甲状腺术后低钙血症影响因素及护理干预的研究进展

汲冬冬 刘亚平 张恒 孙文聪 罗园园 李秀秀 成巧梅

对于甲状腺癌等相关疾病，应用甲状腺全切术是最为合适的[1]。由于甲状腺处于颈部甲状软骨下方，靠近器官两旁与血管、神经，手术操作过程中易损伤血管、神经，术后甲状旁腺素指数偏低，容易增加低钙血症的发生风险[2]。对甲状腺术后引发低钙血症的影响因素进行分析，有助于对低钙血症起到重要的防治意义，因此临床医务工作者有必要充分掌握甲状腺术后低钙血症的影响因素，并密切关注低钙血症的高危人群，并制定有效的护理干预措施，将低钙血症的发生风险降至最低[3]，可确保手术效果，改善甲状腺患者的预后。

1 手术对甲状腺术后低钙血症的影响因素

1.1 手术易降低甲状旁腺功能

甲状腺切除术不仅会损伤甲状旁腺，也会引起血运障碍，最终导致甲状腺旁腺功能下降。甲状腺下动脉是甲状旁腺的主要血液供应途径，术中若操作不当，或者是甲状腺旁位置无法清晰辨认、术者的保护技巧不成熟等因素，均会造成甲状腺下动脉的误扎或损伤，进而产生甲状旁腺血运障碍，造成甲状旁腺的缺血性坏死。Lale等[4]研究表明，误切1枚或者误切多枚甲状腺患者出现暂时性低钙血症的发生率较高。除此之外，手术范围不仅与低钙血症发生率有关，低钙血症的严重程度也需要根据手术范围而开展判断。在常见情况下，患者手术范围越大，那么其甲状腺功能所受到的影响也越大，术后低钙血症发生率也就越高。王晨一等[5]对甲状腺术后低钙血症发生的影响因素进行分析，结果显示，与无低钙血症甲状腺术后患者相比，存在低钙血症甲状腺术后患者的切除范围更大。说明甲状腺切除范围越大，低钙血症的发生风险就越高。在术中辨认，且保留2枚以下的甲状旁腺发生永久性低钙血症的风险最大。很多专家建议，在手术开展时，若没有办法将甲状旁腺给予保留，那么就需要开展常规自体移植术。但目前未有研究证实术后甲状腺功能的恢复与移植术后的甲状旁腺存活有关，因此经移植术后的患者，其甲状腺功能能否恢复正常功能，目前争议较大。

1.2 围术期准备所造成的影响

在开展手术前，患者需要禁食、禁饮，手术也会产生一系列应激反应，这些因素均会使得手术时间有所延长，手术开展中，患者需要大量补液，使得血液得到稀释，上述因素不仅会使得机体钙离子浓度产生稀释，同时也会使得钙离子排泄速度加快，从而在一定程度上使得暂时性低钙血症的发生风险增高。

1.3 增加钙降素分泌

手术开展时，挤压、牵拉等操作会刺激甲状旁腺，使其在术中发生损伤，这是由于甲状腺会进一步减弱对降钙素的拮抗作用，使降钙素加快分泌。降钙素离子所具有的调节作用快速而短暂，其具有较快的启动时间，1 h内便可达到高峰值，患者体内的钙离子浓度会因此而受到影响。汪惠惠等[6]对628例甲状腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，将入选患者根据预后情况分为预后良好组与预后不良组，结果显示，预后良好组的降钙素水平低于预后不良组，提示降钙素是甲状腺术后理想的预测指标，有助于为改善手术预后提供参考价值。

2 生化指标对甲状腺术后低钙血症的影响

2.1 钙离子

钙离子是有效反映低血钙是否发生的重要指标，人体在正常情况下，其钙离子浓度2.2～2.6 mmol/L。当钙离子浓度低于2.0 mmol/L以下，或者患者表现出面部抽搐、肌肉痛、四肢麻木等症状时，既可确诊为低钙血症[7]。另外，手术完成后的24～48 h，患者易出现危及生命的低钙血症症状，对于大部分患有低钙血症的患者来说，其钙离子水平呈现降低趋势，且每个患者下降程度不一。在手术结束后的8～23 h内，对患者的钙离子水平变化趋势进行监测，能够有效判断患者的甲状旁腺功能情况。当钙离子不足2.0 mmol/L，提示患者存在甲状腺功能减退，若钙离子在1.50 mmol/L以下，提示患者为甲状腺功能不全。国外研究表明[8]，甲状腺术后12 h、20 h，对患者的钙离子水平进行预测，不同时点间未见明显区别，术后6 h、24 h的钙离子水平明显更高，且其不足1.90 mmol/L时，患者存在低钙血症，术后24 h，患者钙离子水平在1.95 mmol/L以上，且与术前相比，其降低0.30 mmol/L以下，提示患者安全，达到出院标准。

2.2 甲状旁腺素（PTH）

很多学者对PTH水平预测甲状腺术后低钙血症的发生发展均做了以下论述和研究。金德斌等[9]以某院收治的行甲状腺全切术的86例患者为观察对象，根据术后是否并发低钙血症分为低钙血症组与无低钙血症组，研究显示，手术开始时，PTH明显低于入院时，此时应预防低钙血症的发生，而在手术结束时，PTH为84.3%，应该警惕症状性低钙血症的发生。表明手术结束时PTH下降百分比与手术开始时比较更为准确，手术结束时，PTH可作为低钙血症的预测指标，有助于指导术后补钙。何盼等[10]选择70例行甲状腺手术患者为研究对象，将其分为低钙血症组与无低钙血症组，旨在探究PTH与甲状腺术后低钙血症发生的相关性。结果显示，低钙血症组的双侧腺叶切除术患者比例明显高于无低钙血症组，术后1 h、1 d、3 d，低钙血症组的PTH均低于无低钙血症组，且PTH水平与低钙血症发生率呈现负相关性，说明甲状腺手术后1 h、1 d、3 d的PTH水平与术后低钙血症的发生具有密切关系。张莉等[11]对甲状腺术后低钙血症发生因素进行了分析，结果显示，约34.46%的老年甲状腺术后患者会并发低钙血症，根据Logistic回归分析，术后1 d的PTH水平≥2.5 pmol/L是老年甲状腺术后发生低钙血症的保护因素。Yazıcıoğlu等[12]发现，与术前相比，手术结束后6 h内，患者的PTH值降低幅度超过40%，则预测术后诱发低钙血症敏感度为100%。它们两者之间具有相关性，具有一定的参考意义。PTH的特异度远远不及钙离子的敏感度，但在手术结束后较短时间内，其预测价值依然较高。

2.3 钙离子联合PTH的预测价值

钙离子与PTH之间存在的关系为负反馈调节，当患者钙离子浓度在1.88 mmol/L以下时，PTH浓度就会增加5～10倍。而一些患者发生低钙血症，其PTH水平处于正常范围内，但患者仍然存在甲状旁腺功能减退。其原因在于，低钙血症无法排除在外，其所产生的刺激使得甲状旁腺对应增多，对于术后低钙血症发生的预测，PTH表现出较差的特异度，钙离子预测低钙血症的敏感性较差，因此术后使PTH联合钙离子检测可取得较为理想的敏感度和特异度。国外专家证实[13]，在甲状腺全切除术后联合检测术后6 h的血清钙离子和PTH有助于预测低钙血症，其敏感度和特异度均可达到100%，故两种指标在术后早期联合检测具有较高的预测价值，对甲状腺术后低钙血症的预测具有较高的价值。

2.4 维生素D

对于骨代谢通路来说，维生素D是其比较重要的成员之一，其和降钙素、PTH一样，能够有效调节钙磷代谢的平衡。维生素D能有效促进肠道吸收，对钙磷的吸收具有促进作用，同时也能帮助肾脏实现对钙磷的重吸收，从而维持钙磷代谢的平衡。褚永权等[14]选择220例行甲状腺切除术患者作为研究对象，研究分析了患者的维生素D水平，并进一步对维生素D水平与术后低钙血症发生的关系进行分析，结果显示，维生素D缺乏者的低钙血症发生率较高，明显高于维生素D正常水平者，维生素D缺乏者术前的PHT明显高于维生素D正常水平者，故甲状腺术后维生素D与术后低钙血症发生存在较强的相关性，故术前维生素D可预测甲状腺术后低钙血症的理想指标。临床多数研究均表明，维生素D有助于维持甲状腺术后血钙水平的稳定性。袁建明等[15]对甲状腺术前、术后患者分别给予维生素D3，结果显示，术前、术后患者的低钙血症发生率分别为1.5%、8.53%，而未给予维生素D3的患者，其低钙血症的发生率为17.2%，研究还显示，术前给予患者维生素D，患者的5年复发率为39.8%，5年生存率高达86.6%，略优于术后和未应用维生素D患者。提示不管是术前还是术后，给予患者维生素D3均能降低低钙血症的发生风险，而术前给予患者维生素D更有优势，但对甲状腺术后患者预后无明显影响。国外专家[16]亦发现，在接受甲状腺切除术的患者中，术后补充维生素D患者的静脉补钙发生率最低，可见给予患者维生素D和钙剂能对甲状腺术后低钙血症的发生风险起到预防作用，维生素D预测效果也非常理想。

2.5 镁离子

镁离子的化学特性与钙离子极为相似，其能在稳态调节中，表现出相同的稳定调节系统，如小肠的吸收、排泄、肾小管的重吸收等。在多种调节系统中，镁离子与钙离子之间能够互相影响及作用。临床数据表明，在甲状腺手术结束后，患者的镁离子浓度呈现明显降低趋势，尤其是对于合并低钙血症的患者来说，12.41%的患者合并低镁血症，其发生风险在低钙血症患者中呈现明显增加趋势，可见在甲状腺术后，患者镁离子的变化情况与血钙浓度之间存在紧密的关系。但低镁血症是否能有效预测甲状腺术后低钙血症的发生风险目前学界未达成共识。张景华等[17]研究显示，甲状腺术后患者的血磷水平呈现增高趋势，血镁呈现降低趋势，但其在低钙血症发生中未起到任何作用，而国外专家亦认为，术后低钙血症的独立危险因素并非低镁血症。

3 其他影响因素

甲状腺术后诱发的低钙血症受多种因素影响，除了上面所说因素外，还有以下几点其他因素：①年龄。一般情况下，老年群体骨质疏松的发生风险较高，特别是绝经期女性，其骨质疏松发生率更是居高不下[18]。老年人发生肾功能降低的风险更高，或者表现出缺乏PTH的症状。患者对肾脏所形成的活性维生素D的调节能力一般处于降低趋势，肠道钙吸收进一步降低，骨质疏松发生风险就更高。老年患者引发骨质疏松，其钙储备不足，使得术后更易发生低钙血症。②性别。临床发现，女性群体在甲状腺术后更易诱发低钙血症。这是因为女性的甲状旁腺处于甲状腺包膜内，故低钙血症发生率较高。另外，性别不同所造成的差异，可能是性类固醇影响PTH的分泌，也可能是细胞信号通路之间的遗传变异所致的。③疾病。对于存在肾功能不全等疾病的患者来说，手术结束后，患者可能存在不同程度的钙离子水平降低，这主要是因为肠道减少了对钙的吸收。另外，术前二次手术、术前服用糖皮质激素类药物、甲状腺功能异常也和甲状腺术后引发低钙血症密切相关[19]。④肠道菌群。近年研究的热点为肠道菌群与内分泌系统的研究。部分研究者认为甲状腺疾病与肠道菌群存在一定的相关性[20]。国外学者发现，甲状腺炎患者肠道菌群产生变化，并对机体代谢组学产生影响。目前已有研究证实外科手术会对肠道菌群稳定性产生影响。

4 甲状腺术后低钙血症的护理干预

4.1 药物干预

甲状腺手术后，患者低钙血症的发生风险较高，对于这部分患者需给予补钙治疗，患者加用口服钙剂治疗后1周内，患者的症状就可消失。由于甲状旁腺血液循环障碍致抽搐患者来说，在不应用钙剂的情况下，3～15 d后既可维持血钙的正常水平。不能缓解症状者，可再次静脉推注10%的葡萄糖酸钙，并根据病情调整剂量。患者需监控血钙及PTH水平。补钙治疗后，患者的低钙症状仍然持续可应用静脉滴注10%的葡萄糖酸钙20 ml，稀释于250～500 ml的5%葡萄糖注射液中实施静脉滴注。有学者建议钙剂结合维生素D同时服用，有助于表明单独应用钙剂所致的血钙升高情况，能有效对PTH分泌进行负反馈调节，有助于恢复血钙水平。补钙需注意以下事项：①静脉补钙时，葡萄糖酸钙对静脉和软组织有着较强的刺激性，应用钙剂时，护士要观察注射部位皮肤是否外渗，关心患者注射部分是否疼痛，对于静脉维持应用钙剂的患者，应密切关注注射部位皮肤是否存在红肿等静脉炎症状，一旦产生此种症状则需停止注射。②实施静脉补钙时需注意缓慢注射，因为推注速度过快引起心脏骤停，建议应用输液泵控制推注速度，如果没有严密观察措施使用静脉输液泵推注钙剂，能避免推注意外。③对于因甲状旁腺损伤所致的低钙血症患者，对其进行静脉补钙后，仍需口服补钙药物治疗，术后需加强血钙及PTH水平的复测。④口服补钙时，需同时服用维生素D3，以促进钙的吸收。⑤饮食补钙时，应限制肉类、乳品和蛋类，避免血磷过高，引起血钙水平降低，很多患者术后1周血钙水平逐渐恢复，继续给予高钙低磷饮食，口服钙剂3～4周。 预防性补钙也是一种护理方法，其有助于阻断甲状旁腺损伤致使PTH分泌减少，也能避免血钙进一步下降对甲状旁腺造成刺激性损伤进而加重恶性循环。目前临床常用的补钙措施是当患者出现低钙血症时给予补钙治疗，但很多低钙血症并无临床症状，唯有当血中游离钙浓度不足时，感觉、运动神经的兴奋性会相应增加，临床症状才会出现。

4.2 心理护理

手术作为一种应激源，作用于心理和躯体，使患者产生心理、生理的应激反应。甲状腺切除术后低钙血症的发生风险较高，虽然不致死，但容易引起患者恐惧，增加住院成本与延长住院时间。特别是当患者因低钙抽搐所致的肢体痉挛时，患者的负面情绪波动较大，因此护士需疏导患者心理，缓解患者的恐慌情绪。同时护士应给予患者健康教育，进行补钙治疗时需告知补钙的作用和注意事项。

5 小结

甲状腺术后患者罹患低钙血症的风险较高，而引起低钙血症的影响因素有很多，对甲状腺术后的生化指标进行检测有助于早期预测低钙血症。另外，将钙离子与PTH联合检测有助于提高预测的敏感度与特异度，及时补充维生素D也对低钙血症起到明显的预防作用，明确甲状腺术后低钙血症的影响因素有助于为预防低钙血症提供基础。另外通过一系列护理干预措施如补钙干预、心理护理干预等，对防治术后低钙血症的发生具有重要意义。本研究存在不足：如甲状腺手术对肠道菌群具有何种影响、肠道菌群被改变后其是否会影响钙离子的吸收，诸如此类问题还需要进一步研究。