不同时期连续性血液净化治疗对脓毒症合并急性肾损伤患者肾功能、炎症因子及临床结局的影响

马国英 鹿岑丹 王艳 蒋冬莎 伍铭艳

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍综合征，是重症患者的重要死亡原因之一。报道显示，2017 年，全球约有4 890 万例脓毒症患者，其中，与脓毒症相关的死亡病例约1 100 万，占全球所有死亡人数的19.7%[1]。也有研究指出，当脓毒症患者需要进入重症监护室（ICU）时，1/3 的患者存活时间不超过30 d，近1/2 幸存者一年内需再入院治疗，约1/6 幸存者最终死亡[2]。脓毒症可导致多器官功能障碍，高达60%的脓毒症患者合并急性肾损伤（AKI），脓毒症合并AKI 晚期的病死率可达40%～50%[3]。当前，连续性血液净化（CBP）是脓毒症合并AKI 的重要治疗方式，其可去除机体内毒素和炎性介质，维持内稳态，改善氧合功能，从而提高患者存活率[4]。而关于CBP 的启动时间尚无标准，不同时期干预对临床疗效的影响结论不一。2012 版《KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》在关于AKI 的治疗中指出，AKI 2 期可以考虑肾脏替代治疗[5]。立足于此，本研究以脓毒症合并AKI 的患者为研究对象，回顾性分析进入AKI 2 期的患者在不同时间段开始CBP 治疗的各项参数，以期进一步丰富CBP 在脓毒症合并AKI 治疗领域的实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2021 年12 月黔东南州人民医院急诊ICU 和肾内科收治的72 例脓毒症合并AKI 患者。（1）纳入标准：①确诊为脓毒症合并AKI，参考文献[6]《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》中关于脓毒症和2012 版《KDIGO 临床实践指南》中关于AKI 的诊断标准；②在AKI 2 期时行CBP 治疗；③临床资料完整。（2）排除标准：①合并有恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病或其他严重的基础疾病；②孕妇和哺乳期妇女；③认知功能不全和精神疾病。按照行CBP 的时间分为早期组（n=32）和非早期组（n=40）。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 常规予以个体化液体复苏、抗感染、血管活性药物、正性肌力药物、机械通气等支持治疗，同时予以CBP 治疗。CBP：经股静脉或颈内静脉插管留置双腔血滤导管，采用珠海健帆生物有限公司生产的血液净化机DX-10 型，选择连续性静脉-静脉血液滤过模式，根据不同患者的病情调整置换液配方，调节血流量150～250 mL/min，置换液流速2 000 mL/h，根据病情及容量负荷调整超滤量和滤过时间。对于无枸橼酸钠禁忌证的患者采取枸橼酸抗凝方式，对有枸橼酸钠禁忌证的患者采取肝素抗凝或无肝素抗凝方式。患者的首次治疗时间在24～48 h，根据患者病情继续每日或者隔日治疗。早期组：进入AKI 2 期后24 h 内接受CBP 治疗，非早期组：进入AKI 2 期后24～48 h 内接受CBP 治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）收集两组治疗前及治疗7 d 后的肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、估算肾小球滤过率（eGFR）。（2）收集两组治疗前及治疗7 d 后的炎症因子指标，包括C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（3）收集两组治疗前及治疗7 d 后的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）的分值。该量表包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分三个评价项目，最高71 分，分值越高则病情越重。（4）收集两组入住ICU 时间和3 个月内死亡情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料的正态性采用K-S 检验，呈正态分布且方差齐时用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料用率（%）表示，组间对比行X2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后肾功能比较 两组治疗前Scr、BUN、GFR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗7 d 后Scr、BUN 均比治疗前低，eGFR均比治疗前高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗7 d 后，早期组Scr、BUN 均低于非早期组，eGFR 高于非早期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能比较（）

表2 两组治疗前后肾功能比较（）

*与治疗前相比，P＜0.05。

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较 两组治疗前CRP、PCT、IL-6、TNF-α 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗7 d 后CRP、PCT、IL-6、TNF-α 均比治疗前低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗7 d 后，早期组CRP、PCT、IL-6、TNF-α 均低于非早期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（）

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（）

表3（续）

2.4 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分与入住ICU 时间比较 两组治疗前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意 义（P＞0.05）；两组治疗7 d 后APACHE Ⅱ评分均比治疗前低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗7 d 后，早期组APACHE Ⅱ评分低于非早期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。早期组入住ICU 时间短于非早期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分与ICU入住时间比较（）

表4 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分与ICU入住时间比较（）

*与治疗前相比，P＜0.05。

2.5 两组死亡情况比较 发病后3 个月内，早期组死亡率为34.38%（11/32），非早期组死亡率为37.50%（15/40），差异无统计学意义（X2=0.075，P=0.784）。

3 讨论

脓毒症合并AKI 的发病机制尚不十分明确，过去认为其由肾脏低灌注导致，近来研究提示肾脏血流量并未减少，其发病可能与肾脏微循环障碍、免疫炎症性损伤、凝血级联反应激活、肾小管上皮细胞的适应性反应等相关[7-8]。病原体入侵损伤组织后，释放危险信号，机体启动天然免疫反应，大量释放TNF-α、白介素等炎症因子，致使免疫系统持续激活，导致毛细血管通透性增加，引起组织水肿和损伤[9-10]。CBP 是当前治疗脓毒症合并AKI 的重要辅助治疗方式，其通过清除血液中的代谢产物、毒素、炎性介质等发挥疗效，其对脓毒症合并AKI患者的治疗效果是肯定的[11-12]。然而，关于CBP 实施的最佳时间，国内外尚无统一标准，也无临床指南可供参考，仍需进一步探讨。吴相伟等[13]的回顾性分析中，将脓毒症合并AKI 1、2 期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者纳入早期治疗组，将AKI 3 期启动CRRT 的患者纳入晚期治疗组，结果显示，早期启动CRRT 会减少CRRT 持续时间，但对患者ICU 住院时间、总住院时间、肾功能恢复及病死率等预后指标无影响。另有研究发现，脓毒症休克患者在AKI 发病后16.5 h 内密切观察和开始CRRT 可能有助于提高生存率[14]。

本研究将脓毒症合并AKI的患者作为研究对象，将进入AKI 2 期后24 h 作为早期和非早期的分界点，进行回顾分析。两组治疗前的肾功能指标和炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗7 d 后，早期组Scr、BUN、eGFR 指标均较非早期组显著改善，CRP、PCT、IL-6、TNF-α 等炎症因子指标均较非早期组显著降低（P＜0.05），这些均说明早期行CBP 治疗能显著改善患者病理指标，更能促进患者生理功能的恢复。可能原因在于，脓毒症并发AKI 的机制中，免疫炎症性损伤是重要环节，早期抑制免疫炎症反应可以减慢甚至抑制病情的进展，早期CBP 治疗的应用可以实现这一目的[15-16]。APACHE Ⅱ评分是目前临床上ICU 应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统[17]，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。本研究显示，早期开展CBP 治疗能更快地降低APACHE Ⅱ评分，入住ICU 时间也能相应缩短。然而，两组患者发病后3 个月内的死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），由此得出，脓毒症合并AKI 2 期的患者在48 h 内无论早晚行CBP 治疗对患者的最终生存率影响不大。由于临床上脓毒症常发展至脓毒症休克，液体复苏的实施可能会导致CBP 延迟[18-20]。结合本研究结论可知，对于脓毒症休克血流动力学不稳定的患者，适当地延迟行CBP 并不影响患者最终预后。本研究也存在一些局限性，由于是回顾性研究，能收集的数据资料有限，对不同时期的数据对比还不够完善，对比分析的指标不够全面，对患者预后的评判也只是以死亡率代表，而未关注患者后续的并发症及生存质量问题。

综上所述，早期CBP 治疗能改善脓毒症合并AKI 患者的肾功能，减轻炎症反应，值得临床进一步研究应用。