PDCA循环对手术室和供应室泌尿外科器械交接不规范操作发生率的影响

李家亮 李佳美 李英 陈云超 张晖 岑颖 谭理宁 莫金燕 韦映娟 岑少英

随着手供一体供应流程的实施，手术器械的清洗包装流程也走向手供一体化的模式[1]。泌尿外科手术器械特别是腔内镜器械更新快，品牌种类多，价格昂贵，结构复杂，构造精密，管腔、关节、齿纹多，手柄与功能端的连接部细、长，容易折损，对操作要求高、专业性强，且有各自配套部件，部件较难辨识，容易混淆[2-3],给工作人员手术器械的拆装、器械的识别和配置增加了难度，同时也增加了手术室和供应室的转运交接难度，直接影响到手术器械的质量[4-5]。这些昂贵器械的管理水平不仅影响到患者的安全也与经济效益息息相关[6]。实施腔镜手术的重要前提是消毒供应中心能为医护人员提供清洗质量合格且消毒效果较好的内镜器械[7]。因此，降低手术室和供应室泌尿外科腔内镜器械转运交接的不规范操作发生率，提高器械交接的正确性，降低器械的损坏率，保证患者术中安全就显得非常重要[8-9]。PDCA循环模式又名为戴明环循环模式,在不断解决问题中不断上升，是质量持续改进和提升的过程，是一种相对科学规范的管理模式[10-11]。本研究探讨PDCA循环在降低手术室和供应室泌尿外科器械交接过程中不规范操作发生率中的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1—12月泌尿外科腔内镜手术患者3806例作为对照组，按照组间基本特征具有可比性的原则，选择2021年1—12月腔内镜手术患者4199例作为观察组。

1.2 交接方法

1.2.1 对照组 采用传统的交接流程，手术结束后巡回或洗手护士将腔内镜和器械放至手术间外走廊——手术室工勤人员交接器械——如有疑问需请专科医生、专科护士或专科组长辨认——期间凭纸质清单牌送消毒供应中心工作人员后进入清洗灭菌流程。

1.2.2 观察组 通过PDCA循环，质控小组成员人为干预，手术室、供应室、泌尿外科三方参与，共同通过根因分析，得出结论。具体步骤如下。

1.2.2.1 计划（plan，P）

（1）手术室与供应室泌尿外科腔内镜器械交接错误的根因分析：对照组腔内镜手术3806例，术后器械由于转运环节交接不规范而导致器械型号混肴、器械数目清单不符、器械性能不良、器械零件丢失、器械损坏、器械组件未拆装、器械名称标识错误等问题196例次，交接不规范发生率达5.15%。质控小组通过鱼骨图根因分析，总结出如下主要因素：①标签问题。纸塑包装标识不清、缺乏标准化指引的依据。②交接环节过多。手术室护士、工勤、供应室三方交接环节，轮岗人员多、流动性大。③器械管理问题方法陈旧。追溯系统未上线，沿用传统的纸质版清单交接。④工作人员专科知识薄弱。手术室及消毒供应中心护士、医生、工勤人员理论和操作学习经验不足等多个因素。

（2）制订对策：① 成立质控小组。② 质控小组成员职责分工。③ 沿用医院上线的追溯系统，结合标签技术革新器械图谱化，制订交接制度、交接流程、实施方法以及监督考核方案。④进行全员培训。⑤ 定期抽查器械交接人员的交接正确率，以及进行考核。

1.2.2.2 执行（do，D）

（1）应用追溯系统进行器械交接管理：全员掌握追溯系统的操作流程。手术开始前后，巡回护士使用的所有器械包均按照追溯系统管理要求扫二维码进行使用前后的确认，由工勤人员统一运送至供应室交去污区工作人员。供应室操作人员在接收手术器械后参照手术器械彩色图谱和清单标识牌逐一核对清点，记录、核查、拆分、清洗、打包灭菌[12]。

（2）规范整合器械和镜子种类：①将器械和镜子种类进行集中清算、分类，核对器械包及每种镜子的配置。②编写每包器械的名称、二维码识别码及数量配置清单，逐一对器械组件进行代码编号。③用激光刻字仪逐一进行代码编号的刻字。

（3）制作金属标识牌和纸质版器械包二维码及器械彩色图谱：①选用耐高温耐湿的不锈钢材质制作器械外包装的标识清单牌。②器械或镜类组件代码编号、名称、识别码、数量逐一用激光刻字仪在不锈钢材质的金属牌进行刻字并核对。③将金属标志牌应用悬挂于器械框篮外，同时生成器械包专属纸质版二维码。制作器械彩色图谱。④器械图谱分为器械的全景图及可拆卸器械的拆装示范流程图,按照腔内镜器械种类检索分类排序编制好目录及相应的页码 。

（4）全员培训，流程优化及临床应用：①对手术室护士、工勤人员及消毒供应中心操作人员进行器械辨识和组装的操作示范，培训后需要进行理论考核。②对于新毕业护士、进修、规培轮转人员进行跟台,个别授课培训在实操上进行一对一培训；③不定期由器械公司人员或厂家人员进行培训，优化器械交接班流程、严格执行器械交接班制度。

1.2.2.3 检查（check，C） ①质控小组成员每月定期抽查手术室与供应室器械交接情况，每月31日前将上个月手术室供应室发生的器械转运交接不规范例数数据及责任人进行统计，列入质控。②质控小组长定期检查操作人员对腔内镜器械和镜子的拆装及配包规范率、器械辨识率和组装检查掌握率。

1.2.2.4 处理（action，A） 质控小组对调查结果进行对比分析，总结经验，对其中存在的问题进行讨论，制定持续质量改进措施，使预定的管理目标在有效控制的状态下有序地开展。

（1）技术革新：①选用耐高温耐湿的不锈钢材质制作了器械外包装的标识清单牌。②制作了器械包纸质二维码以及制作彩色器械图谱册。

（2）规范流程：通过供应室的器械追溯系统进行器械包二维码的扫码，可以定位器械包、了解器械包的数目、灭菌时间以及责任人、手术室使用人员、手术者，规范了手术室、供应室器械交接流程，降低手术室和供应室泌尿外科腔内镜器械转运交接的不规范操作发生率。①腔内镜器械包和镜类包的交接不规范操作发生率由5.15%降至1.95%。②工作人员腔镜器械辨识率与组装检查掌握率得到提高。

（3）辨识器械：通过器械彩色图谱册方便员工随时辨识器械、传阅及分享知识，保证腔镜器械、镜子的性能良好及质量。

（4）器械彩色图谱直观生动，起到教学示范作用：在消毒供应中心工作人员及手术室的实习生、进修护士和新入科人员及低年资护士的规范化培训及带教中得到应用及推广,提高工作人员知晓率及执行率。

1.3 观察指标

（1）器械转运交接不规范率：质控小组长将每月抽查的手术室与供应室器械交接情况数目汇总，每月统计器械转运交接不规范率。器械转运交接不规范率由两个指标组成：①腔内镜器械和镜子的拆装及配包错误率。指腔内镜器械或镜子在交接和清洗包装过程中造成器械型号不符、器械混肴放置、数目和清单不符、器械性能不良或损坏、零部件或器械丢失、器械或镜子组件未拆装、器械或镜子外标识错误的件数占总件数的百分率。②操作人员器械辨识率和组装检查掌握率。指认识器械、掌握器械或镜子的组装程序以及功能状态的检查情况。每月随机抽考10人，每年进行120人次考核。

（2）专科医生对工作人员满意度：向泌尿专科医生发放满意度调查问卷，对手术配合、转运效率、组装质量、灭菌效率的满意情况进行综合评分，每项评分为25分，总分为100分。根据总评分情况分为：不满意<60分，一般满意60～74分，满意75～89分，非常满意≥90分，将一般满意、满意和非常满意合并为总满意，比较两组专科医生对工作人员的满意率。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腔内镜器械和镜子的拆装及配包错误率比较

PDCA循环管理后，观察组腔内镜器械和镜子的拆装及配包错误发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组腔内镜器械和镜子的拆装及配包错误发生情况比较

2.2 两组工作人员腔镜器械辨识率与组装检查掌握率比较

PDCA循环管理后，观察组工作人员腔镜器械辨识的正确率、组装检查掌握率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组工作人员腔镜器械辨识率与组装检查掌握率比较

2.3 两组专科医生对工作人员满意率比较

观察组发放问卷45份，回收有效问卷45份，满意率为97.78%。对照组发放问卷43份，回收有效问卷43份，满意率为86.05%。观察组专科医生对工作人员满意率高于对照组，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组专科医生对工作人员满意率比较

3 讨论

随着微创外科的迅猛发展，精密仪器设备和手术器械越来越多,结构复杂且专科性强，泌尿外科腔内镜器械品牌种类多，镜类形式多，价格昂贵，专业性强，且有各自配套部件，部件较难辨识，容易混淆，增加手术室和供应室的器械转运交接难度，直接影响到手术器械包的交接质量。传统手术室和供应室的交接流程凭纸塑文字版清单进行确认后进入清洗灭菌流程。因为交接环节多，涉及两个科室几个班次人员，镜类种类多，配套组件安装复杂且细小螺丝钉多，工作人员仅凭纸塑文字版清单清点，再加上纸塑文字版清单极易受潮受物理或化学物质腐蚀导致字迹模糊数字不清，给交接清点工作带来很大的不便，大多数凭主观记忆清点、盲目拆卸及装配，没做到精准作业，容易导致器械装配错误、摆放混乱、不同器械包内相互混淆、数目不符、零件丢失、器械遗失等现象。

根据人凭感觉接触外界信息，83%依赖于视觉的原理，图谱卡、视频令人记忆深刻[12]。运用手术器械彩色图谱形象直观地展现了器械形态、结构、名称、数量、串列顺序、摆放方式等，图文并茂，规范标准，标注到位，易于理解和记忆[13]。而采用激光刻字的不锈钢材质金属器械标识牌结合纸质版二维码器械标识，不仅标识牌清晰，而且还能接驳到供应室的器械追溯系统程序进行器械包二维码的扫码，可以定位器械包、了解器械包的数目、灭菌时间以及责任人，手术室使用人员以及手术者，规范了手术室和供应室器械交接流程，通过规范交接、精准清点、严格核实，增加了工作人员的责任心和查对意识，缩短交接时间，减少了器械周转次数，节约了运行成本，保证各个工作流程运行通畅，提高了工作效率[14]，为患者提供安全可靠的手术器械。特别是清点准确，及时发现器械损坏或遗失的部件，能够及时维修或查找，防止操作不当而造成器械损坏，节约了维修成本，分清了责任。本研究结果可见，观察组腔内镜器械和镜子的拆装及配包错误发生率低于对照组，观察组的考核指标当中，除了腔内镜包器械或镜子损坏两组数据差异无统计学意义，腔内镜包器械型号不符、混肴，腔内镜包器械数目清单不符，腔内镜包器械性能不良，腔内镜包器械零件或器械丢失，腔内镜包器械组件未拆装以及器械包或镜类名称标识错误的发生率均低于对照组。表明观察组腔内镜器械和镜子的拆装及配包错误发生率低于对照组，进一步说明不锈钢材质标识牌结合纸质版二维码清单、器械彩色图谱应用在手术室和供应室追溯系统交接中有着明显的成效。

器械彩色图谱存放于手术间或供应室，方便大家随时辨识器械和组装手术包时翻看，对器械的分类、组装和配置起到了很直观的指导作用，提高工作效率。表2显示，观察组工作人员腔镜器械辨识率与组装检查掌握率均高于对照组。

器械彩色图谱结合清单在手术室和消毒供应中心的实施过程中，特别是器械图谱具有直观生动的教学示范作用，使手术护士和巡回护士在清点手术用品时做到迅速准确，若有疑问可及时对照图谱核查[15]，可用于消毒供应中心及手术室的实习生、进修护士和新入科人员及低年资护士的规范化培训及带教中。二维码出现于20世纪80年代，是由几何图形按特定组合规律组合形成的二维黑白图形,可通过对几何图形的规律性组合实现对相关信息的图像记录[16]，二维码管理的优势有以下5个方面的优势：①技术成熟[17]。可包含文字、图像、声音、视频等信息[18]。②存储数据量大[16]。③节省空间[19]。④全方位读取。二维码的读取方式较传统的条形码读取范围广[20]。⑤引入加密措施。设备管理员具有网页访问权限，持有职工账号和密码方可访问数据库，该功能可有效避免医院设备信息的泄露[16]。

4 小结

PDCA循环有效降低了手术室和供应室之间的器械转运交接不规范操作发生率，工作人员器械交接的流程以及方法得到了进一步优化和提升，医院的运营成本降低，也减少了器械损耗，节约了人力，促进手术室、供应室以及泌尿外科之间的相互沟通，患者也得到了器械使用的安全保障。但在器械交接处理上，仍需加强手术室和供应室相关工作人员的器械辨识和组装的操作培训，加强科室间的良好沟通和密切协作，进一步提高器械交接的准确率，降低器械损害率和丢失率，加快接台手术的衔接和运转，提高工作效率。但本研究器械管理对于二维码的应用仅限于器械的追溯和使用登记，只能用扫码枪读取器械的消毒、储存、使用登记等信息，有一定的局限性。二维码在器械的管理和使用上还有很大的改进空间，将器械的文字、图像、声音、视频等信息存储入二维码，结合PDA或手机移动终端扫码使用，将可进一步方便大家随时辨识器械和组装手术包时翻看，对器械的分类、组装和配置起到了很直观的指导作用，提高工作效率。