慢性心力衰竭患者运动依从性的研究进展

孙爱萍 王斐 申颖 丁雯

慢性心力衰竭（CHF）是多种慢性心血管疾病的终末阶段[1]，患者多处于活动耐力不足、肌肉无力及生活质量下降的状态[2]。据统计，全球心力衰竭患者人数高达3700万例，我国患者超过450万例，呈持续增长趋势，且具有较高的病死率[3-4]，因此采取有效的措施延缓疾病进展十分必要。目前心脏康复是治疗CHF的重要措施之一，以运动为基础的心脏康复已成为CHF患者有效的二级预防措施[5]。临床实践指南将心脏康复计划列为慢性心力衰竭管理中Ⅰ类A级推荐[6]。研究显示，CHF患者的运动效果和临床结局与依从性相关，患者依从性越高，则运动耐力越好，生活质量越高[7]。回顾国内外CHF患者的平均运动依从性为59%[8-9]，运动依从性低的问题亟待解决。因此，本文将从运动依从性现状、测量工具、影响因素、干预措施方面进行综述，以期为医护人员开展运动康复，提高患者运动依从性提供参考。

1 运动依从性现状

世界卫生组织（WHO）将依从性定义为：患者保持自身行为与医护人员建议一致的程度[10]。2008年美国学者[11]提出以百分比的方式表示依从性,目前的研究以达到运动康复计划的80%为运动依从性良好的判断标准[12]。CHF具有病程长、迁延难愈的特点[13]，许多CHF患者长期坚持运动的情况较差，依从性较低，很大程度上限制了运动耐力与心功能的恢复[14]。研究运动训练对心力衰竭患者病死率影响的最大试验之一是HF-action试验[15]。将82个中心的2331名心力衰竭患者分配到运动训练组和常规护理组。结果发现运动训练对CHF患者的全因死亡率或住院率无显著影响，而出现该结果的一个关键因素是对训练干预的低依从性，只有大约40%的患者运动依从。波兰一项横断面研究调查了475名住院患者的非药物依从性水平，结果显示随访预约和药物治疗的依从性最高，运动的依从性水平最低[16]。在我国，梁素娥[17]调查了北京市昌平区82名老年CHF患者，发现在服药依从率、运动依从率、饮食依从率以及检查依从率中，服药依从率最高（78.05%），运动依从率最低（60.98%）。学者顾君[18]在2019年调查了江苏常州市的192名CHF患者，发现仅55.21%的患者对常规运动训练完全依从。可能受到不同地区之间文化、经济、教育水平等的影响，CHF患者的运动依从性存在差异，但总体上我国CHF患者运动依从性相对较低。运动依从性是评估锻炼干预效果和最终解决健康差异的关键，对于量化运动是不可或缺的。Harwood等[19]等的研究发现2019年之前心力衰竭运动干预研究中只有23%的干预措施进行了运动依从性的测量和报道。从目前阶段来看，运动依从性在心血管疾病患者病情长期管理中有着巨大的前景和潜力，值得进一步探索。

2 测量工具

2.1 计步器、加速度计

Bernocchi等[20]通过一项多中心的随机对照试验，观察每周两次计步器的数据，了解慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者步行锻炼的依从性。目前国内研究也多用计步器测量患者步行活动。该仪器内置传感器通过上下振动记录步数，放置位置不同对步数记录无影响，但仅可测量患者的步行运动，对速度较慢的步行难以准确计算，也无法识别与测量患者的其他活动锻炼。此外，在Andrade等[21]的研究中，使用加速度计对CHF患者的身体活动与久坐行为进行了客观测量。为了使数据有效，患者必须将该装置戴在主要活动部位上每天至少10 h，持续3 d。与计步器相比，加速度计可以提供活动强度和频率等信息，更能反映人体真实活动情况，但对患者上下坡或楼梯动作的测量准确度较差[22]。研究显示， CHF患者静息代谢率较低，活动能量消耗较大，当与健康人参与相同强度的运动时，CHF患者的加速度数值偏高。因此，未来需研究制定CHF患者的运动强度临界值，便于医护人员准确评估其运动情况。Zores等[23]和Sharma等[24]的研究均表示通过移动健康技术可以促进患者心脏康复的依从性。但目前没有临床指南为基础，也没有数据审核机构，且记录的患者体征数据与卫生信息系统不互通，不利于数据的整合与分析，阻碍了信息的流通。随着数字化技术的发展，移动健康相关技术应与医疗机构合作，重视患者特征指标检测，并添加及上传医疗数据记录。CHF患者就诊时，医生可直接查阅体征变化，为病因诊断提供依据，以利于患者发生紧急情况时增加抢救机会。

2.2 运动百分比、运动量和运动分数

在Babbitt等[25]的研究中，依从性被概念化为3种不同的测量方式，全面衡量运动依从性。第1种测量依从性的方法，即运动百分比，是通过计划运动的周数除以患者实际完成运动计划的周数来计算。测量运动依从性的第2种方法，即运动量，是通过计算患者完成运动的总分钟数来测量，花费更长时间完成运动的患者获得更高的运动量分数。为了说明患者完成运动训练计划所花费的时间，创建了第3种测量依从性的方法，即运动分数，计算方法为总运动分钟数（运动量）除以患者完成计划所用的实际周数。研究中，收缩压与运动量（总分钟数）呈正相关；高密度脂蛋白胆固醇与运动得分呈正相关。研究者通过三种不同测量公式简单量化了运动依从性，计算简单快捷，可用于评估心力衰竭患者运动干预措施的依从性与有效性。建议未来的研究应继续准确量化依从性，如将运动周数这一变量改为运动天数或时数，是否可以使运动依从性测量更准确。

2.3 心力衰竭依从性问卷

2003年美国学者Evangelista等[26]编制了心力衰竭依从性问卷，用于评估心力衰竭患者对治疗计划的依从状况，包括6个方面的依从行为：遵守医疗预约、服用药物、遵守饮食建议、定期锻炼、戒烟和戒酒。问卷采用Likert4级评分法（“0”表示“没有难度”，“3”表示“难度很大”），得分越高，表明患者对治疗或专业建议的依从性越好。问卷Cronbach’sα平均为0.68。该项研究收集了140例患者的数据，发现在饮食与运动中老年患者比中青年患者的依从性更高。在70例老年患者中，51%的患者表示在运动依从性方面有一定困难。该问卷调查了6个方面的依从性，但对运动依从性的测量仅为过去一周按照医生的指示锻炼的次数，且问卷内部可靠性较低，验证样本量较少，需进一步扩大样本量验证问卷的可行性与适用性，国内尚未见使用。

2.4 医疗结果特异性依从量表（MOSSAS）

医疗结果特异性依从量表[27]用于评估高血压、糖尿病及心力衰竭等常见慢性病二级预防行为的依从性，评估的行为内容包括：服用处方药、定期锻炼、减少饮酒、停止或减少吸烟、遵循低盐饮食、遵循低脂肪饮食、监测体重。MOSSAS要求患者回忆入院前4个星期的行为状况，采用Likert6级评分法，从“没有时间（0）”到“所有时间（5）”,Cronbach’sα为0.78。将这7种行为中的每一种进行二分类，将“所有时间”和“大多数时间”归为“坚持”，而其他的选项都为“不坚持”。该研究对2125名患有慢性疾病（高血压、糖尿病、心肌梗塞、心力衰竭）患者进行了为期4年的纵向研究，结果显示依从性与健康结局的关系比通常认为的更复杂。2019年美国Athar等[28]在医疗结果特异性依从性量表基础上形成了MOSSAS-3HF,评估心力衰竭患者的药物、低钠饮食及每日监测体重的依从性。目前该量表在国外的应用相对较多，评估慢性病整体的依从行为，但无法对CHF患者的运动依从性进行针对性评估。

3 影响因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 人口学因素 人口学因素包括年龄、性别、文化程度。Bustamante等[29]调查了421例心血管疾病患者参加心脏康复的情况,结果显示年龄≥50岁的患者心脏康复的依从性较17～50岁的患者高。年轻人忙于工作,参与心脏康复的时间有限,不重视心脏康复,年龄较大的患者有更多的时间关注自己的健康问题，这可能是其依从性高于年轻人的原因。国内一项回顾性研究结果不同于国外，国内研究发现[30]年龄越大，参与心脏康复越不积极，依从性越差。年龄较大患者依从性低的原因可能是身体机能减退且合并其他疾病而导致心脏康复获益不如年轻患者明显。另外，在一项定性研究[31]中，Cewers等研究者通过半结构式访谈，发现女性患者的运动依从性低于男性。另一项心脏康复的meta分析[32]中纳入了26项研究，其中10项研究的研究对象是心力衰竭患者，结果显示目前心脏康复在女性心力衰竭患者中的实施率较低。未来对女性CHF患者在运动康复中的阻碍因素值得进一步探索。此外，Klompstra等[33]的研究招募了154名心力衰竭患者，评估其运动状况，发现教育水平与运动依从性显著相关，低依从性水平组中文化水平低的患者更多。Chien等[34]和Basuray等[35]的研究结果也显示心力衰竭患者较低的教育程度与依从性下降有关。

3.1.2 运动知识缺乏 调查发现，CHF患者表达了运动的想法，但是由于不了解坚持运动的益处，而使其依从性受到限制[36]。对坚持运动的益处了解不足是常见的运动阻碍因素。在心力衰竭患者中，运动知识的增加与身体活动的增加呈正相关[34]。司延萍等[37]调查了CHF患者再的疾病知识与需求，结果表明，CHF患者对发病原因、症状及诱因等疾病知识掌握较好，而对运动康复知识的掌握欠佳，且患者对于运动相关知识需求较大。Adsett等[38]首先通过问卷调查发现心力衰竭患者对陆地运动的坚持性很差。只有30%的患者在出院后达到了推荐的身体活动目标。之后进行了半结构式访谈，发现了解运动的益处会提高患者的参与度与依从性。Albert等[36]的定性研究也强调了患者对运动知识的重要性和对临床益处的期望。Coats等[39]的研究认为提高临床医生与患者之间的沟通，鼓励患者坚持运动，可以提高患者健康素养。医护人员应帮助患者树立科学运动的理念，让其充分了解坚持运动的安全性及可行性。社区也可以通过举办健康讲座等多种形式，扩大患者获取运动相关知识的途径。

3.2 疾病相关因素

慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，通常患者病情反复，承受心理及生理上的痛苦，严重影响其对运动的依从性。国外一项研究显示[40]，参与心脏康复的患者抑郁症状和病死率与非参与者相比，心脏康复后抑郁症患者减少了63%。另外，Albert等[36]的定性研究发现当CHF患者讨论运动时，有明显的二分法，即害怕运动会导致心力衰竭恶化或其他负面后果，或害怕不运动会导致疾病恶化，而被迫运动。Okwose等[41]的研究发现，恐惧心理是参与运动的一个重大障碍。多病共存也是影响CHF患者运动依从性的因素之一。Tierney等[42]的研究发现对于一些CHF患者来说，关节炎等疾病比心力衰竭更阻碍运动，患者认为运动对心力衰竭和整体健康没有太大效果。Pardaens等[43]的研究也显示若患者存在共病，则不依从的概率更大。此外，疾病的严重程度也与患者的依从性相关。研究发现，心肌梗死恢复期患者心功能越好，运动训练的依从性也越高，所能耐受的运动强度也就越高，表明心功能也是影响运动依从性的主要因素之一[44]。医护人员在改善患者心功能的同时，应关注患者的心理因素，并通过随访、同伴教育等方式鼓励患者坚持运动。

3.3 社会支持因素

社会支持作为可重复利用的外部资源一直受到医护人员的关注。通常社会支持越高，患者的运动依从性越高。姜红梅等[45]以112例CHF患者作为研究对象，发现高依从性组的社会支持的利用度总分均高于低依从组。这提示所获得的家人朋友等社会支持越多，越能积极参与运动锻炼。其中，家人和朋友对运动的支持尤为重要。Okwose等[41]的研究从参与和依从的角度概述了运动的有效性，发现家庭成员既是运动依从性的促进因素，也是阻碍因素。阻碍因素是因为家庭成员对患者的运动能力质疑及对运动风险的担忧。一旦家庭成员确信增加运动锻炼有益，他们就是一个强有力的促进因素。陈娜等[46]的研究也表示同伴支持能有效改善患者心理压力，增强运动耐力，提高运动依从性。因此，家属同伴的积极支持对患者参与运动至关重要。建议在患者住院期间邀请家属共同参与诊疗护理。患者出院后，社区可以从经济、信息及心理等方面给予支持，提高患者参与度与依从性。

4 干预措施

4.1 心理干预

积极心理学是从积极角度研究人类心理的新兴科学。积极心理干预可以激发患者现实和潜在能力，形成积极的态度和习惯。研究显示，通过积极心理干预可以培养患者积极心理状态，而积极心理与坚持健康行为和健康结果独立相关[47]。Celano等[48]的团队构建了一种积极心理学与心力衰竭健康教育和动机性访谈相结合的干预措施，以促进CHF患者坚持健康行为。该研究结果显示，这种干预措施与患者的幸福感和健康行为依从性方面正相关[49]。动机访谈是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重患者，以患者为中心的心理干预措施，已被证明可以提高对患者的健康行为的遵守[39]。邵丽香等[50]的研究对CHF患者实施了动机性访谈，结果显示实施动机性访谈更加有利于让CHF患者从运动康复中获利，使患者的预后得到明显改善。越来越多的证据[51]表明动机访谈支持增加身体活动持续时间和/或强度，减少活动限制，提高运动自我效能（采用和保持运动行为的重要预测因素）以改善健康结局。因此，建议对CHF患者采用积极心理学与动机性访谈相结合的方法改善患者心理问题，提高患者运动意愿及依从性。

4.2 制订个性化运动方案

制订运动方案是提高CHF患者运动依从性的措施之一。国内陈凤芹等[52]的研究发现根据疾病的不同轨迹设计出不同的运动方案，3个月后心力衰竭患者的6 min步行距离、握力、左心室射血分数（IVEF）、N末端B型利钠肽原（BNP）均高于没有运动方案的对照组。Witvrouwen等[53]的研究表示，若为CHF患者制订具体可行的运动方案，那么依从性也将随之提高。在运动方案中，提供多样化的、容易接受的运动形式，也有助于提高CHF患者运动依从性[54]。国外CHF患者常选择慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动进行心脏康复[55]。国内许可彩[56]的研究发现步行是一种简单安全、低成本的运动形式，可以增加患者运动信心，保证患者运动训练的依从性。在国内，太极、八段锦及瑜伽等都为CHF患者可选择的运动形式[57-58]。金胜楠等[59]的研究发现太极在心脏康复领域是可行且安全有效的，其运动强度不仅可使CHF患者接受，更能调节患者心血濡养、疏通经络气血、增强心肺功能。八段锦是气功的一种，简单易学，患者自然放松，动作柔缓，是日常锻炼的极佳选择，属于低-中等强度有氧运动。焦银丽等[60]发现，6个月八段锦锻炼后的患者6 min步行试验长于对照组，明尼苏达心力衰竭生活质量问卷评分低于对照组。此外研究结果表明八段锦锻炼有助于持续改善患者心功能。孙娟等[61]研究表示瑜伽运动具有依从性好、运动量适中的特点，并能最大程度调动患者运动的潜力，解决了国内CHF患者对运动康复治疗参与极低、依从性差的主要原因。因此根据患者病情及爱好等情况选择CHF患者接受度高的运动形式，会减少因运动引起的不良情绪或负担，从而提高患者的运动依从性。未来建议医护人员在全面准确的风险评估和综合评估的情况下，制订个性化的运动方案，为不同特征的患者提供多样化的运动方式。

4.3 随访管理

近年来，CHF在治疗上取得了较大进展，但患者的预后和生活质量没有显著变化。主要原因可能与CHF患者缺少持续性管理、监管不足及缺少完善的心力衰竭康复体系相关[62]。而有效的随访管理可以让医务人员对CHF患者病情发展进行动态观察，从而提高治疗依从性[63]。《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》[64]也突出强调了随访的重要性。目前针对CHF患者运动情况的随访方式有电话随访、互联网随访、门诊随访等。电话随访是利用电话，对患者的运动情况、病情变化等实施指导与监控，其具有低成本、使用简单、操作方便的优点。Nielsen等[65]的研究发现电话支持是需求最多、最有帮助的措施之一，结果表明护士在电话随访CHF患者的过程中会促进其运动康复。但电话随访需注意随访时机，控制通话时间，与患者保持良好的关系，避免失访。临床常用的互联网随访模式之一是微信应用程序。微信具有互动性、实时性、可视性等特点，在延续性护理中的应用逐渐得到医务工作者和患者的认可[66]。通过微信进行延续性护理能有效地促进CHF患者心功能康复，降低复发率及再住院率，改善生活质量。此外，远程网络平台延续护理对患者的疾病知识水平、症状处理能力和运动耐力的提升也具有重要意义[67]。未来研究应利用互联网平台，规范随访流程，探索开发适合我国CHF患者线上线下的随访实施方案。构建CHF患者的多元化随访模式是未来研究探讨的重点之一。

综上所述，运动作为一种治疗慢性心力衰竭的非药物性干预措施，对提高患者的心功能，改善生活质量等有促进作用。但受到各种因素的影响，CHF患者的运动依从性较低，使得CHF患者的运动效果不明显。因此，国内外学者对CHF患者运动依从性展开了研究，但仍有一些问题值得深入探究：①针对我国的国情进一步探索更多的影响因素，研发CHF患者更准确的高质量运动依从性评估工具；②结合医疗环境及条件，制订个性化、可接受的运动方案；③建立专业化多学科CHF随访团队，定期评估并给予指导，保障患者运动安全性。