预警性护理干预对预防肝胆胰恶性肿瘤术后患者深静脉血栓形成的Meta分析

字文丽 李团 秦子涵 李月 许坤 林惠仙

恶性肿瘤术后患者下肢深静脉血栓（DVT）发生率超过15%[1]，现阶段多选择手术来治疗肝胆胰恶性肿瘤，麻醉药物和卧床所致活动量不足，易导致恶性肿瘤术后患者DVT的形成。实施科学有效的预警性护理干预，意义深远。目前已有多篇文章探讨预警性护理干预对肝胆胰恶性肿瘤术后患者DVT形成的临床效果，论述研究风险评估、心理护理、健康教育和药物、机械预防等方案防治DVT，但因样本量小、结论不一致等，尚无明确结论，缺乏文献汇总和循证依据。本研究经文献研读及整理筛选后，进行Meta分析，以期为临床防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

为保障文献查全率，以“肝胆胰恶性肿瘤术后”“深静脉血栓”和“护理”为主题词及其同义词拓展，检索维普、万方、中国知网和CBM等中文数据库，检索时间为建库至今，用主题词结合自由词进行英文检索，以“nursing”“Hepatobiliary pancreas”“Deep Vein Thrombosis”为主题词检索英文数据库（PubMed，Web of science，Embase，Cochrane Library），以PubMed为例，检索策略如下。

通过回顾、追溯参考文献，进行补充精读后，用“滚雪球”式地进行文章查阅，辅以检索灰色文献，经严格的纳排标准筛选，纳入研究文献为11篇[2-12]。

1.2 纳入排除标准

（1）纳入标准：①文章内容。肝胆胰恶性肿瘤术后患者DVT形成情况；②研究类型。公开发表的中英文RCT研究；③研究对象。肝胆胰恶性肿瘤术后患者；④观察指标。DVT形成情况和护理满意度。

（2）排除标准：①实验过程和数据收集明显失真的文献；②结论表述不详的文献；③中英文重复发表的文献；④不能获得完整资料的文献。

1.3 数据提取和质量评价

提取数据和纳入文献质量评价由两人独立完成，若出现分歧则开展讨论、请求第三方协助。纳入的11篇均为两人共同检索的符合纳排标准的文献，无分歧文献。经仔细研读相关资料文献后，两人均采用Cochrane手册5.1.0推荐的风险偏倚评估工具评价纳入文献的质量，从随机序列的产生、随机方案的分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标的完整性、选择性报告研究结果的可能性和其他偏倚来源为条目逐一判定文献质量，11篇文献均为B等级。

1.4 统计学处理

选用RevMan 5.3统计学软件，选用比值比（OR值）以及95%可信区间（95%CI）为效应指标，绘制相应森林图。用I2统计量进行异质性检验，当研究间不存在明显的异质性时，采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型。观察漏斗图的对称性判定发表偏倚情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献结果

初步检索共有文献125篇，剔除中英文重复文献23篇，余102篇。阅读全文和仔细筛选后，符合纳入标准所有条件的达11篇，均为中文期刊，文章的筛选情况见图1。发表年限以2020年和2019年居多，纳入11篇文献均围绕肝胆胰恶性肿瘤术后深静脉血栓形成情况进行干预研究，且均为随机对照实验研究。实验组行预警护理干预，对照组行常规护理，两组总病例数均为474例。主要结局指标为深静脉血栓形成情况，次要结局指标为护理满意度。用Cochrane 5.1.0质量评估工具进行文献质量评价，所纳入的11篇文献的基本特征见表1，文献质量评价结果见表2。

表2 文献质量评价结果

图1 文献的筛选情况

表1 纳入文献的基本特征

续表

2.2 Meta分析结果

2.2.1 深静脉血栓形成率 提及DVT形成情况共有11篇文献[2-12]。异质性检验显示各研究间不存在异质性（I2=0，P=0.87）采用固定效应模型。Meta分析结果表明，预警性护理干预较常规护理干预，可降低肝胆胰恶性肿瘤术后患者治疗后深静脉血栓形成率（OR=0.19，95%CI：0.12～0.30），结果具有统计学意义（P<0.05），见图2、图3。

图2 预警性护理对肝胆胰恶性肿瘤患者深静脉血栓形成情况的作用效果森林图

图3 预警性护理对肝胆胰恶性肿瘤患者深静脉血栓形成情况的作用效果漏斗图

2.2.2 护理满意度 共有5篇研究[2-3,7-8,10]涉及护理满意度情况。异质性检验显示各研究间不存在异质性（I2=0，P=0.96），采用固定效应模型。分析结果表明，预警性护理干预较常规护理干预，可提高肝胆胰恶性肿瘤术后患者的护理满意度（OR=7.26，95%CI：3.76～14.03），组间差异有统计学意义（P<0.05)，见图4、图5。

图4 预警性护理对肝胆胰恶性肿瘤患者护理满意度的作用和影响森林图

2.3 发表偏倚检验

图3和图5分别表示预警性护理对肝胆胰恶性肿瘤术后患者治疗后DVT的形成情况和护理满意度，护理满意度漏斗图示呈对称显示，但DVT的形成情况的漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚。

图5 预警性护理对肝胆胰恶性肿瘤患者护理满意度的作用和影响漏斗图

3 讨论

3.1 深静脉血栓与护理预警的相关性

3.1.1 深静脉血栓的定义 DVT是指肢体活动少、血流瘀滞高凝及血管损伤等造成管腔内的血液出现不正常的凝集情况而产生不良影响的综合征，若能及时发现、积极预防，则可避免或者减轻患者的症状[13]。肝胆胰恶性肿瘤的手术操作难度较大，且对患者具有一定的创伤性，易在术后形成深静脉血栓[14]。预警性护理干预即在风险研判后，确定高、中、低危的风险等级，采取针对性的预防性护理，继而减少DVT的发生，提高护理满意度，故护理人员应针对致病原因和转归，实施前瞻性、预防性、针对性的预警性护理措施，有效防治。

3.1.2 DVT形成机制 合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，以及长期卧床、术后感染均是肝胆胰外科手术患者术后发生DVT的危险因素[15]，若合并上述基础疾病，应积极治疗。手术可致血液高凝，且此类患者多经化疗，化疗药物会损伤血管内皮，进而启动凝血机制，肝胆胰外科手术治疗需要给予患者镇痛药物，影响下肢活动，导致下肢血流滞缓[16]。此外，若采用经外周中心静脉导管输液，将加剧血管内皮损伤，易发生静脉炎和血栓[17]。因此，肝胆胰外科手术患者深静脉血栓形成与化疗、手术和药物使用密切相关。

3.1.3 风险评估与预警性护理措施的联系 风险评估是防治DVT发生的首道防线，借助风险评估工具判定患者的风险等级，继而实施不同类型的预警性护理干预，具有更强的针对性和适应性。患者住院期间发生血栓的风险会随着治疗方案改变和/或疾病进展而动态变化，故护理人员应对患者进行风险评估和研判，从而确定并实施相对应的预警措施[18]。此外，护理人员在风险评估和预警护理干预时，应积极给患者讲解术后DVT形成的相关知识，发挥患者的主观能动性和疾病管理的积极性，调动其参与感，提高患者的遵医行为和配合度，融洽护患关系。

3.1.4 DVT形成与预警性护理措施实施的相关性分析 肝胆胰外科术后患者长期卧床会出现下肢静脉血流减慢，诱发DVT[19]，此类型手术较其他外科手术DVT发生率高[20]，故应对此类患者采取预警性护理干预，缩短病程，改善预后。医护人员应掌握诱发DVT形成的患者因素、治疗和肿瘤等的相关危险因素[21]，尤其是此类患者因长时间制动、术中麻醉和镇静药物使用，增大血栓发生的风险，术中输血、低体温、手术创伤等导致患病率攀升[22]。有效实施风险管理和针对性的预警干预措施并进行前瞻性防治DVT，改善不良结局，优化护理质量，极为必要。

3.2 预警性护理干预的内容

血栓预防措施单一使用都有其局限性[23]，故应实施综合系统的预警性护理干预。经过文献研读和整合，预警性护理措施有：①风险评估。Caprini风险评估量表确证性强，经评估后划分高中低风险等级，实施针对性预警措施[18]。②健康教育。护士是健康知识宣教的主力军，应进行DVT预防的健康教育[24-25]，讲述DVT形成原因和防治方法，提升患者认知程度。向患者普及疾病治疗相关知识，帮助患者消除内心恐慌，减轻心理负担，树立战胜疾病的信心，促进康复[26]。③心理护理。及时观察和发现患者的负性情绪，根据患者病情特征，进行心理疏导和心理干预，避免产生负性情绪，消除刺激，针对性做好心理干预[27]。④药物指导。遵医嘱进行给药护理，根据专家指南[28]和医嘱规范给药，进行药物抗凝。⑤机械预防。使用抗血栓袜、间歇加压充气、足底静脉泵等，缓解静脉淤血，促进血液循环，减少DVT发生[29]。机械预防是术后药物预防受到限制时的必要补充和替代手段[30]，使用便携式可移动间歇充气加压装置，在患者卧床时，能加强下肢循环。科室应增加此类设备的配置率，提高物理预防的落实率[31]。护士在DVT的风险筛查、疾病观察与用药、管理和宣教中起着重要作用[32]，应加强综合性预警干预。机械预防联合抗凝药物，协同作用显著[33]。上述预警性干预方法综合地提升护理质量，需采取联合、多样的方式，协同发挥作用。住院时长和医疗费用给患者造成极大的心理压力，预警性护理干预可有效缩短患者住院时间，减轻心理负担，有着重要的健康效益、经济效益和社会效益。

3.3 预警性护理干预的预防优势

根据危险因素制定相应的预防量表可发现凝血功能出现相应的变化，应重视指标监测，减少DVT发生[34]。DVT三大成因是血流滞缓、高凝、静脉壁损伤，触发任何一个条件均可能导致DVT的形成和发展[35]，故应有效防治，依据风险等级实施预警性护理干预，改善健康行为，提升护理质量。常规护理对肝胆胰恶性肿瘤术后患者深静脉血栓的效果不佳，开展针对性的预警研究很有必要[36]。

4 小结

预警性护理干预可预防肝胆胰恶性肿瘤术后患者DVT形成，改善不良结局，提高患者满意度。护理人员应进一步深入挖掘、规范和完善肝胆胰恶性肿瘤术后患者的深静脉血栓预警和专科专病特色化护理方案，进而实现优质、专业、系统的预警护理流程和护理思路。应进一步明确肝胆胰恶性肿瘤术后的相关危险因素，以便于开展针对性的预警性护理干预，进而达到高效防治DVT的良好预期，应根据专科特点和病情转归，构建具有专科特色的DVT标准化健康教育方案和护理路径，有效提高治愈率和患者的依从性，促进健康。本文尽管进行英文数据库检索，但并没有符合条件的英文文献，很难避免语言偏倚。且仅对中英文文献进行检索，可能对其他语种及未发表文献收录不全。本研究纳入的文献质量不高，存在一定的偏倚风险。此外，国内目前缺少该领域系统的综合评价，本研究纳入的文献在方法学和样本上存在异质性，对所选样本的年龄层次不统一，可能产生某些结果的异质性。纳入的原始文献除邹婉妮[2]、宋园园[10]的文献聚焦肝癌患者外，大多将目标人群描述为肝胆胰恶性肿瘤术后患者，未明确将肝脏、胆囊、胰腺分开单独阐述，手术情况阐述较为笼统，且原始文献中预警性护理措施的表述和具体措施不相统一，将综合护理、优质护理、预见性护理等相关预防性措施均予以纳入，存在一定的局限性。