围手术期中医情志护理对乳腺癌患者术后负性情绪干预效果的Meta分析

肖菊花 彭小玉

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子作用下发生的恶性增殖形成，据全球癌症中心数据显示，乳腺癌发病率和病死率目前位居女性肿瘤的首位[1]。乳腺癌的手术治疗主要以乳腺癌根治术为主。乳腺癌患者常常在术前表现出严重的负性情绪倾向，在乳腺癌根治术后，患者的负性情绪常常难以缓解，甚至更加严重，严重影响了患者的正常生活和后续治疗效果。乳腺癌患者术后负性情绪常表现为焦虑和抑郁，药物治疗仍然是最主要的治疗手段，但通常见效缓慢且存在诸多副作用，负性情绪易反复，尤其是在乳腺癌患者中，甚至可能增加乳腺癌的全因死亡风险[2]。有研究表明，对乳腺癌患者围手术期运用中医情志护理干预具有明显的治疗效果，不仅可以有效改善患者的焦虑和抑郁情绪，促进患者术后康复，还可以改变患者对疾病病程的认知，提高患者生活质量[3-4]。但目前仍缺乏高等级、高可信度的循证学证据支持，本研究旨在系统评价在乳腺癌患者围手术期间运用中医情志护理干预对其术后负性情绪的影响，为改善乳腺癌术后负性情绪提供循证学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳排标准

纳入标准：患者均接受手术治疗，且经病理证实为乳腺癌；患者在围手术期均出现了负性情绪；年龄>18岁。排除标准：非手术治疗；术后进一步放化疗，术后或放化疗后处于社区康复阶段；接受了除常规护理、中医情志护理以外的其他护理方式；接受了对负性情绪药物治疗等针对性治疗。

1.2 检索策略

全面检索中国知网、万方数据库和维普数据库，检索时间从建库截至2022年2月。以中医情志护理、情志护理、中医情志干预、中医心理护理、乳腺癌、负性情绪、抑郁、焦虑等作为检索关键词。

1.3 文献纳排标准

纳入标准：文献结局指标明确可查，具体负性情绪的评价指标选用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）。文献的研究内容为中医情志护理治疗乳腺癌术后患者负性情绪的疗效观察，观察组与对照组之间的唯一干预变量为中医情志护理。排除标准：实验室动物性研究；综述、荟萃分析、会议论文、病例报告等文献；数据不齐全或不可精确查询的文献。

1.4 文献筛选与提取

由两名研究人员严格按照研究对象纳排标准以及文献纳排标准对文献进行筛选、质量评估和数据提取。提取的数据主要包含文献识别信息（文章标题、发表年份、作者）、干预信息（干预措施、干预时间）、结局指标等。对于筛选过程中存在的争议或疑问，将由两名作者共同进行评估。

1.5 纳入研究文献质量评估

根据《Cochrane系统评价手册》[5]对偏倚风险和文献质量进行评估。评价文献质量主要包括随机分配方案、分配隐藏、盲法、数据结果的完整和选择性报告结果，影响真实性因素和其他偏倚。

1.6 数据分析方法

对收集到的文献数据，采用RevMan5.3软件进一步评价和分析。异质性检验采用I2统计量，当I2>50%认为有明显异质性，进行随机效应模型分析；当I2<50%时被认为异质性较小则进行固定效应模型分析。连续数据采用加权平均差（WMD）和95%置信区间（CI）评估合并效果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

从各数据库中总共检索得到中文文献148篇，汇总后剔除重复文献41篇，初筛文献题目和摘要后，排除综述、荟萃分析、会议论文、动物实验、病例报告及明显不相关的文献76篇，进一步仔细阅读全文后，排除研究对象、干预变量、结局指标等内容明显不符及无法获取完整数据的文献16篇，最终纳入15篇中文文献。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

共纳入15篇中文文献[3-4，6-18]，共计1511例患者，其中观察组752例，对照组759例，各研究均说明了基线的可比性，所有文献的对照组均只采用常规护理，有3篇文献的干预组只采用了中医情志护理，另外12篇文献的干预组是在常规护理的基础上联用中医情志护理。15篇文献的结局指标全部提到了SAS评分，而只有13篇文献提到了SDS评分。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价

纳入的15篇随机对照文献中，4篇文献[7-8，14，16]采取了随机数字表分组，2篇文献[9，11]按照入院和手术的顺序排列，1篇文献[10]采用了数字表达法分组，7篇文献[3-4，6，12-13，15，17]提及随机，但具体随机方法并未进行详细说明。15篇文献均未出现退出、失访的情况，保持了高度的数据完整性。但由于15篇文献均未完全符合文献质量评价的所有条目，这15篇文献的文献质量最终均被评估为B等级。具体的文献质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价表

2.4 疗效分析

2.4.1 SAS评分 15项研究[3-4，6-18]显示，中医情志护理干预组SAS评分低于对照组，且均认为两组间的差异有统计学意义（P<0.05）。由于文献数据间存在高异质性（I2=87%），因此选择随机效应模型分析。结果显示，围手术期对乳腺癌患者运用中医情志护理可有效改善患者术后的焦虑情绪（MD=-7.79，95%CI：-8.75～-6.83），结果具有统计学意义（P<0.05）。见图2。

图2 中医情志护理对乳腺癌术后患者焦虑影响的森林图

2.4.2 SDS评分 13项研究[3-4，6-10，12-16，18]显示，中医情志护理干预组SDS评分低于对照组，两组间差异有统计学意义。由于文献数据间存在高异质性（I2=93%），故选择随机效应模型。结果显示，在围手术期对乳腺癌患者运用中医情志护理可有效改善患者术后的抑郁情绪（MD=-9.57，95%CI：-11.06～-8.08），结果具有统计学意义（P<0.05）。见图3。

图3 中医情志护理对乳腺癌术后患者抑郁影响的森林图

2.4.3 发表偏倚分析 对SAS和SDS的分析结果分别作漏斗图分析，结果显示，各指标漏斗图两侧的点呈不完全对称分布，这表明存在发表偏倚的可能性。见图4和图5。

图4 中医情志护理对乳腺癌术后患者焦虑影响的漏斗图

图5 中医情志护理对乳腺癌术后患者抑郁影响的漏斗图

2.4.4 敏感性分析 为了评估Meta分析结果的稳定性，进一步的敏感性分析被采用。通过对纳入研究的文献进行逐个剔除，再观察合并效应量的变化情况，结果显示主要结局的合并效应量未发生明显变化，这表明本Meta分析的结果稳定可靠。

3 讨论

世界卫生组织发布的2020年全球最新癌症负担数据表明，乳腺癌新发病例数已超越肺癌，成为全球范围内第一大恶性肿瘤，总体病死率位居各类恶性肿瘤中前五，在女性群体中排行第三，对世界人民身心健康造成了极大的影响[1]。目前的治疗方式主要包含非手术治疗及手术治疗，非手术治疗又常包含中药治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向药物治疗等。乳腺癌细胞的特异性、乳腺癌的病理进程、患者对治疗的耐受性、患者的情绪状态等对治疗效果均有不同程度的影响，导致乳腺癌的治疗结局存在很大的个体差异，因此，在临床实践的实际运用中，常将多种治疗方法进行组合运用，以提高乳腺癌的整体治疗效果。然而，恶性肿瘤患者的一大特点在于容易滋生负性情绪，而这一特点在临床中常常未引起足够重视，易对乳腺癌的治疗产生不良影响。

乳腺癌属中医“乳岩”的范畴，致病根本皆为七情内伤，因此其发病与情志有着密切的关系[16]。在治疗过程中，任何不良情志的变化均可影响乳腺癌的病情进展，影响治疗效果和预后[19]。手术治疗在乳腺癌的治疗方案中扮演着不可替代的角色。然而手术治疗一般会切除乳房病变部位，导致患者外观改变，影响患者性生活质量，打击患者作为女性的信心，加上疼痛以及经济负担等因素的综合影响，很容易导致焦虑和抑郁等负面情绪的产生，这对患者术后预后以及康复非常不利[20]。因此，及时有效地对乳腺癌手术患者进行心理疏导和情志护理，及时缓解她们的负性情绪尤为重要。

中医情志护理就是在中医基础理论的指导下，运用整体观念对不同的患者进行辨证施护，通过四诊合参、情志疏导、情志相胜、情志转移、情志顺从、安神静养等中医情志护理措施的组合运用，帮助患者疏解焦虑、抑郁、恐惧、失落、抱怨等负性情绪，使患者保持心情舒畅，有利于减轻患者对疾病的消极认识，促使患者对生活保持积极的态度[14]。中医情志护理已经在脑卒中[21]、冠心病[22]、慢阻肺[23]、消化道肿瘤[24]、椎间盘源性腰痛[25]、复发性流产[26]、乙肝合并肝纤维化[27]等疾病中显现出较好的疗效，有利于从整体上提高负性情绪患者的心理状况和生活质量。

中医情志护理越来越多的用于多种恶性肿瘤的治疗中。李苗苗[28]以收治的肝癌患者64例为研究对象，探讨中医情志护理在肝癌患者中的作用及对疼痛程度、负性情绪的影响，结果表明中医情志护理能帮助肝癌患者缓解癌痛，同时改善患者负性情绪,使其生活质量得以提升。严华钰[29]以112例直肠癌手术患者为研究对象，以护理满意率、健康状况调查简表评分、抑郁自评量表评分及焦虑自评量表评分为评价指标，观察中医情志护理对直肠癌手术患者负性情绪及生活质量的影响,最终认为对直肠癌手术患者实施中医情志护理,可缓解其焦虑、抑郁情绪,提升其生活质量和护理满意度。周群英等[30]的研究认为通过对恶性肿瘤患者实施中医情志护理，可缓解其抑郁、焦虑等负性情绪，并提高其生活质量。高俊霞等[31]的研究表明，中医情志护理配合穴位按摩可有效改善肺癌化疗患者的睡眠质量及癌因性疲乏。在宫颈癌[32]、食管癌[33]、头颈肿瘤[34]、骨肿瘤[35]等肿瘤性疾病中，中医情志护理均体现出出色的干预效果。而在乳腺癌手术患者的临床实践中，医生或患者家属可能更注重于手术本身的疗效，而乳腺癌术后患者的负性情绪极容易被医生和患者家属忽视，甚至患者本身也处于对负性情绪的不自知状态，负性情绪的长期积累最终会影响到患者术后的康复进程。我们的研究结果表明，在围手术期运用中医情志护理进行早期干预，对乳腺癌术后患者的负性情绪调理有着颇为理想的效果，可以有效推动乳腺癌术后患者的康复进程，缓解患者的负性情绪，提高其生活质量。

本研究的重点在于评估中医情志护理在乳腺癌围手术期患者中的运用，而排除了非手术治疗、术后放化疗的患者。在非手术治疗、放化疗和社区康复期间，乳腺癌患者仍然可能因存在较强烈的负性情绪而影响治疗效果，中医情志护理的运用同样体现出较好的干预效果。张金珠等[36]对80例接受放疗的乳腺癌术后患者进行分组比较研究，发现接受中医情志护理结合优质护理的患者在生活质量评分、SAS评分、SDS评分等方面均优于常规护理组，这表明中医情志护理结合优质护理能够为乳腺癌术后患者在放疗期间提供全面、优质的护理服务，提升术后恢复效果，改善生活质量和负性情绪。周敏[37]在96例晚期乳腺癌新辅助化疗患者中重点观察了中医情志护理对患者生存质量和负性情绪的影响，评估指标包括焦虑自评量表、抑郁自评量表、自尊量表、生活质量评分等，结果表明，中医情志护理可明显改善晚期乳腺癌辅助化疗患者负面情绪，提高生活质量。骆少欢等[19]以在社区实行康复治疗的40例乳腺癌术后患者为研究对象探讨中医情志护理对乳腺癌术后社区康复患者负性情绪及生活质量的影响，结果发现，中医情志护理能有效降低乳腺癌术后社区康复患者的负性情绪，并改善生活质量。

中医情志护理在乳腺癌中的作用不仅仅局限于负性情绪的改善方面，而是在改善睡眠质量和生活质量、减轻病耻感、减少并发症发生率、缓解癌因性疲乏、提高自我效能、提升护理满意度等方面均表现出积极效应。胡辉等[38]的研究表明，磁珠耳穴疗法结合中医情志护理可以有效改善乳腺癌患者睡眠质量,提高其生活质量水平。鲁光洪等[39]评价了中医情志护理对乳腺癌患者癌因性疲乏的干预效果，结果表明，针对乳腺癌患者实施中医情志护理可以有效缓解癌因性疲乏,为患者有效恢复提供帮助。李海霞等[7]在100例乳腺癌术后患者中观察中医情志护理联合常规护理干预对乳腺癌术后患者自我效能和负性情绪的影响，采用一般自我效能感量表（GSES）测量患者在日常生活和工作中应付困难的能力以评估患者自我效能，抑郁自评量表及焦虑自评量表以评估患者负性情绪，结果表明，中医情志护理的实施在改善患者负性情绪的同时还能提高乳腺癌术后患者自我效能感，并提高远期生活质量。温晓琼[40]的研究表明，乳腺癌患者常规化疗等治疗护理措施基础上加入中医情志护理,发现缩短了患者的住院时间,对其各项心理状况及生活质量的评估均显著得到了提高,患者及家属均比较认可,可有效提高护理满意度。

4 小结

在乳腺癌患者围手术期间进行中医情志护理干预可有效改善乳腺癌术后患者焦虑和抑郁的负性情绪，促进患者术后康复，提高生活质量。然而本研究也存在一些不足之处：①本研究纳入的文献全部为中文文献，且根据《Cochrane系统评价手册》的要点，对文献质量的方法学评价显示文献质量评分均为B级，文献质量程度普遍不高。②虽然这些文献的数据结果完整，且无选择性报告结果，但所有文献均未提及是否采取盲法和分配隐藏，少部分文献并未对随机分组的方法进行详细说明，也就意味着纳入文献的随机化程度并不高。③从漏斗图中可以看出，发表偏倚可能存在。④样本量和异质性对Meta分析结果的影响也不容忽视，因为所纳入的文献样本量都有偏小的特点，且文献数据间异质性较高，会增加分析结果的不准确性。⑤虽然各文献中都说明在围手术期采取中医情志护理，但中医情志护理的细分措施仍然存在差异，且干预的时间段和持续时间不同，最终对Meta分析结果造成一定的影响。这些不足之处可能对Meta分析结果造成一定的偏差。建议在以后的临床工作中，对乳腺癌术后患者的负性情绪评估需采取更为完善的国际上统一认可的疗效判定标准，按照CONSORT声明[41]，从样本量大小、随机化程度、干预时间、干预措施选择等方面进行优化，以进一步证实围手术期中医情志护理干预对乳腺癌术后患者负性情绪的治疗效果。但仍需更大样本量的随机对照试验研究来进一步证实这一结论的可靠性。