信息化透明监管干预模式对耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌医院感染的防控效果

李琳 吴晓琴 徐莉 刘欣荣

近年来，随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）的快速增长引起了全球的高度关注。中国2019年全国细菌耐药监测网（CARSS）的数据显示[1]，全国的CRKP检出率由2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，耐药菌的检出率存在着一定的地域规律，河南省的CRKP检出率最高达32.8%，其6年间CRKP检出率自2014年的9.4%上升至2019年的32.8%。总体显示耐药率在逐步上升。CRKP 感染不但影响患者预后，而且增加住院费用和死亡风险[2]，医疗机构CRKP暴发流行对医院感染防控提出了更高的要求及挑战[3]。2017年WHO在《碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌防控指南》提出了“2个卫生、2个隔离、2个监测”的核心措施[4]。但在临床护理工作中防控措施执行率仍然较低[5-6]。针对医疗机构出现的多重耐药菌的暴发流行，我国也组织专家撰写了《临床重要耐药菌感染传播专家共识》[7]。由此看出，加强实施各种CRKP预防和控制措施以及提高依从性的重要性。在当前的医疗资源和配置结构下，国家出台了分级诊疗制度，患者可以选择双向转诊，增加了医院之间CRKP 相互传播引起感染的风险[8-9]。因此，必须加强CRKP等多重耐药菌的管理，采取一系列措施来防控CRKP的传播，降低感染发生率，确保患者的安全。目前，医疗机构CRKP的检出率较高，在加强合理使用抗生素，避免碳青霉烯类抗菌药物的过度使用，延缓细菌耐药发展的同时，应采取积极措施预防和控制多重耐药菌在医院内感染传播扩散。目前信息化的发展促进了医院工作流程的变革，极大提高了工作效率。借助于信息化手段，透明监管模式作为一种新的管理工具，对提升医院管理质量具有一定成效[10]。为了预防和控制CRKP院内感染，本研究探讨利用信息化手段，实施公开透明监管干预模式对CRKP防控的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取某医院2021年1—12月住院的所有患者中微生物室检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）菌株的科室及患者为干预组，依托信息化为基础进行透明监管，数据公开，干预期为1年；以2020年1—12月住院患者及检查CRKP菌株数为对照组。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 信息化透明监管干预模式

（1）在信息化支撑下对CRKP感染防控进行透明监管：每日检测出的多重耐药菌（MDRO）通过医院感染实时监控系统平台发出预警，经感控专职人员与临床医生对每日预警检出的CRKP的患者，根据临床症状与体征等进行分析判断，定性是否为社区感染、医院感染或定植，剔除重复菌株，同时，对CRKP核心防控措施进行质量控制，对高频接触环境、物体表面进行微生物采样，对检出的CRKP的临床干预过程及结果过程实施透明监管。

（2）具体干预措施：首先进行CRKP防控措施培训，对医务人员、后勤工人分层次进行培训，明确其职责与分工。当微生物室检测到多重耐药菌，就会立即以电话通知病区护士，医生工作站也会以危急值的预警方式弹出对话框，提醒医生及时判断检验结果。严格落实CRKP核心预防措施，包括2个隔离、2个卫生、1个监测、即开写隔离医嘱、单间或床边隔离、上蓝色隔离标识、患者佩戴多重耐药菌腕带标识，医生、护士、保洁人员按七步洗手法做好手卫生、合理规范使用抗菌药物、对感染患者床单元等高频接触物体表面进行重点清洁消毒。

（3）开展对手卫生、接触隔离等指标进行透明监管：透明监管小组由感染管理科、微生物室及科室院感质控小组成员组成，对CRKP防控过程进行透明监管。院感专职人员对检出CRKP的科室进行现场督导，包括以下检查内容：①针对系统预警的CRKP患者，感控专职人员每天到病区督导防控措施落实情况，发现不足及时纠正，基本做到现场整改。②科室院感质控小组成员随机对病区医护人员、后勤工人督查手卫生的执行情况。③定期对CRKP患者床单元及周围环境、物体表面采样，评估清洁度，以RLU≤100为合格；④对使用治疗性抗菌药物送检率不合格科室，及时告知。

（4）选择结果指标进行透明公开：通过医院感染实时监测统计数据，参考《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）》计算结果指标[11]，及时通过微信工作群将各种防控结果指标透明公开，如各科室多重耐药菌隔离防控落实情况、手卫生依从性、环境卫生清洁消毒、治疗性抗菌药物送检率、医疗废物处置等执行情况，提出整改意见并体现持续改进。每季度还通过医院感染简讯形式及院内网进行反馈。

1.3 观察指标

（1）CRKP医院感染发生率：CRKP医院感染发生率＝住院患者中检出导致医院感染的CRKP例数/同期住院患者例数×100%。

（2）CRKP检出率: CRKP检出率＝住院患者中检出特定多药耐药菌的例次数/同期住院患者中检出特定细菌的例次数×100%。

（3）多药耐药菌感染核心防控措施执行率：多药耐药菌感染核心防控措施执行率=有效执行多药耐药菌感染核心防控措施病例数／同期应该执行多药耐药菌感染核心防控措施病例数×100%[11]。

1.4 数据分析方法

采用PEMS 3.2统计学软件分析数据，计数资料组间构成的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CRKP医院感染发生率比较

对照组52 622例住院患者，CRKP菌株分离株数为194株（剔除重复菌株），确诊CRKP医院感染共96株，感染率为1.82‰（96/52 622），社区感染78例，定植菌20例；干预组57 998例住院患者，分离CRKP总菌株116株，确诊医院感染CRKP菌株59株，感染率为1.02‰（59/57 998），社区感染38例，定植菌19例。两组间CRKP医院感染率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组CRKP医院感染发生率比较

2.2 两组CRKP检出率比较

对照组共检出CRKP 194株，检出率25.66%（194/756）；干预组共检出CRKP 116株，检出率为16.16%（116/718），两组CRKP检出率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组CRKP检出率比较

2.3 两组CRKP核心防控措施等过程指标落实情况比较

过程指标包括2个卫生、2个隔离、1个监测，两组核心防控措施过程指标相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组CRKP核心防控措施等过程指标落实情况比较

3 讨论

近年来，由于碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。CRKP具有从单一流行区域扩散至多区域流行的传播特点[12]，能从患者扩散到周围环境，并在环境中生存[13]，在医院内极易造成交叉感染。预防和控制CRKP感染的发生与传播具有现实紧迫性，势在必行[14]，因此，要采用新的管理模式，对过程指标和结果指标进行透明监管，2019年全国细菌耐药监测网数据显示,三级医院CRKP检出率为11.6%,，江苏省CRKP检出率为18.3%[15]，针对该院干预前CRKP的检出率（25.66%）明显高于江苏省及全国三级医院的检出率，有必要对CRKP医院感染进行过程控制，所以，在医院现有的信息平台、医生护士工作站、实验室管理系统的基础上，开展对CRKP透明监管工作，通过院内网及院感简讯公布每个科室的CRKP相关的各项指标，如细菌的检出率及发现率、细菌的耐药率、各种隔离感控措施落实存在的不足等，通过不断持续改进，降低了CRKP的检出率及CRKP在院内的传播和感染的发生，通过本研究的数据也可以看出,在信息化基础上，通过对CRKP感染防控进行过程透明监管后，CRKP检出率由25.66%降至16.16%，医院感染发生率由0.18%降至0.10%，CRKP检出率及感染率下降，与相关报道具有一致性[16]。

本研究结果显示，在CRKP感染防控中通过对CRKP感染患者、医务人员执行手卫生的5个时刻及七步洗手法过程进行透明监管，干预后手卫生依从性及正确性有了大幅度提升，在医院感染中，通过医务人员的手直接或间接污染物品或患者成为传播院内感染的主要媒介，可见手卫生在CRKP防控中的重要意义。因此，将手卫生监测结果透明公开，为防控CRKP交叉感染起到重要作用。医院环境物体表面是细菌传播的重要环节，做好医院环境及物体表面的清洁、消毒极其重要[17]，尤其是床单元、仪器表面、听诊器等是最容易检出细菌的部位[18-19]，应高度重视其清洁消毒。环境物体表面清洁消毒是CRKP防控的另一项重要措施，可以有效降低物体表面多重耐药菌的定植，降低患者感染的风险。医院感染和预防贯穿在整个诊疗与护理中，通过透明监管管理模式，医生开写接触隔离医嘱、患者做好单间隔离或床边隔离、患者诊疗用具专人专用都有了较大提升。

综上所述，采用信息化透明监管模式的管理方法在医院感染管理中起到重要作用，这样可以使管理部门和临床科室的工作更好地相结合，不但有利于提高管理者的水平，还能使临床科室服务质量有所提高，使CRKP的各项防控措施落实到实处，最大化地保证患者安全。医院感染防控是衡量医院质量安全重要指标之一，医院感染管理涉及的知识面较广，这对管理者是个挑战，需要与时俱进，不断学习。对临床工作人员来说，人人都是感控工作者，要提高院感防控意识。在实际工作中，院感科工作人员到病区，临床相应的感控措施就会执行的较好，相反因为工作任务重，各种措施执行率就会显著降低，本研究目前主动监测仅限于ICU与RICU，未完全开展，这仍需医院感染的管理模式在目前的基础上进一步提高与创新。