持警惕，使用一些沟通技巧和护理方法”[13]）或直接拒绝服务（“我会说，‘先生，你的行为不方便我们工作， 我下次再来’然后离开”[11]）。②消极的应对方式。面对施暴者的攻击行为，护士们会选择忍受（“虽然患者没有权利这样对待我们，但不得不忍耐”[10]）,另有护士认为医院场所暴力只是社会暴力的表现形式，只能接受（“我认为当今社会充满暴力，譬如新闻中的暴力事件和家庭暴力，你又能如何”[10]），或向家庭转移负性情绪（“遭遇暴力后我很愤怒，回家后就和丈夫、孩子吵架”[17]）。

2.3.4 整合结果4：经历医院场所暴力后护士的工作体验较差

（1）职业体验改变：医院暴力对职业认同感有负向影响[22]，经过暴力伤害后，受访者表示职业认同感降低，出现工作倦怠（“我当时就后悔选择这个职业了，莫名其妙地经历这种事情[14]”“随着岁月的流逝，它就像一滴水，慢慢侵蚀我的工作动力”[12]）。

（2）职业态度改变：暴力行为后，部分护士出现同理心下降，变得冷漠疏离（“我现在对患者很冷漠，而最初并非如此”[12]），另有护士将此次经历视为调整工作态度的契机（“我重新审视了自己的工作态度,积极反思暴力事件中我应承担的责任，我现在工作比以前更加认真，也爱思考问题了，有时间就与患者或家属沟通，希望避免类似事件发生”[17]）。

（3）护理质量降低：暴力事件将影响护理工作质量，甚至发生差错事故（“和家属争吵后，我很难集中精力工作，差点给患者发错了药，幸运的是，他认出了自己常服用的药物”[17]）。

（4）离职意愿增高：医院场所暴力使护士的工作热情下降，离职意愿增加[23]。(“经历过暴力行为后，我就不想再上班了。为什么我必须忍受这种行为？[11]”)。

2.3.5 整合结果5：医院场所暴力加剧护士日常生活中的负性体验

（1）情感负担：护理工作的性质决定其业余时间较少，经历暴力伤害后，受访者为防止家人担心选择隐瞒事实[24]（“这是我保护家人的方式，不然他们会时刻担心并恐惧。我从来没有告诉过他们”[10]）。有部分受访者提到对父母的愧疚，表示会协调工作与家庭的平衡（“我父母急得不得了，我很对不起他们，平时很少陪伴他们，晚上总是想着做课件、写论文和背书，以后不会了”[15]）。

（2）家庭关系恶化：身处暴力行为影响下，多数受访者承认会把不良情绪向家人转移,造成家庭关系的恶化。（“上次我在工作中被家属辱骂，沮丧地回家后和女儿发生了口角”[17]）。

2.3.6 整合结果6：遭受医院场所暴力护士的系列需要

2.3.6.1 类别1：安全的需要 面对愈演愈烈的医院暴力事件,护士常觉困苦不安，她们渴望得到帮助与支持（“没有人可以保护我们，我很害怕”[12]），多数护士希望通过法律保障人身安全（“立法才是最直接的，只有法律能保证我们的人身安全”[13]）。

2.3.6.2 类别2：尊重的需要 新闻媒体在报道时常歪曲事实以博公众眼球，激化护患矛盾（“人们攻击我是因为我‘只是’护士，为什么攻击行为常发生在护士身上”[9]）。受访者渴望得到社会认可（“希望我们的专业形象在未来可以提升”[12]），希望媒体可以客观、公正地报道事实，引导大众与医护建立良好的沟通与信任(“媒体怎么说是一回事，有时候事情真相根本不是那样”[13])。

2.3.6.3 类别3：医院管理者的支持 多数受访者表示，医院管理层常表露出对护理工作的冷漠，护士话语权较少存在感偏低，一旦出现医患纠纷，多采用息事宁人态度（“领导们说没有时间处理该类问题，可以给我们休假调整”[11]），对医院暴力重视程度不够（“领导层出面关怀，我们也不会这么难做”[13]），受访者建议优化院内防暴机制，保障医护人员人身安全（“希望医院给科室配置一些有威慑作用的保安，有问题时能及时出现帮助我们”[16]、“我认为需要开展相关的教育培训，学习预防与处理措施”[11]）。

3 讨论

3.1 针对高发暴力事件采取重要举措，建议风险管理关口前移

研究显示，急诊科、精神科是场所暴力的高发科室，暴力行为发生率达76.1%～95.3%[25-27]，护理人员常在科室内遭遇患者及家属的言语威胁、躯体暴力及性骚扰[26]，这势必影响护士的心理健康，加剧职业倦怠与离职意愿，严重威胁护理队伍的稳定。马元硕等[28]基于危机管理理论构建的医院工作场所暴力防控模型，针对事前、事中、事后3个阶段采取了多种应对措施。只有将风险管理关口前移，建立健全医院风险预警及应急机制，才能减少暴力事件发生，保障医护工作者的人身安全。据报道，医护人员的沟通能力和服务态度是诱发暴力事件的首要因素[29]。因此，护理人员应主动提高服务能力，做到认真倾听、耐心答疑。同时提升安全意识，迅速识别暴力端倪, 如患者或家属突然改变谈话语气、紧握拳头、满脸涨红、怒目圆瞪[30]；警惕醉酒、精神障碍、易激惹人员，上述就诊者应由安保人员陪诊。此外，科室应安装可触发的报警装置[31]，紧急情况下医护人员可进入“安全室”避险，采取切实有效的方法规避伤害，保障自身及患者安全，防止暴力事件发生[32]。

本研究结果显示，面对高发的暴力事件，护士渴望安全的工作环境，但据Hamdan等报道，院内科室常缺乏暴力预防和管理措施，如安保人员、危险警报或通讯系统[25]。因此院内应优化快速反应机制，聘用专业安保人员[33]，按照国家标准和行业标准，建立并完善风险评估系统、电子门禁系统、访客管理系统，实现系统间互联互通[34]；建议开展针对医院场所暴力预防培训与应急演练[35]，培养医护人员应急处置能力，妥善处理护患纠纷，深化警医合作，一旦发生暴力事件可就近援助，保障医护患三方安全。早在2002 年，国际护理理事会、公共服务国际、世界卫生组织和国际劳工组织等国际组织基于大量实证研究，联合发布了《卫生行业工作场所暴力应对指南框架》以保障医护人员权益。目前，我国已采取立法措施，保障医疗卫生人员执业环境。2020年6月1日《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十七条规定：“全社会应当关心、尊重医疗卫生人员，维护良好安全的医疗卫生服务秩序，共同构建和谐医患关系。医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严”。2021年国家卫健委发布的《关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见》中明确提出：“维护正常医疗秩序，保护医务人员人身安全，为医患双方营造良好诊疗环境”。医院管理者应强调卫生人员在有法可依的基础上规范个体行为，妥善解决纠纷，共同维护和谐的医疗环境。

3.2 医院暴力事件严重影响了护士的身心健康，建议从多维度给予关注和支持

3.2.1 强化护士的心理建设，及早进行心理疏导经历医院场所暴力后，护士极易产生多种负性情绪，如焦虑、抑郁，缺乏工作热情，护理质量下降[36]，一旦缺乏心理疏导可导致职业倦怠，出现较高的离职倾向[37]。据报道，近75%的遇袭护士出现了中度至重度的心理问题，甚至引发创伤后应激障碍[38]，但仅有2.7%接受了常规治疗或心理辅导，大多数受害者没有得到任何治疗[24]。研究显示，经历医院场所暴力后，当事人倾向于寻求朋友、家人及同事的非正式支持[39]。亲友的支持是最直接和最容易获得的支持形式之一，暴力事件发生后建议护士关注自身心理状态，向亲友倾诉以重建心理秩序。在工作环境中，充分的同伴支持可以纾解护士的负面情绪，有利于形成集体归属感，进而相互培养职业态度及职业认同，恢复职业信念。此外，护士群体对专业心理支持需求较高，遭受过医院场所暴力的护士常存恐惧心理，心理状态不佳，无法胜任日常工作[40]，当自身无法排遣时，应及时寻求专业的心理疏导或心理咨询，重建良好的心理秩序。

3.2.2 建议医院管理者为临床护士提供多方位的组织支持，减少暴力事件的不良后果 据报道，场所暴力事件发生后肇事者仅被口头警告或上报至警卫处，医院管理层也鲜少跟进受害者的安抚工作[27]，上述行为无疑使受害者更加绝望。Cheung等[38]的研究表明医院管理层的支持对护士至关重要，当组织支持越全面时，护士产生不良情绪的可能性就越小[41]，反之将严重影响其身心健康，导致工作满意度降低，使护患纠纷更趋向暴力。医院应设立专门解决纠纷的部门或隶属保卫处，当接到暴力事件报告后第一时间到现场主持工作，关心和保护受害者，减少恶性事件的蔓延；医院管理者及全体医护人员应秉承暴力事件“零容忍”态度，安抚受伤护士，关注护士的负面情绪，让其切实感受到组织支持。在日常工作中为临床护士提供必要的工作资源和条件支持，优化人力资源配置，夜间安排多人值班[42]，缓解工作疲惫。其中，医院管理者应合理考虑男性护士的配置问题，本研究结果显示，院方倾向将男性护士分配至高风险的暴力环境，这势必导致男性护士开始质疑自身的职业价值，引发角色思考。不仅直接降低职业认同感，还将激化护患矛盾，甚至加剧暴力行为。因此，与其将男性护士分配至暴力环境中以暴制暴，不如增强院内安保力量提升病房的安全性[10]。此外，应关注护士的福利待遇问题，并在决策中重视护士权益，使其实现自我价值与职业成长。同时，媒体舆论的恶意报道使社会仇医仇护的现象日趋严重，医院应与媒体主动建立良好沟通，正确引领舆论导向，保证据实报道医疗纠纷，促进信息公开[43]。

4 小结

本文着眼于临床护士遭受医院场所暴力时的真实体验，整合结果发现临床护士在遭受工作场所暴力时会出现复杂的负性心理反应，对其身心健康与工作生活均产生了不同程度的影响，由于纳入文献数量涉及多地区，文献质量评价亦并未达到最高质量，以上因素对整合结果的信度产生一定的影响，但较客观的反映了临床护士遭遇医院场所暴力的心理感受，在后续研究中，注意着力于构建科学、系统、规范的暴力预防与处置策略，提升护患信任，规避医院场所暴力的发生，营造和谐医疗环境。